黃漢超

（廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州510120）

中醫(yī)急診科科室經(jīng)營與人才建設(shè)之我見

黃漢超

（廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州510120）

近年來新醫(yī)改的啟動，對中醫(yī)急診科的建設(shè)又提出了新的要求。筆者結(jié)合在急診科多年的工作經(jīng)驗(yàn)，對中醫(yī)急診科建設(shè)如功能布局、科室運(yùn)作方向、人才建設(shè)等提出了自己的一些觀點(diǎn)和想法，以期對急診中醫(yī)科建設(shè)有所裨益。

中醫(yī)急診 人才建設(shè) 急診宣傳

中醫(yī)急診建設(shè)經(jīng)過30余年的發(fā)展，已獨(dú)立成為一級學(xué)科，在醫(yī)院正常運(yùn)作之中發(fā)揮著重要的作用。近年來，新醫(yī)改的啟動對中醫(yī)急診科的建設(shè)又提出了新的要求[1]。筆者結(jié)合在中醫(yī)急診科多年的工作經(jīng)驗(yàn)，對中醫(yī)急診科建設(shè)提出了自己的一些想法。

1 打造合理的中醫(yī)急診布局和急救流程

根據(jù) 《中醫(yī)醫(yī)院急診科建設(shè)與管理指南（2011版）》要求，二級醫(yī)院急診科設(shè)置是急診門診、搶救室、急診留觀、中醫(yī)綜合處置室，三級醫(yī)院需要有急診重癥監(jiān)護(hù)室，有條件者開設(shè)急診病房和煎藥室。以本院為例，筆者認(rèn)為急診科最合理的功能布局是：護(hù)士接診臺、急診門診（含院前急救）、外科手術(shù)室、急診留觀室（含搶救室）、急診監(jiān)護(hù)室及急診煎藥室6大功能科室。首診醫(yī)師或當(dāng)班護(hù)士接診患者后根據(jù)NEWS評分以及創(chuàng)傷評分后把患者相應(yīng)地分診[2]，危重患者貼好相應(yīng)的標(biāo)記，蓋好綠色通道章及時(shí)送檢并通知相關(guān)科室會診，這樣的布局和流程可使急癥患者得到及時(shí)有效的處理并疏導(dǎo)。同時(shí)也有利于急診醫(yī)師有進(jìn)一步觀察、學(xué)習(xí)、開展相應(yīng)的臨床教學(xué)，進(jìn)而提升綜合的急救水平、發(fā)展自我的?？颇芰?。

急診煎藥室是大部分中醫(yī)院急診都沒有的功能科室，但筆者認(rèn)為這是中醫(yī)急診必不可少的一部分。中醫(yī)的最主要療效是體現(xiàn)在中藥的辨證應(yīng)用上，因此急診煎藥室就好比是西醫(yī)院的急診西藥房，如能開設(shè)急診煎藥室，急診醫(yī)師就能在最短時(shí)間內(nèi)得到重要的反饋信息，這可以說是中醫(yī)師成長的最好養(yǎng)料。筆者認(rèn)為現(xiàn)時(shí)急診中醫(yī)之所以未能完全體現(xiàn)出優(yōu)勢和價(jià)值所在，與硬件建設(shè)不足有一定的關(guān)系。目前中醫(yī)急診使用的中藥多選用中藥配方顆粒，雖然目前不少的研究都表明配方顆粒和飲片的化學(xué)成分分析差別不大，但是中藥飲片在煎煮過程之中所產(chǎn)生的系列化學(xué)反應(yīng)是用水沖泡所替代不了的，而且一些療效分析主要是從某種動物模型中獲取[3]，缺乏普遍性。因此筆者認(rèn)為中藥配方顆粒還是不能取代中藥飲片的地位。急診如能開設(shè)急診煎藥室，研發(fā)或引進(jìn)智能化煎藥機(jī)器，對于體現(xiàn)中藥療效、迅速提升中醫(yī)生自身水平以及提高急診服務(wù)質(zhì)量都是非常有意義的。

