諸丹維 鄭麗麗 劉 洋 梁 宜 陳 勤△

（1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州310005）

針灸周期干預治療原發(fā)性痛經的研究現(xiàn)況*

諸丹維1鄭麗麗1劉 洋1梁 宜2陳 勤2△

（1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州310005）

原發(fā)性痛經每隨月經周期規(guī)律而發(fā)，其治療方法具有明顯的周期性干預特色，本研究從痛經的病機特點、月經周期生理特征、不同時機針灸干預對痛經相關激素調節(jié)方面論述針灸周期治療的理論依據(jù)，結合臨床周期干預的應用現(xiàn)況，發(fā)現(xiàn)目前臨床上周期療法主要以四階段和選擇性多階段介入為主，其中有明確止痛作用機制的介入階段是經期和經前期，且臨床周期治療也多以此2個階段干預為主。由于當前針灸周期療法干預時機多樣，缺少相應的隨機對照研究，尚無統(tǒng)一的治療方案，在此基礎上筆者認為目前較精簡有效的周期療法應以經前及經期介入干預為基礎，視病情需要增加經后期或經間期的干預，此方法的推廣還有待進一步理論研究和臨床驗證。

原發(fā)性痛經 針灸療法 周期干預 內分泌激素

原發(fā)性痛經（PD）是指生殖器官無器質性病變，行經前后或月經期出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適，其癥狀嚴重影響生活質量，為最常見的婦科癥狀之一，尤以青春期女性多發(fā)[1]。中醫(yī)學認為PD源于臟腑功能的失調，其病位在沖任、胞宮，與肝脾腎三臟功能失調有關，常見病因實有氣滯、血瘀、寒凝、濕熱；虛有氣血虛、肝脾腎虛，總以“不通則痛”或“不榮則痛”為病機?，F(xiàn)代醫(yī)學認為PD發(fā)病機制復雜，主要與神經-內分泌系統(tǒng)紊亂、子宮微循環(huán)障礙、免疫因素等相關，其中又以神經-內分泌系統(tǒng)紊亂為主要發(fā)病機制[2-4]。筆者經前期文獻檢索發(fā)現(xiàn)，婦人痛經每隨月經周期規(guī)律而發(fā)，其治療方法具有明顯的周期性干預特色，針灸治療PD療效顯著，相較外源性藥物治療其毒副作用小，且臨床依從性較高，深受患者的青睞。鑒于以上文獻檢索結果，本研究對針灸周期干預治療原發(fā)性痛經的臨床研究現(xiàn)況作一總結和歸納。

1 針灸周期干預治療原發(fā)性痛經的中醫(yī)理論依據(jù)

中醫(yī)理論對月經產生的論述最早見于 《內經》，如《素問·上古天真論》曰“腎氣盛，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”，指出女性月經的生成，以腎為主導，同時具有月度藏瀉的周期性規(guī)律，即腎之陰陽調和，天癸依期而至，任通沖盛，胞宮藏瀉有度，月經則按月來潮。中醫(yī)學認為痛經的發(fā)生與沖任、胞宮的周期性生理變化密切相關[5]，痛經多發(fā)生在經行前后，此時胞宮由滿盈而溢瀉，沖任氣血變化急驟，致病因素乘時而作，便發(fā)為痛經；而非行經期，氣血即不如經前盛實，又不似經后空虛，沖任氣血平和，致病因素尚不能引起氣血失調，故不發(fā)生疼痛，但若此時致病因素不去，則下次行經前后便可再發(fā)疼痛，如此循環(huán)往復?；谕唇浀牟C特點，中醫(yī)學對痛經的治療，主分經期與非經期兩階段調治，即疼痛發(fā)作時以調血止痛治標為主，非經期則調理臟腑以治本。

