劉國玲 金俊杰 周笑允 趙 勇，3△

（1.北京市通州區(qū)新華醫(yī)院，北京101100；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京100700；3.北京中醫(yī)藥大學心血管病研究所，北京100700）

·臨證體會·

溫陽發(fā)汗法治療高血壓?。柼撟C）*

劉國玲1金俊杰2周笑允2趙 勇2，3△

（1.北京市通州區(qū)新華醫(yī)院，北京101100；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京100700；3.北京中醫(yī)藥大學心血管病研究所，北京100700）

高血壓是臨床常見的心血管疾病，目前多數(shù)醫(yī)家廣泛認同的中醫(yī)證型有肝陽上亢、肝腎陰虛、腎精虧虛、痰濕中阻等，然而臨床上陽虛證亦不少見，采用溫陽發(fā)汗發(fā)治療可有效治療高血壓?。柼撟C）。

高血壓病 溫陽發(fā)汗

高血壓病是導致冠心病、腦血管病等疾病的重要危險因素之一。中醫(yī)學中無高血壓病的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“眩暈”“頭痛”等范疇，大多是由于情志不暢、飲食不節(jié)和內傷虛損等因素引起，目前多數(shù)醫(yī)家廣泛認同的證型有肝陽上亢、肝腎陰虛、腎精虧虛、痰濕中阻等[1-4]，然而臨床上陽虛證患者亦不在少數(shù)，對于這類患者，運用溫陽發(fā)汗法治療具有較好效果?，F(xiàn)就其病因病機與治療闡述如下。

1 對高血壓?。柼撟C）病因病機的認識

《素問·舉痛論》有言“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛”。陰寒凝閉，脈絡縮踡絀急，這與外周小動脈痙攣導致外周血管阻力增加，血壓升高的機制有相通之處。清代鄭欽安強調陽虛則百病叢生，《醫(yī)理真?zhèn)鳌分性啤瓣栒?，陰之根也。陽氣充足，則陰氣全消，百病不作。陽氣散漫，則陰邪立起”?，F(xiàn)代醫(yī)家認為，陰陽失調，陽虛而陰盛，虛陽浮越為高血壓的主要發(fā)病機制[5-12]?，F(xiàn)代人因飲食不節(jié)如飲食生冷、嗜酒肥甘，或長期口服折損陽氣藥物，或夏天久留于空調間，或工作生活壓力大，晚睡晚起，或穿衣薄少等均可致機體陽氣耗傷。

脾主升清，居中焦，與胃同為氣機升降的中樞，脾陽不足，水濕運化失常，久則成痰成飲，阻滯中焦氣機，清陽不升，濁陰不降，則可見頭暈、頭痛，究其根本病因就是由脾陽虛引起的。肝主氣機的升發(fā)與疏瀉，肝陽不足，則升清無力，頭竅失養(yǎng)而發(fā)為眩暈，如《靈樞·口問》中云“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！??！端貑枴ち?jié)藏象論》云“心者……為陽中之太陽”。如心陽不足，則心陽溫煦推動作用減退，血脈運行緩慢，血脈不利，久則成瘀，阻塞清竅，清陽不升，清竅失養(yǎng)，則發(fā)為眩暈?！毒霸廊珪吩啤邦^目眩雖屬上虛，然不能無涉于下，蓋上虛者陽中之陽虛也，下虛者陰中之陽虛也”。腦為髓海，而腎主一身之陰陽，主生髓，腎不足則生髓少，腦竅空虛，則見頭暈、頭痛。故脾、肝、心、腎陽虛均可導致高血壓病。

2 對于高血壓?。柼撟C）的治療

對于高血壓?。柼撟C），可采用溫陽發(fā)汗法治療。溫陽分別為溫脾、肝、心、腎之陽氣，溫脾陽可助脾運化水濕，溫化痰濁；溫肝陽可助肝木升舉有力，頭稱為“清空之府”，清陽上升，腦竅能得清氣之濡養(yǎng)；溫心陽可暖血脈，促進血行，舒緩脈絡之攣縮；溫腎陽可助腎陰，濡養(yǎng)肝木，柔肝疏肝，肝主疏泄，使全身氣血運行通暢。一般認為汗法用于表實證，為何高血壓?。柼撟C）用汗法治療？李士懋教授將汗法分為狹義發(fā)汗法與廣義發(fā)汗法，狹義發(fā)汗法是指經(jīng)服發(fā)汗劑或針熨灸熏等法治之后，必令其正汗出的一種方法；而廣義的發(fā)汗法指的是用汗吐下溫清補和消八法，令陰陽調和，可使正汗出者[13]。李士懋教授認為表證非皆當汗，里證亦非皆禁汗，寒痹于里，亦可汗之以祛邪，寒凝是造成高血壓的重要因素之一，主張應用汗法治療高血壓[13]，溫陽散寒發(fā)汗，使寒邪隨汗而解，去除導致脈絡縮踡絀急的因素，相當于解除外周小動脈痙攣，降低外周血管阻力，從而降低血壓。