2 以科普宣傳作為中醫(yī)急診科的一個(gè)主要運(yùn)作手段

除了留觀病房和急診ICU病房外，科普宣傳又是促進(jìn)中醫(yī)急診醫(yī)師形成患者群、提高自身知名度的又一重要手段。隨著人們生活水平的提高，對自身健康、保健養(yǎng)生的關(guān)注度正逐漸加大，不少人都很希望了解常見心腦血管的重癥先兆與中西醫(yī)處理要點(diǎn)以及日常的食療和穴位保健知識。急診科醫(yī)師應(yīng)該抓住這一契機(jī)做好系列中醫(yī)科普宣傳工作，讓群眾知道常見急危重癥的中西醫(yī)救治方法和日常調(diào)養(yǎng)原則，科普不同節(jié)氣和時(shí)令病的關(guān)系以及常備居家中成藥的正誤用法、中藥材的篩選與有效驗(yàn)方。這樣不僅能整理自身搶救經(jīng)驗(yàn)，夯實(shí)中醫(yī)基礎(chǔ)，更有助于提高搶救成功率，還能形成老百姓樂于接受的表達(dá)和講授方式[4－5]，日后必將能提高急診醫(yī)師的知名度和教學(xué)水平。

3 重新制定中醫(yī)藥治療急癥的療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床時(shí)往往采用西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)來衡量中醫(yī)對危重癥的救治療效，例如外感發(fā)熱的退熱時(shí)間、腹瀉的止瀉時(shí)間、疼痛緩解的幅度和時(shí)間、降壓的幅度等。筆者認(rèn)為由于客觀條件限制以及中醫(yī)的整體調(diào)理特點(diǎn)，單從某一癥狀的消退數(shù)據(jù)不利于全面反映中醫(yī)的優(yōu)勢。例如對外感發(fā)熱的患者，不少患者都是衛(wèi)氣同病的，目前治療外感針劑少有解表類針劑，口服中成藥多為清熱涼血、瀉下解毒的，針對風(fēng)寒夾氣滯或風(fēng)寒夾濕困等的并不多，這時(shí)候即使用了清熱涼血的針劑例如醒腦靜、熱毒寧、痰熱清等針劑，有時(shí)亦未能使體溫快速下降，晚上急診由于患者多而護(hù)士相對較少。一些有特色的中醫(yī)外治療法例如刮痧、拔罐、放血、穴位注射療法等理療項(xiàng)目未能實(shí)施，也限制了中醫(yī)藥治療外感發(fā)熱的療效體現(xiàn)。反過來若把中西醫(yī)結(jié)合用藥后整體癥狀的改善、體溫反復(fù)情況、感冒后咳嗽等并發(fā)癥的發(fā)生率作為衡量指標(biāo)，或能凸顯中醫(yī)的優(yōu)勢，這樣做有利于認(rèn)真體會外感熱病的辨證和合理的中西醫(yī)結(jié)合用藥，最終完善現(xiàn)代中醫(yī)治療外感病的新理論體系。又例如腹瀉是常見的急癥之一，中醫(yī)治療腹瀉的優(yōu)勢并不在于單純止瀉，而是在于調(diào)整并恢復(fù)胃腸功能、協(xié)同西藥救逆固脫，這對于中老年人以及基礎(chǔ)情況差的患者尤為重要。因此中醫(yī)治療泄瀉病的評估重點(diǎn)除了腹瀉次數(shù)外，重點(diǎn)還在于胃納的恢復(fù)、精神狀態(tài)指標(biāo)，這樣評估或許對中醫(yī)藥更有利，也更能發(fā)掘和整理中醫(yī)藥治療腹瀉病的經(jīng)驗(yàn)和理論[6]。

4 堅(jiān)持業(yè)務(wù)水平與溝通能力兩手抓原則，打造新的急診中醫(yī)人員考核指標(biāo)

