范鐵兵 楊志旭

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091）

·診療方案·

虛勞（重癥遷延期）診療方案*

范鐵兵1楊志旭2△

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091）

虛勞（重癥遷延期）以臟腑陰陽(yáng)氣血虛損為特征，但是臟腑虛損、陰陽(yáng)耗傷、氣血虧虛程度會(huì)有所側(cè)重。臨床治療過程中應(yīng)針對(duì)不同的側(cè)重點(diǎn)，遵循“辨證論治”加以區(qū)別對(duì)待。本研究結(jié)合虛勞（重癥遷延期）特點(diǎn)及臨床實(shí)踐，將其診療方案進(jìn)行總結(jié)，以提高臨床療效。

虛勞 重癥遷延期 診療方案 辨證論證

虛勞（重癥遷延期）是各種因素所致臟腑功能嚴(yán)重受損，但已渡過急性期和危險(xiǎn)期，以臟腑陰陽(yáng)氣血虧虛所致諸多癥狀為主要臨床表現(xiàn)的重癥非急性期疾病，具有病情重、病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢的特點(diǎn)[1]。隨著我國(guó)老齡化人口社會(huì)的到來[2]，勢(shì)必導(dǎo)致虛勞（重癥遷延期）患者的增加，確切有效、易于掌握的辨證論治方案對(duì)疾病的康復(fù)、患者生活質(zhì)量的提高具有重要意義。

1 虛勞（重癥遷延期）病因病機(jī)

虛勞（重癥遷延期）病因較為復(fù)雜，可見于外感六淫、內(nèi)傷七情、先天不足、后天失養(yǎng)等，可見單一因素致病，亦可是多種因素相互作用致病?；颊呒韧嘤谢A(chǔ)疾病，其顯著特征是“因病致虛，久虛不復(fù)成勞”，基本病機(jī)為臟腑陰陽(yáng)氣血虧虛，病位涉及五臟，病性涉及氣、血、陰、陽(yáng)。 腎為先天之本[3-5]，脾為后天之本[6-8]，先后天之本為人之根本，故五臟病變以脾腎為核心。五臟相關(guān)[9-11]，陰陽(yáng)互根[12-13]，氣血同源[14]，在疾病發(fā)展過程中常相互影響。一臟病變，累及它臟，母病及子[15]，子盜母氣。陽(yáng)虛日久，累及于陰；陰虛日久，累及于陽(yáng)。氣虛不能生血、攝血、行血，血虛無以載氣。氣虛日久，陽(yáng)氣耗散；血虛日久，陰精不足。

2 虛勞（重癥遷延期）診斷依據(jù)

因多種原因所致重癥損傷，病程較長(zhǎng)，已經(jīng)渡過疾病的急性期和危險(xiǎn)期，現(xiàn)在病情平穩(wěn)，臟腑陰陽(yáng)氣血虧虛明顯，預(yù)期短時(shí)間難以恢復(fù)。臨床以神疲倦怠，面容憔悴，氣短懶言，形體消瘦，食少納呆，腹脹便溏或大便干燥，心悸怔忡，失眠健忘，自汗盜汗，五心煩熱，畏寒怕冷，手足不溫，脈細(xì)無力等癥較為常見。排除其他疾病中的虛證，如心悸的氣血虧虛證、喘證的肺腎虧虛證、痿證的肝腎虧虛證、水腫的脾腎陽(yáng)虛證等。

3 虛勞（重癥遷延期）治療原則

對(duì)于虛勞（重癥遷延期）的治療，根據(jù)“虛則補(bǔ)之”“損者益之”的理論，當(dāng)以補(bǔ)益為基本原則。腎為先天之本，脾為后天之本，重視補(bǔ)益脾腎有助于培補(bǔ)先后天之本，促進(jìn)各臟腑虛損的恢復(fù)，誠(chéng)如《醫(yī)宗必讀》云“獨(dú)舉脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”。同時(shí)，機(jī)體臟腑、陰陽(yáng)、氣血的虧虛情況會(huì)因致病原因、疾病特點(diǎn)、病理屬性、侵襲病位及個(gè)體差異等因素存在不同程度的差別，如氣虛多在肺、脾，血虛多在心、肝，陰虛多在肝、腎、肺，陽(yáng)虛多在脾、腎、心，臨床治療應(yīng)提高遣方用藥的針對(duì)性。

