朱潔云 黃 敏 陳翠茹

(廣東省興寧市婦幼保健院婦科，興寧 514500)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)30例臨床分析

朱潔云**黃 敏 陳翠茹①

(廣東省興寧市婦幼保健院婦科，興寧 514500)

目的 探討經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)病灶切除術(shù)的臨床效果及安全性。 方法2013年1月～2016年1月，對(duì)30例CSP行經(jīng)陰道病灶切除術(shù)，隨訪觀察臨床效果及安全性。 結(jié)果 1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，其余手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間30～120 min，(53.4±26.0)min，術(shù)中出血量<50 ml，住院3～7 d，(4.3±1.3)d，血β-hCG降至正常時(shí)間14～36 d，(24.1±13.2)d，無持續(xù)妊娠，未出現(xiàn)切口愈合不良、感染、膀胱損傷等手術(shù)并發(fā)癥。 結(jié)論 經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)的臨床效果好，并發(fā)癥少，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

經(jīng)陰道手術(shù)； 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠； 切除術(shù)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)是指受精卵或胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，屬于一種發(fā)生在子宮內(nèi)的特殊類型異位妊娠，為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。過去CSP較為罕見，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，CSP的發(fā)生率也呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)。由于CSP的早期診斷較為困難，初診誤診率極高，一旦漏診或者處理不及時(shí)或不恰當(dāng)，可造成子宮大出血或破裂而危及生命。明確CSP診斷并采取及時(shí)有效的治療措施具有重要的臨床意義。2013年1月～2016年1月，我們對(duì)30例CSP行經(jīng)陰道病灶切除術(shù)，獲得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，年齡22～37歲，(30.6±1.8)歲。孕次2～7次，產(chǎn)次1～2次。均有剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段橫切口。1次22例，2次6例，3次2例。本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間8個(gè)月～7年，中位數(shù)2年6個(gè)月。均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間43～118 d，中位數(shù)68 d。21例有不規(guī)則陰道流血，21例有下腹疼痛。5例因外院誤診為宮內(nèi)早孕行藥流或人流后反復(fù)陰道流血轉(zhuǎn)入。術(shù)前均經(jīng)陰道彩超檢查，提示子宮下段瘢痕處妊娠囊樣回聲包塊，最大直徑1.5～5.7 cm，(2.9±0.21)cm；其中13例探及心管搏動(dòng)，另17例為子宮下段瘢痕處混合回聲包塊，均向腹腔方向生長，妊娠囊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號(hào)；包塊下緣與宮頸外口距離1.9～3.6 cm，(2.8±0.4)cm；妊娠囊及包塊附著處子宮下段前壁肌層最薄處厚度0.5～3.3 mm，(1.7±0.6) mm。術(shù)前血β-hCG均升高，1476～156 327 IU/L，中位數(shù)13 280 IU/L。完善血、尿常規(guī)，血型，凝血四項(xiàng)，血糖，肝、腎功能，心電圖等檢查，無手術(shù)禁忌證。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：外生型CSP，無手術(shù)禁忌證，排除陰道畸形、下生殖道感染。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前陰道準(zhǔn)備3天，碘伏消毒陰道2次/天。

1.2.2 手術(shù)方法 全身麻醉或腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，膀胱截石位，常規(guī)消毒，鋪無菌單。膀胱排空后用陰道拉鉤充分暴露陰道及宮頸，用宮頸鉗夾持宮頸前唇下拉以充分暴露陰道前穹隆，將垂體后葉素6 U用100 ml生理鹽水稀釋，充分注入膀胱宮頸附著處下方形成水墊。在宮頸外口上方約2 cm處做橫切口，于膀胱宮頸間隙進(jìn)行鈍性分離至膀胱腹膜反折處，打開腹膜(若瘢痕切口位置較低則無需打開腹膜)，可見子宮峽部漿膜層表面呈紫藍(lán)色的局部隆起，探針可探及薄弱處，一般為瘢痕妊娠病灶。切開瘢痕組織，妊娠組織及血塊即可突出，少數(shù)可見絨毛組織。橫向梭形切除包塊組織，鉗夾切口邊緣，將小刮匙自切口處探入宮腔進(jìn)行刮宮。修剪子宮前壁下段病灶處瘢痕組織，生理鹽水沖洗病灶局部。1-0薇喬線連續(xù)縫合子宮峽部切口，2-0薇喬線連續(xù)扣鎖縫合陰道壁。陰道填塞碘仿紗2條，留置尿管導(dǎo)尿。

1.2.3 術(shù)后處理與隨訪 吸刮出的宮內(nèi)容物均送病理檢查。術(shù)后靜滴抗生素(頭孢唑啉2.0 g+替硝唑100 ml，每日2次)預(yù)防感染2～3 d，術(shù)后24 h取出陰道填塞的碘仿紗條，術(shù)后48 h拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后第1、3、5天監(jiān)測(cè)血β-hCG，下降幅度超過上一次監(jiān)測(cè)值的15%則認(rèn)為下降滿意[1]，可出院，每周復(fù)查1次，直至正常(<5.0 IU/L)。1個(gè)月后復(fù)查超聲，了解子宮峽部愈合情況。嚴(yán)格避孕1年。