急診科是醫(yī)院第一道關(guān)卡，有病情不可預(yù)測性與社會關(guān)系復(fù)雜性兩個(gè)特點(diǎn)，因此急診科醫(yī)生必須同時(shí)具備靈敏的急癥意識、扎實(shí)的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)與良好溝通組織能力，這樣方能有效地取得患者的信任與配合，及時(shí)合理地施展各種診療措施[7]。

4.1 以 “識記背誦—案例分析匯報(bào)—現(xiàn)場模擬考核”為原則制定中醫(yī)急診業(yè)務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)院里中醫(yī)急診特色不夠突出，一個(gè)原因之一就是急診中醫(yī)師對中醫(yī)經(jīng)典沒有熟透，傳統(tǒng)的中醫(yī)之路強(qiáng)調(diào)“一讀二背三臨證”，臨證之前一定要過背誦關(guān)，因?yàn)榻?jīng)典理論如不爛熟于胸，是無法真正將之應(yīng)用于臨床，尤其在急救時(shí)，分秒必爭，思考查閱的時(shí)間不多。例如治療頭痛患者，有時(shí)輔以針刺止痛是很有效的，但是患者到底是屬于肝陽上亢還是寒凝氣滯還是氣滯血瘀，如果僅知道“頭項(xiàng)尋列缺，面口合谷收”這樣的選穴歌訣是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，這時(shí)候需要有穴位補(bǔ)瀉、五俞穴等理論知識作為基礎(chǔ)。又如治療外感熱病，很多中醫(yī)生都懂得銀翹散、桑菊飲、白虎湯、四逆湯等方劑，而且還能把方歌背得滾瓜爛熟，但有的醫(yī)師就滿足于此，結(jié)果一到了臨證，往往就因?yàn)閮H得皮毛而心下漫無邊際，一見有咽痛、發(fā)熱就銀翹散，須知《溫病條辨》對于銀翹散的論述是“太陽風(fēng)溫、溫?zé)?、瘟疫、冬溫，但熱不惡寒者，辛涼平劑銀翹散主之”，所以如咽痛而憎寒壯熱、脈不甚浮而滑數(shù)為主者，或咽喉顏色鮮紅甚至化膿伴有肌肉酸痛、乏力明顯者，銀翹散就不對證了。因此除了方劑之外，一些經(jīng)典的條文必須爛熟于胸，才能真正做到辨證施治，有的放矢，中醫(yī)的療效才能體現(xiàn)出來。

除了中醫(yī)經(jīng)典外，西醫(yī)相關(guān)理論和技能操作要點(diǎn)同樣需要背誦。因?yàn)榧痹\科是雜病科，很多時(shí)候主要是以識別急危重癥為主，如果沒有臨床內(nèi)外科的常見病、多發(fā)病的病理生理學(xué)知識以及常見癥狀的鑒別診斷思路以及體格檢查、臨床藥理學(xué)等作為基礎(chǔ)，是很難在短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)急危重癥或提出具體的診療思路、搶救用藥以及操作方法。因此背誦是急診科醫(yī)師尤其是急診中醫(yī)師必須要過的一關(guān)，堅(jiān)持每月小考、每季度大考相結(jié)合的做法對于促進(jìn)急診醫(yī)師形成再學(xué)習(xí)習(xí)慣很有好處[8－9]。

案例分析匯報(bào)是提升急診醫(yī)師綜合能力的又一手段。我國已故的外科醫(yī)師裘法祖院士就曾說過，一個(gè)好的醫(yī)師必須具備三會：會說、會做、會寫，這是很有道理的，“學(xué)而不思則罔”，光懂得做而不去總結(jié)思考，一個(gè)醫(yī)生是很難成長起來的，尤其是急診患者病情復(fù)雜而不可預(yù)測，更需要定期自我總結(jié)，整理成功、失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。這樣做不僅能有效提升急診醫(yī)師的語言表達(dá)能力，而且對開展臨床教學(xué)、學(xué)術(shù)交流、總結(jié)提煉自身經(jīng)驗(yàn)也是非常有好處的。