補(bǔ)益作為治療虛勞的基本原則，對(duì)疾病的康復(fù)具有重要意義。但是，補(bǔ)益的同時(shí)要注重恢復(fù)臟腑、陰陽(yáng)、氣血之間的平衡狀態(tài)，促使機(jī)體達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的和諧狀態(tài)。“和”是機(jī)體功能正常的集中體現(xiàn)，虛勞（重癥遷延期）是機(jī)體“失和”的外在表現(xiàn)形式，“和法”可以“和‘虛勞（重癥遷延期）’之不和”，調(diào)和機(jī)體狀態(tài)，維持機(jī)體平衡[16]。機(jī)體平衡包含兩層含義：一是先安未受邪之地，做到既病防變，如“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”；二是臟腑陰陽(yáng)氣血嚴(yán)重虧虛的低水平平衡狀態(tài)是虛勞（重癥遷延期）患者在臟腑陰陽(yáng)氣血嚴(yán)重虧虛狀況下能夠存活的根本原因，一旦平衡被打破，將會(huì)出現(xiàn)“陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”的現(xiàn)象，所以在補(bǔ)益的過程中要注重循序漸進(jìn)，切勿操之過急，盲目應(yīng)用峻補(bǔ)之品，以免在補(bǔ)益的同時(shí)打破現(xiàn)有的低水平平衡狀態(tài)。對(duì)于臨床兼夾痰濕、水飲、瘀血、氣滯等實(shí)邪或外感六淫者，宜扶正祛邪，通過祛邪達(dá)到固護(hù)正氣的目的。因此，臨床遣方用藥著眼于“補(bǔ)（益）”“（調(diào)）和”“（平）衡”。

4 虛勞（重癥遷延期）證治分類

虛勞（重癥遷延期）作為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的優(yōu)勢(shì)研究病種，筆者結(jié)合疾病特點(diǎn)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本著“療效確切，易于學(xué)習(xí)，方便掌握”的原則，將其分為4種基本證治類型，初步形成了虛勞（重癥遷延期）辨證論治方案。

4.2 心肺兩虛證 證候特點(diǎn)：心悸怔忡，倦怠懶言，胸悶不暢，或伴失眠煩躁，口舌生瘡，咳嗽無力，痰液清稀或少痰、無痰，氣短、氣促，動(dòng)則加劇，甚則不能平臥，舌質(zhì)淡白或淡紅，苔薄白或少苔乏津，脈細(xì)弱?；静C(jī)：心失濡養(yǎng)，肺失宣肅。治法：養(yǎng)心益肺。處方：天王補(bǔ)心丹加減。本方養(yǎng)心安神、益肺止咳，適用于病變臟腑偏于上焦心肺者。常用藥：炙黃芪、黨參補(bǔ)心氣，益肺氣；全當(dāng)歸、紫丹參養(yǎng)心血；制遠(yuǎn)志、炒酸棗仁安心神；麥冬、玄參滋養(yǎng)肺陰，清熱潤(rùn)燥。側(cè)重心氣虛，心悸、氣短明顯者，去天冬、麥冬、玄參之涼潤(rùn)，加炙甘草、炒白術(shù)益氣養(yǎng)心。偏重心陽(yáng)虛，心悸、憋悶明顯者，去天冬、麥冬、生地黃之甘涼，加附子、肉桂溫通心陽(yáng)。偏重心陰虛，心悸、潮熱明顯者，加地骨皮、銀柴胡清退虛熱。偏重心血虛，心悸、健忘明顯者，去桔梗、生地黃，加熟地黃、龍眼肉溫養(yǎng)心血；失眠、多夢(mèng)較甚者，加合歡皮、何首烏藤養(yǎng)心安神。偏重肺氣虛，短息、氣促明顯者，去天冬、麥冬、生地黃之甘涼，加北沙參、百合益氣斂肺；自汗明顯者，加麻黃根、煅牡蠣固表斂汗。偏重肺陰虛，干咳、咽燥者，去茯苓之淡滲、遠(yuǎn)志之辛溫，加玉竹、北沙參滋養(yǎng)肺陰；咯痰帶血者，加仙鶴草、白及涼血止血。伴瘀血內(nèi)停者，去麥冬、玄參之涼潤(rùn)，去五味子之收斂，加川芎、郁金、赤芍活血止痛；伴痰濁痹阻心胸者，去天冬、麥冬、玄參之涼潤(rùn)，去五味子收斂，加瓜蔞、竹茹、清半夏化痰散結(jié)；伴心火上擾者，去當(dāng)歸、遠(yuǎn)志之辛溫，加燈芯草、淡竹葉清心瀉火；伴咳痰黃稠者，去玄參、天冬之涼潤(rùn)，去酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子辛溫收斂，加魚腥草、黃芩、竹茹清熱化痰；伴咯痰稀白者，去玄參、天冬、麥冬之涼潤(rùn)，加防風(fēng)、桂枝、荊芥祛風(fēng)散寒。