近代中醫(yī)婦科醫(yī)家在中西醫(yī)婦科學理論知識背景下，根據(jù)月經周期各階段氣血陰陽消長變化及卵巢生理變化特點，將月經生理周期劃分為4個階段，并對月經病的治療提出四階段順勢調經的治病原則[6]，即月經期：此期重陽轉陰，經血下泄，治以理氣活血。經后期（卵泡期）：此期陽消陰長，陰血不足，治以滋陰養(yǎng)血。經間期（排卵期）：此期重陰轉陽，氤氳之時，治以陰陽并補。經前期（黃體期）：此期陽長陰消，氣血沖盛，治以溫補腎陽為主。此療法意在通過建立一個正常的月經周期而起到治療月經病的目的。

原發(fā)性痛經作為最常見的月經病之一，當前其治療方案，多結合痛經的病因病機特點和月經周期的生理變化特點，采用四階段或選擇性多階段周期療法，且從預防痛經發(fā)作和減少復發(fā)率方面考慮，在周期療法上尤為重視經前期的調治。針灸作為原發(fā)性痛經的有效治療方法，其干預時機的選擇亦尤為重視月經生理病理的周期性，其論述如“月生無瀉，月滿無補，月郭空無治”“循周治療，分期選穴”等，隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展，臨床機理研究為針灸周期干預治療原發(fā)性痛經提供了更多的理論依據(jù)，綜述見后。

2 不同時間針灸介入對痛經相關內分泌激素的調節(jié)

神經-內分泌系統(tǒng)紊亂作為原發(fā)性痛經的主要發(fā)病機制，目前證明與其相關的致痛激素主要有：前列腺素（PGF2α）、雌二醇（E2）、催產素（OT）、血管加壓素（AVP）等；具有拮抗或止痛作用的激素有：前列腺素（PGE2）、孕激素（P）和 β-內啡肽（β-EP）等。 研究證明，針灸治療原發(fā)性痛經的作用機制主要與調節(jié)上述激素分泌及其受體表達有關[7-8]，并受干預時機影響密切[9]?；谠陆浿芷谏齿S激素分泌的周期性特征及原發(fā)性痛經病理激素的分泌特點，本段以月經周期四階段為界點，整理不同時機針灸介入對痛經相關激素影響情況如下（以下文獻，原發(fā)性痛經患者均接受3個月經周期的治療，激素檢測均采集月經來潮前3 d內的靜脈血液）。

經期介入干預：原發(fā)性痛經的發(fā)生與行經時子宮內膜釋放大量PGs密切相關[2-4]。大量研究證明，子宮內膜PGs在黃體期及月經期分泌增多，一般于月經前1～2 d達高峰（PGF2α含量大于PGE2），且在臨床上，痛經患者普遍在此時間段內不適癥狀最明顯[10]，由此推斷痛經程度與PGF2α含量成正比。PGF2α升高可引起子宮平滑肌過度收縮，血管痙攣，子宮肌層缺血、缺氧導致痛經，PGE2則抑制非妊娠子宮平滑肌活動緩解疼痛。此外，AVP作為一種強烈的子宮收縮劑，痛經患者在月經期的分泌相較正常婦女可高出2～5倍，并且患者對AVP的敏感性增強[11]。臨床上，李沛等在月經來潮第1日開始溫和灸，連續(xù)治療5 d，治療后PGF2α水平降低，PGE2升高，腹痛時間、嚴重程度等明顯改善，總有效率84.00%[12]。余芷君等于月經第1日介入，連續(xù)針刺治療3 d，結果顯示無論是單穴組還是多穴組，治療后AVP顯著降低，血循環(huán)阻力降低，子宮動脈血流量增加，患者痛經癥狀改善明顯[13]。