運用溫陽發(fā)汗法治療高血壓?。柼撟C），正確的辨證是關鍵，如何判定寒邪襲人？李士懋教授總結要點有三：一是脈沉弦拘緊，二是疼痛，三是惡寒[13]。其中脈象在辨證中所占權重最重。常用治療方劑有五積散、四逆湯和麻黃附子細辛湯。五積散出自《太平惠民和劑局方》，由蒼術、厚樸、陳皮、半夏、茯苓、甘草、麻黃、桂枝、白芍、當歸、川芎、干姜、枳殼、桔梗、白芷共15味藥物組成，具有溫散表里，行氣活血，祛濕化痰之功，臨床可加減運用于多種疾病。在治療時，方中麻黃解表散寒，且其辛散之性可促進血行，激發(fā)陽氣；桂枝和營衛(wèi)，溫血絡，并助麻黃解表散寒；干姜溫胃散寒于中；蒼術、厚樸祛濕；陳皮、半夏化痰；枳殼、桔梗行氣；川芎、當歸活血行血，與白芷入血分而祛寒濕；茯苓寧心益脾。諸藥合用，共奏散寒、溫中、行氣、活血、化濕之功效，清代汪昂謂之“陰陽表里通用之劑也……一方統(tǒng)治多病，惟活法者變而通之”。四逆湯由附子、干姜、甘草組成，《寒溫條辨》云“此方通治三陰脈沉，惡寒，手足厥逆之證”。方中附子辛甘大熱，歸心、脾、腎經(jīng)，能迅達內外以溫陽逐寒；干姜辛熱，能溫中散寒，助陽通脈；炙甘草甘平，能補脾益氣，能治虛寒之本。三藥合用，主治心腎陽衰寒厥證。現(xiàn)代研究顯示，四逆湯能明顯降低血管緊張素Ⅱ表達水平，顯著升高降鈣素基因相關肽的表達水平[14]，從而發(fā)揮血壓調節(jié)的作用。麻黃附子細辛湯出自《傷寒論》，由麻黃、附子、細辛組成，原方專為陽虛外感而設，用于治療腎陽虛型外感。方中附子辛熱，為溫補腎陽首選之品，腎陽為一身陽氣之根本，腎陽得溫，則諸臟之陽氣皆受裨益；麻黃以其辛溫之性入太陽而散表寒，細辛散寒止痛，溫化寒飲，兩藥合用能啟少陰之精而外交于太陽[15]，使汗出邪散。三藥合用，則有溫經(jīng)散寒助陽之效。

3 驗案舉例

3.1 驗案1患某，女性，52歲，高血壓病十余年。平素服絡活喜維持治療，血壓控制在140/80 mmHg左右。因天氣驟冷，血壓波動，于2014年11月3日就診。癥見頭暈，頭痛，項強，身痛，畏寒肢冷，偶感胸悶，口中和，不欲飲，納差，腹脹，大便2日1行，不成形，夜尿每晚3次，夜寐安，舌暗胖，苔薄白，脈沉弦。查體：BP 165/95 mmHg，肺部未聞及干濕啰音，心界不大，心率80次/min，律齊，雙下肢不腫。中醫(yī)診斷：眩暈，陽虛寒凝。西醫(yī)診斷：高血壓病。繼續(xù)服用降壓藥；中醫(yī)治療以溫陽散寒通絡為主，方以五積散合四逆湯加減：蜜麻黃10 g，桂枝10 g，蒼術10 g，陳皮10 g，當歸15 g，川芎10 g，白芍10 g，清半夏15 g，茯苓15 g，白芷10 g，枳殼10 g，黑附子15 g，干姜20 g，黨參10 g，吳茱萸6 g。14劑，水煎取汁300mL服，每日1劑，分早晚服。2014年11月17日復診，訴服藥后3 d頭暈、頭痛、項強諸癥明顯減輕，血壓逐漸降至140/80 mmHg左右，仍納差，腹脹，大便不成形，夜尿每晚2次，舌胖，苔白，脈沉弱。予附子理中丸加味調理：黑附子20 g，黨參15 g，干姜20 g，炒白術15 g，甘草6 g，吳茱萸10 g，砂仁6 g，清半夏10 g，茯苓15 g，桂枝10 g。并囑患者忌寒涼，適勞逸，暢情志。