急救現(xiàn)場的協(xié)調(diào)和組織能力是急診科醫(yī)師必須具備的另一種能力，因?yàn)橹挥卸弥笓]、上下級之間有好的溝通才能最終合理有序地應(yīng)用各種搶救手段，找到合適的運(yùn)送渠道并安全地轉(zhuǎn)送患者，這樣才能收到最好的效果，減少醫(yī)療糾紛。因此除了知識技能考核以外，急診科醫(yī)師還需要定期進(jìn)行現(xiàn)場模擬考核并進(jìn)行三級點(diǎn)評[12－13]：上級主治醫(yī)師醫(yī)師對一線醫(yī)師的點(diǎn)評、科室主任以及院外專家的點(diǎn)評、醫(yī)務(wù)科的綜合點(diǎn)評，只有這樣才能培養(yǎng)起急診醫(yī)師的急救意識和風(fēng)險(xiǎn)防范能力。

4.2 以復(fù)診率—患者評價(jià)作為考核醫(yī)師溝通能力的指標(biāo) 急診科醫(yī)師由于坐診時(shí)間不固定，很難形成自己的患者群，這樣對于提升醫(yī)師自身水平不利，以復(fù)診率—患者就診評價(jià)為考核指標(biāo)，有利于促進(jìn)醫(yī)師改進(jìn)自身服務(wù)水平與溝通技巧[14－15]。每季度的業(yè)務(wù)大考可以用隨機(jī)模擬患者的做法進(jìn)行實(shí)際評估考核，以了解具體的溝通能力。

[1]李俊，丁邦晗，唐光華，等.新醫(yī)改背景下中醫(yī)醫(yī)院急診科建設(shè)的思考[J].中醫(yī)藥管理雜志，2016，24（19）：1-3.

[2]方婷婷，李萍，肖江琴，等.英國國家早期預(yù)警評分與改良早期預(yù)警評分在急診內(nèi)科患者預(yù)后預(yù)測中的對比研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（5）：429-432.

[3]唐翎，李新中，雷鵬.黃連解毒湯傳統(tǒng)飲片湯劑與配方顆粒湯劑藥效學(xué)對比研究[J].中藥新藥與臨床藥理，2010，21（1）：31-35.

[4]彭加茂，金躍明.“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代醫(yī)學(xué)科普宣傳的思考[J].2016，27（3）：1-4.

[5]陳秀榮，楊凱平，李紅.在急診大廳開展家庭急救知識培訓(xùn)的可行性探討[J].護(hù)理研究，2007，21（6）：1646-1647.

[6]陳立新.中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的思忖[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，22（1）：22-24.

[7]楊榮臣.建設(shè)面向二十一世紀(jì)的中醫(yī)急診—淺析中醫(yī)急診的建設(shè)與發(fā)展[J].浙江中醫(yī)雜志，2001，36（4）：175-176.

[8]唐原.中醫(yī)急診醫(yī)師的臨床思維[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，17（1）：1-2.

[9]劉樹元，王立秋.急診臨床教學(xué)中急救思維培養(yǎng)的探索[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2012，7（9）：833-835.

[10]項(xiàng)和平，李賀.案例教學(xué)法在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22（5）：985-987.

[11]袁海軍，袁梅，王彪，等.案例教學(xué)法在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用及效果分析[J].2016，18（1）：74-76.

[12]王惠珍，許曉萍.情景模擬演練在急救技能教學(xué)中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014：67-69.

[13]葉鳳麗，梁莉，林麗麗.醫(yī)護(hù)一體情景模擬培訓(xùn)模式在急診科護(hù)士核心能力培訓(xùn)模型研究中的應(yīng)用[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2017，22（3）：289-291.

[14]何雅靜，吳思洋，孫靜.公立醫(yī)院績效考核方法研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，2013，32（6）：79-80.

[15]趙曉娟，王芳，李永斌.部分發(fā)達(dá)國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核的經(jīng)驗(yàn)及對我國的啟示[J].中國全科醫(yī)學(xué)，15（7A）：2145-2147.

R278

A

1004-745X（2017）10-1760-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.023

2017-05-20）