4.3 脾胃虛弱證 證候特點(diǎn)：食少納呆，食后胃脘不舒，倦怠乏力，面色萎黃，大便溏稀，舌質(zhì)淡或淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。基本病機(jī)：脾失健運(yùn)、生化乏源。治法：健脾益胃。處方：參苓白術(shù)散加減。本方益氣健脾，運(yùn)化中焦，適用于病變臟腑偏于中焦脾胃者。常用藥：炙黃芪、生曬參健脾益胃；炒白術(shù)健脾燥濕；云茯苓、懷山藥、炒薏苡仁健脾祛濕；小茴香理氣和胃。偏于脾氣虛，腹脹、噯氣明顯者，加陳皮、厚樸和胃理氣降逆；納呆、腹脹明顯者，加神曲、麥芽、山楂健胃消食。偏于脾陽(yáng)虛，腹瀉、便溏者，加高良姜、小茴香、芡實(shí)溫脾止瀉。偏于中氣下陷，氣短、脘腹墜脹、脫肛者，改用補(bǔ)中益氣湯升陽(yáng)舉陷。偏于胃陰虛者，口干、唇燥者，去炒白術(shù)、蓮子、砂仁之甘溫，加玉竹、天花粉、玄參滋養(yǎng)胃陰；大便干結(jié)者，去白扁豆、砂仁、薏苡仁，易炒白術(shù)為生白術(shù)，加玄參、生地黃、火麻仁潤(rùn)腸通便。伴食積腹痛者，加厚樸、萊菔子、神曲消食導(dǎo)滯；伴寒凝氣滯，腹冷痛甚，加附子、干姜、吳茱萸溫中散寒；伴濕邪阻滯者，加車前子、澤瀉、草果健脾化濕；伴濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，加豆蔻、滑石、茵陳清熱化濕。

4.4 肝腎虧虛證 證候特點(diǎn)：神疲乏力，腰膝酸軟，肢體麻木，兩足痿弱，口燥咽干，舌質(zhì)紅，少津，脈沉細(xì)?；静C(jī)：肝腎虧虛、失于濡養(yǎng)。治法：培補(bǔ)肝腎。處方：益地湯（自擬）加減。本方培補(bǔ)肝腎，填益下焦，適用于病變臟腑偏于下焦肝腎者。常用藥：益智仁溫腎固精縮尿；石楠葉祛風(fēng)益腎通絡(luò)；生地黃、熟地黃、當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血；枸杞子滋腎養(yǎng)肝。偏于肝陰虛，視物模糊，急躁易怒者，加郁金、菊花、白芍養(yǎng)肝明目；眩暈隱隱，耳鳴音低者，加川芎、路路通、菊花平肝止眩。偏于肝血虛，目失濡養(yǎng)，視物不清者，加決明子、谷精草、酒山茱萸肉養(yǎng)肝明目；筋脈拘急，肢體麻木者，加木瓜、路路通、雞血藤養(yǎng)血舒筋活絡(luò)。偏于腎氣虛，神疲乏力，腰背酸痛者，加獨(dú)活、桑寄生、杜仲補(bǔ)腎壯骨；小便頻數(shù)，清澈量多者，加生曬參、黃芪、菟絲子補(bǔ)腎固攝；大便溏稀，便次較多者，去生地黃、熟地黃、枸杞子，加補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸溫補(bǔ)固澀止瀉。偏于腎陽(yáng)虛，去生地黃、熟地黃、枸杞子，畏寒怕冷，四肢不溫者；加附子、肉桂、干姜溫補(bǔ)腎陽(yáng)；下利清谷，五更泄瀉者，加黨參、補(bǔ)骨脂、炒白術(shù)溫補(bǔ)固澀；喘促氣短，動(dòng)則尤甚者，加蛤蚧、人參、補(bǔ)骨脂納氣平喘。伴肝火亢盛，急躁易怒，脅肋疼痛者，加金錢草、梔子、川楝子清肝瀉火；伴肝陽(yáng)上亢，頭痛目赤，耳鳴聲高者，加石決明、鉤藤、天麻平肝潛陽(yáng)息風(fēng)；伴血瘀阻滯，腹部癥瘕、肌膚甲錯(cuò)者合用大黃蟲丸消癥散結(jié)，去瘀生新；伴水飲凌心，胸悶喘促者，去生地黃、熟地黃、枸杞子，加茯苓、桂枝、白術(shù)溫陽(yáng)利水；伴水邪泛溢，水腫尿少者，去生地黃、熟地黃、枸杞子、白芍，加茯苓、澤瀉、車前子利水消腫。

5 結(jié) 語(yǔ)

為了便于掌握與辨證治療，將虛勞（重癥遷延期）分為氣血虧虛證、心肺兩虛證、脾胃虛弱證、肝腎虧虛證4種基本類型，但臨床疾病是錯(cuò)綜復(fù)雜的，常常存在相互交叉的情況。因此，臨床在具體遣方用藥時(shí)要具體根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，在基本方的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減化裁，或采用合方治之。此外，臨床可以配合針刺、艾灸、推拿、食療等方法進(jìn)行治療，以提高臨床療效，促進(jìn)疾病康復(fù)為最終目標(biāo)。

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Consumptive Disease（Severe Persistent Period）Treatment Program

FAN Tiebing，YANG Zhixu.China Academy of Chinese Medical Science，Beijing 100700，China.

Consumptive disease（severe persistent period）is characterized by visceral Yin and Yangqi deficiency and blood loss，but one of them will be prominet.Clinical treatment should be based on different factors，following the“syndrome differentiation”to treat differently.In this paper，we sum up the diagnosis，treatment program and clinical practice combined with the characteristics of fatigue（severe persistent period）to improve clinical efficacy.

Virtual；Severe delay period；Treatment program；Syndrome differentiation

R255.2

A

1004-745X（2017）10-1721-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.009

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2012]2號(hào)）

△通信作者（電子郵箱：yangzhixu@sohu.com）

2017-06-22）