2 結(jié)果

除1例術(shù)前孕囊直徑5.7 cm，陰式手術(shù)難以一次性將病灶切除，術(shù)中出血較多而中轉(zhuǎn)開腹行病灶切除術(shù)外，余29例均手術(shù)順利，術(shù)中均見子宮前壁下段瘢痕處有紫藍(lán)色突起，成功清除妊娠組織物，術(shù)后組織物送病理檢查均可見絨毛及蛻膜組織。29例手術(shù)時(shí)間30～120 min，(53.4±26.0)min，術(shù)中出血量<50 ml，住院時(shí)間3～7 d，(4.3±1.3)d。術(shù)后血β-hCG降至正常時(shí)間14～36 d，(24.1±13.2)d，無持續(xù)性妊娠。無膀胱損傷、感染、持續(xù)陰道出血等。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲示子宮峽部愈合好。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，無月經(jīng)異常。

3 討論

剖宮產(chǎn)破壞子宮壁并造成子宮肌層連續(xù)性中斷，形成通向?qū)m腔的竇道，再次妊娠時(shí)孕囊種植于該竇道中致CSP[2]。采用超聲對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后切口部位進(jìn)行檢查，約一半以上CSP存在楔狀愈合缺陷，進(jìn)一步提示CSP發(fā)生與切口愈合不良關(guān)系密切[3]。目前，對(duì)CSP尚無統(tǒng)一的治療方案，在保障患者生命安全的前提下盡量保留生育功能是CSP的主要治療原則，治療方法主要包括藥物、手術(shù)和綜合治療，其中經(jīng)陰道病灶切除術(shù)受到普遍關(guān)注[4]。我們采用經(jīng)陰道病灶切除術(shù)治療30例外凸型CSP，除1例中轉(zhuǎn)開腹外，余29例均順利完成手術(shù)。經(jīng)陰道前穹隆進(jìn)行病灶切除，更接近手術(shù)部位，打開膀胱反折腹膜后輕輕上推即可暴露CSP病灶，且不涉及上次手術(shù)切口；在直視下手術(shù)，具有止血迅速、徹底，病灶切除徹底、完整，縫合整齊、嚴(yán)密以及術(shù)中出血少的優(yōu)勢(shì)[5]；利用陰道天然孔道，無皮膚切口，創(chuàng)傷較小，對(duì)盆腹腔的干擾和損傷較小，患者恢復(fù)快，術(shù)后住院時(shí)間短；療效確切，隨訪無持續(xù)性妊娠發(fā)生；術(shù)后未發(fā)現(xiàn)切口愈合不良、感染、膀胱損傷、膀胱陰道瘺等手術(shù)并發(fā)癥，提示該術(shù)式安全。本組1例術(shù)前孕囊直徑5.7 cm，陰式手術(shù)難以一次性將病灶切除，術(shù)中出血較多而中轉(zhuǎn)開腹行病灶切除術(shù)，提示病灶過大不利于一次性切除，應(yīng)慎重選擇陰式手術(shù)。

通過對(duì)本組30例的分析，我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①經(jīng)陰道彩色超聲多普勒血流顯像是診斷CSP的可靠方法；②經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)是治療CSP的較為理想的方法，對(duì)手術(shù)設(shè)備及器械要求相對(duì)較低，操作相對(duì)簡單，手術(shù)費(fèi)用低，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用；③術(shù)中陰道及尿道膀胱間隙形成水墊應(yīng)充分，避免損傷尿道、膀胱；④選擇外生型CSP更利于操作和切除病灶；④妊娠囊直徑過大不利于手術(shù)操作成功，肖水秀等[6]提出妊娠囊直徑<4 cm的CSP更適宜行經(jīng)陰道CSP病灶清除術(shù)。

1 單莉莉，樂愛文，肖天慧．經(jīng)陰道子宮下段切開取胚與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的比較性研究．中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(7)：611-613．

2 Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis and management.Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

3 黃麗萍，梁叆琳，劉 輝.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的診治進(jìn)展．中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2010，6(2)：139-141.

4 陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.284-279．

5 范曉東，朱穎軍．經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠病灶切除病例研究．國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2014，41(4):438-440．

6 肖水秀,單莉莉,樂愛文,等.經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠失敗的經(jīng)驗(yàn)分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16(5)：432-435．

(修回日期：2016-12-02)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Transvaginal Surgery for Cesarean Scar Pregnancy: Clinical Analysis of 30 Cases

Zhu Jieyun*, Huang Min*, Chen Cuiru.*

Department of Genecology, Xingning Maternity and Infant Hospital, Xingning 514500, China

Zhu Jieyun, E-mail: zhjiyu263@163.com

Objective To evaluate the clinical effect and safety of transvaginal lesion resection for cesarean scar pregnancy (CSP). Methods A total of 30 patients with CSP in our hospital

the transvaginal CSP lesion resection from January 2013 to January 2016 and were followed-up to observe the clinical efficacy and safety. Results The operations were successfully completed except one case of conversion to open surgery. The operation time was 30-120 min (53.4±26.0 min), the intraoperative hemorrhage was less than 50 ml, the hospital time was 3-7 d (4.3±1.3 d), and the postoperative time of serum β-hCG decreased to normal value was 14-36 d (24.1±13.2 d). No continuous pregnancy or complications such as incision non-healing, infection, or bladder injury after operation. Conclusion The clinical effect of vaginal CSP lesion resection is good and has fewer complications, being worthy of application.

Transvaginal surgery; Cesarean scar pregnancy; Resection

廣東省梅州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：梅市科[2015]30號(hào)-2015B108)

B

1009-6604(2017)07-0668-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.025

2016-09-26)

**通訊作者，E-mail：zhjiyu263@163.com

①超聲科