按：該患者久病，陽氣本虛，復感于寒，陰寒內盛，寒凝血瘀，脈絡不通，不通則痛，故見諸痛；清氣不升，頭竅失養(yǎng)，故見頭暈；結合舌脈，辨證為陽虛寒凝證。該患者并非新感，從癥狀上看亦屬里虛寒證，然需注意，該患者受涼后發(fā)病，雖無惡寒、發(fā)熱、脈浮等表證，但有頭痛、身痛、項強等寒客肌表等象，故治療時除選用溫中散寒之品外，另予發(fā)汗解肌之治，溫中散寒與解肌散寒之法合用，使里寒清，表寒去，脈得溫煦而疏通，小動脈痙攣消減則血壓自降。

按：治病必求于本，該患者發(fā)病總因機體陽氣不足，不能抗御外邪，故待表寒解，復予溫中之品培補虛陽。

3.2 驗案2患某，女性，45歲，發(fā)現(xiàn)高血壓1年余，血壓最高時207/128 mmHg，未服藥治療，平素血壓水平均在160/100mmHg以上。2017年1月25日初診，癥見頭痛，下午頭重如裹，偶伴心悸，耳鳴，無項強，無目脹，無口干、口苦，納可，喜熱飲食，晚餐后痞滿，偶感腹脹腸鳴，大便調，小便利，眠差，多夢，舌暗，苔白，脈沉細弦緩。查體：BP 180/100mmHg，心率86次/min，律齊，雙下肢不腫。中醫(yī)診斷：頭痛寒凝濕阻證，西醫(yī)診斷：高血壓病。處理：西藥予代文膠囊80 mg，每日1次，吲達帕胺片2.5mg，每日1次，口服。中醫(yī)治療以溫陽散寒、化濕通絡為主，方以五積散合麻黃附子細辛湯加減：蜜麻黃10 g，桂枝10 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，炒蒼術10 g，白芷10 g，川芎15 g，當歸10 g，生姜10 g，黑附子20 g，細辛6 g，生牡蠣30 g，姜厚樸20 g，柴胡10 g，郁金10 g，升麻10 g，合歡皮20 g。14劑，水煎服，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚服。2017年2月8日二診，訴服藥后血壓維持在140-150/60～70mmHg，頭痛消失，耳鳴減輕，夜間心悸，無頭暈，納可，眠差，多夢，大便調，小便利，舌淡暗，苔白，脈沉弱。前方去白芷、生姜、生牡蠣、姜厚樸、合歡皮，加浙貝母10 g，干姜10 g，海藻10 g，珍珠母30 g，首烏藤30 g。14劑，煎服方法同上。分早晚服。2017年2月22日三診，訴近期血壓控制在140/70mmHg左右，陣發(fā)心悸，余無明顯不適，舌淡紅，苔白，脈沉細。治以平補陰陽，安神定悸，方以桂枝加龍骨牡蠣湯加減，處方如下：當歸15 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草5 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，柏子仁30 g，炒棗仁15 g，生黃芪15 g，酒黃精10 g，琥珀3 g，五味子5 g，制遠志6 g，珍珠母30 g。并囑患者忌寒涼，適勞逸，暢情志。

按：如何斷定此病案為寒濕凝滯？一從癥，頭痛、頭重如裹是濕邪致病的特點之一，而喜熱食則表明中焦脾胃有寒；二從脈，脈沉細弦緩，當是陽虛寒濕之象。脾陽虧虛，寒濕內生，寒邪與濕邪均屬陰邪，具有阻遏陽氣、易傷陽氣的特點，故見脈沉細緩，寒性凝滯，故見頭痛，濕邪重濁，故見頭重如裹。見此脈癥，可斷為寒濕凝滯于里，治以溫陽散寒，化濕通絡之法。初診、二診皆云寒濕，然初診脈沉而細緩，此為寒濕內盛，屬本虛標實，二診脈沉而弱，為陽虛而寒，屬虛寒，因寒濕漸化而本虛顯，故二者不盡相同。三診見前癥盡消，唯余心悸，此心悸與初診、二診所訴亦不同，初診心悸偶見，為寒濕凝滯，心脈失養(yǎng)之故，二診夜間心悸為溫補過而陰傷之兆，三診之心悸陣發(fā)因陽虛、陰虛并見，故治療上宜陰陽并重?；颊叱踉\時血壓過高，未敢停用西藥，然待諸癥俱消，血壓回降，當可考慮西藥減量。

綜上所述，通過汗法祛散寒邪、解除脈絡拘攣的因素，從而使血壓下降的方法，在吻合中醫(yī)學理論，且臨床實踐也證明，運用溫陽發(fā)汗法可有效治療高血壓?。柼撟C）。

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R544.1

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1004-745X（2017）10-1875-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.060

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目；北京市中醫(yī)管理局北京中醫(yī)藥“薪火傳承3+3工程”建設項目（2011-SZ-A-27；2011-SZ-C-33）

△通信作者（電子郵箱：13693329425@163.com）

2017-04-04）