經前（黃體期）介入干預：PGs雖是原發(fā)性痛經最直接的致病原因，但實則性激素失調才是痛經的本源，臨床報道指出[14]，黃體晚期，痛經婦女的E2水平明顯高于健康者，而P相反。病理性E2能促進子宮內膜PGF2α的異常合成和釋放，刺激縮宮素受體（OTR）高表達，增加子宮平滑肌對OT的敏感性及刺激AVP的釋放，引起子宮平滑肌過強收縮甚至痙攣而出現(xiàn)痛經。P則能促進E2轉化為低活性的雌酮，從而阻斷上述反應過程，并且P的升高可促使鎮(zhèn)痛物質β-EP的合成和釋放，起到舒緩子宮平滑肌及鎮(zhèn)痛的作用[2]。臨床上，薛哲等于經前7 d介入，隔藥灸連續(xù)治療7 d，結果顯示患者血清E2、PGF2α含量明顯下降，P升高，臨床有效率達98.0%[15]。張景雪等在經前7 d介入，采用隔藥灸配合針刺治療7 d，通過代謝組學對比研究發(fā)現(xiàn)患者PGs、E2、OT含量明顯降低，而P升高[16]。

經前及經期介入干預：臨床上，根據(jù)痛經致病激素經前、經期分泌增多的特點，部分研究選擇在經前和經期兩期聯(lián)合介入治療，其臨床療效明顯。如孫云等在經前1～2 d介入，采用經皮穴位電刺激連續(xù)治療5 d，患者血清PGF2α 含量下降，PGE2升高，PGF2α/PGE2比值顯著下降，臨床有效率96.77%[17]。佘延芬等選擇經前3 d介入，利用隔物灸療法治療6 d，患者痛經癥狀較前顯著減輕，血漿β-EP水平明顯升高，且基本恢復到正常組水平，有效率達95.2%[18]。

經后期（卵泡期）及經間期（排卵期）干預介入：研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性痛經一般發(fā)生在月經周期有排卵的婦女，無排卵的增生期子宮內膜因無P的刺激，所含PGs濃度很低通常不發(fā)生痛經[19]，由此推斷因內分泌激素紊亂所致的原發(fā)性痛經，此期排卵與否對痛經的發(fā)作起決定性作用，且臨床避孕藥的應用也證實了此觀點。目前尚無單純經后及經間期針灸介入治療原發(fā)性痛經的臨床研究，但通過對卵泡發(fā)育、成熟及排出過程的影響，此期針灸干預可能對原發(fā)性痛經有一定的治療作用。如李沛等在經后及經間期采用針刺雙耳“G4”區(qū)、電針右側石門和三陰交，分別通過觀察健康育齡期雌性恒河猴和婦女激素水平的變化，發(fā)現(xiàn)針刺明顯抑制卵泡期E2的分泌，且恒河猴實驗中針刺還表現(xiàn)出對黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）明顯的抑制作用（臨床上常以E2和LH/FSH高峰作為卵泡成熟待排的標志），提示此期針刺可能抑制卵泡的發(fā)育、成熟及排出，故推斷此期可能通過針刺抑排卵起到預防痛經的作用[20-21]。與之相反，目前臨床上此期的干預介入更多應用于促排卵領域，相關研究顯示，此期可通過多種針灸方法刺激關元、中極、子宮、三陰交等穴，使機體對生殖軸激素水平進行雙向良性調整，出現(xiàn)E2、LH/FSH高峰，并借助局部刺激使卵巢平滑肌收縮，卵泡壁破裂發(fā)生排卵，而建立正常的月經周期[22-23]。由此推斷此期通過對卵泡發(fā)育、成熟及排出的調治，可能對其后黃體期激素的分泌起到一定調節(jié)作用，從而緩解痛經。

通過上述原發(fā)性痛經病理激素分泌特點的整理，目前其主要病理機制可概括為黃體期E、P分泌紊亂，導致經期PGF2α分泌異常增多，從而引起子宮的強烈收縮產生疼痛，結合針灸不同時機干預對內分泌的調節(jié)機理，目前可明確治療機制的干預時機是月經期和經前期兩個階段。針對經后及經間期的干預，雖有可能通過抑排卵預防痛經的發(fā)作，但其違背了正常的生殖生理機能，長期抑排卵會紊亂月經周期，且針刺抑排卵研究尚未完善，一般不建議采用。針對有排卵障礙的痛經患者，通過促排卵建立正常月經，可能會減少后期E2、PGs的合成和分泌，緩解痛經癥狀，但此期只作為周期療法中的一部分，不單獨干預治療痛經，并且此期應慎重取穴，需避免有避孕功效的穴位（目前雖缺少相關機理研究，但從生殖生理機制推測可能是通過抑制排卵導致避孕）。

3 針灸周期干預治療原發(fā)性痛經的臨床應用

臨床上原發(fā)性痛經的病因病機復雜，少有單純的實證或虛證，常以虛實交雜多見，當代針灸醫(yī)家在痛經病機及月經周期生理特點的基礎上結合經絡辨證理論，臨床應用針灸周期干預治療原發(fā)性痛經如下。

臨床經驗總結類，王樟連教授治療痛經分3期進行，即經前期“以防為治”，行經期“以痛為治”，經后期“培本為治”。王教授指出臨床患者經前多陰血虧虛、腎陽不足，陰寒內生則易滯氣血，故經前1周多選用大赫、命門、關元以補腎陽散陰寒，佐以太溪、三陰交補腎陰，并強調經前3 d是防治之關鍵，著重活血理氣，選用中極、足三里、太沖、地機、血海等；行經期治療重在止痛，選用關元、三陰交、足三里、中極、十七椎、次髎等具有良好鎮(zhèn)痛作用的穴位；經凈后1周，血海空虛，宜選用補腎陰之腎俞、氣穴、太溪，補脾胃氣血之足三里、氣海、膈俞等以達到固本效果[24]。趙吉平教授治療痛經分2期調治，發(fā)作期以止痛為主，休止期以調理臟腑氣血為主。趙教授指出痛經發(fā)作期以“不通則痛”或“不榮則痛”為病機特點，“女子以血為用”，脾為化生氣血的重要臟腑，且脾經入腹與胞宮聯(lián)系密切，故痛經發(fā)作時，重點循按足太陰脾經反應點止痛，以三陰交、地機為主，實證者配中極；虛證者配氣海、關元、足三里；休止期以體質偏頗為特點，足太陽膀胱經之背俞穴乃臟腑之氣輸注點，足陽明胃經多氣多血，此期重點循按足太陽膀胱經及足陽明胃經反應點調理臟腑氣血，以肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、足三里為主，應用俞募配穴法可加中脘、期門，通過前后、陰陽并調，達到調整體質的偏盛偏虛從根本上治療痛經[25]。李素荷教授也分2期介入治療，發(fā)作時采用耳針加電密波鎮(zhèn)痛，休止期穴位埋線培元固本。李教授認為原發(fā)性痛經的發(fā)病人群以青春期少女為主，其病因病機多為腎虛夾瘀滯寒凝。疼痛發(fā)作時，選用內生殖器、腹、神門、腎等耳穴針刺加電密波鎮(zhèn)痛；休止期于經前1周，選用次髎、腎俞、子宮、關元等進行穴位埋線，通過長久的穴位刺激，以通調經絡臟腑，培元固本以止痛[26]。

臨床隨機對照研究類：馬瑞按行經期、經后期、經間期、經前期4期分治，以“關元、氣海、三陰交”為基本組穴，根據(jù)月經各期生理病理變化特點配穴針刺治療原發(fā)性痛經患者33例，相較傳統(tǒng)經前針刺干預組，其總有效率為93.94%，明顯高于對照組[27]。陳文在經前7 d、經后10 d采用穴位埋線治療原發(fā)性痛經49例，其PGF2α含量、有效率明顯高于經前5 d至經期結束針刺干預組[28]。單醒瑜在經前、經間、經后3期應用穴位埋線治療原發(fā)性痛經31例，對比經前針刺對照組，兩者在近期療效、遠期療效方面差異均無統(tǒng)計學意義[29]。

臨床上各醫(yī)家對周期療法介入時機的選擇各有所見，但其共同點均重視經前期的辨證防治及經期的調經鎮(zhèn)痛。在經絡選擇上主要以任脈、督脈、足三陰經、足陽明胃經為主，選穴則以局部配穴、遠近配穴為主。當前關于周期療法的隨機對照研究開展不足，上述對比研究缺少樣本量支持，結果僅供參考。

4 討 論

由上文整理可知，目前針灸周期療法治療原發(fā)性痛經的干預時機多樣，雖各個階段的介入均起到一定程度的療效，但因缺少相應的隨機對照研究，并不能明確哪種周期介入方案療效更佳，故尚無統(tǒng)一的治療方案。四階段調經雖可起到治病、防病的目的，但從臨床依從性及經濟效應考慮，患者很難堅持3個月經周期的治療?；谠l(fā)性痛經的病理激素分泌特點、針灸效應及臨床應用療效，筆者認為，目前較精簡有效的周期療法應以經前及經期介入干預為基礎，視病情需要增加經后期或經間期的干預。具體應用如下。

1）基礎周期療法（經期和經前期干預）。臨床上，痛經發(fā)作嚴重者多在行經期，此時無論實性還是虛性病因干擾，均可致氣血運行不暢，瘀阻沖任、胞宮，不通則痛，故臨床上痛經的發(fā)作多以“瘀”為病機關鍵，因此在治療上，以活血調經止痛為主，重點突出止痛，多選取具有調經止痛的穴位，如三陰交、地機、十七椎等。此處需要注意，臨床上關于經期針刺不當而引起劇烈腹痛、大量出血、月經紊亂等事件時有報道[30]，故經期針刺時要格外重視穴位和手法的選擇。針對特殊患者如膜樣痛經患者，因其致痛因素除內分泌紊亂外，還與成塊脫落的子宮內膜卡壓刺激宮頸口神經纖維有關，臨床疼痛劇烈，其病機雖也是“瘀”，但在治法上有所不同，即以止痛為主，不可過于強調活血以免大量經血刺激宮頸口神經加重疼痛，針對此類患者，在治療上必需重視經期前的調治。經前期在生理上是陽長的階段，致病因素“瘀”的產生與經前陽長不利相關，且此期是人體氣血最充盛、經氣最旺盛的階段，機體對外界刺激反應較強烈，故此時治以溫補腎陽為主并辯證配以補瀉手法，能較好得調暢氣機，協(xié)調陰陽，從而疏導“不通”預防痛經發(fā)作。2）視病情增加經后或經間期干預。對于月經量少陰虛明顯的患者，可加以經后期的介入，此期生理上陰血漸長，通過針灸刺激陰經腧穴，可畜養(yǎng)陰精使得經水充足，沖任、胞宮得養(yǎng)；經間期一般不介入干預，只針對少數(shù)有排卵障礙的痛經患者采取治療?；谠l(fā)性痛經發(fā)展的縱向規(guī)律制定的周期療法，因中醫(yī)證型、個體情況等橫向變化因素的存在，臨床具體應用時不可避免其療法的多變性，但總以上述結論為原則。

目前原發(fā)性痛經的周期療法雖體現(xiàn)了“因時制宜”的先進性，但其具體介入時間多為臨床經驗所得，缺乏客觀依據(jù)，基于現(xiàn)代時間針灸學機能峰值期干預產生最佳抑制效應，谷值期則表現(xiàn)最佳興奮效應理論[31]及中醫(yī)證型與激素之間的特異性關系[32]，后期研究可進一步探討原發(fā)性痛經致病激素分泌時間特點、中醫(yī)證型與激素關聯(lián)等方面，計算出更為科學、精準的干預時機，并通過大樣本、高質量的隨機對照研究，明確不同周期療法的臨床療效對比，以期制定出更加精簡有效、符合臨床的治療方案。本研究不足點：針刺對生殖內分泌的影響是干預時機、刺激時間、穴位組合、針灸方法的綜合結果，筆者只羅列了干預時機一個因素，后期有待整合其他因素，進一步完善針灸治療原發(fā)性痛經的治療方案。

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1004-745X（2017）10-1789-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.032

浙江省中醫(yī)藥科學研究基金項目（2017ZA027）

△通信作者（電子郵箱：948309450@qq.com）

2017-05-04）