危艷青指導(dǎo) 向希雄

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430065）

向希雄教授從鼻咽論治小兒咳嗽變異性哮喘

危艷青1指導(dǎo) 向希雄2

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430065）

咳嗽變異性哮喘（CVA）是以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性咳嗽為主要表現(xiàn)的特殊類型哮喘。向教授認(rèn)為小兒咳嗽變異性哮喘屬“久咳”范疇，病機(jī)關(guān)鍵不僅與風(fēng)、痰、瘀、虛有關(guān)，更能靈敏的反映在鼻咽的相關(guān)癥候，向師臨床上根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)并結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，從鼻咽辨治小兒咳嗽變異性哮喘，每獲奇效。

小兒咳嗽變異性哮喘 鼻咽論治 病因病機(jī)

咳嗽變異性哮喘（CVA）1972年由Glauser［1］命名，指以咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘［2］，臨床上不伴明顯喘息和哮鳴［3］。國(guó)內(nèi)外研究顯示，CVA占兒童慢性孤立性咳嗽的17.0%～40.1%［4-5］。本病以咳嗽為主要癥狀，臨床特點(diǎn)主要為持續(xù)咳嗽大于4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，無明顯感染征象，或經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無效，用支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療有效，有個(gè)人或家族過敏史、家族哮喘病史，約1/3～1/2的CVA患兒可發(fā)展為典型哮喘［6］。尊師向希雄教授現(xiàn)任湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科主任，碩士研究生導(dǎo)師，從事兒科臨床、教學(xué)、科研工作30余年，善于中西醫(yī)結(jié)合治療兒科各種疾病，尤其擅長(zhǎng)小兒呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)的疾病。對(duì)小兒咳喘、反復(fù)呼吸道感染、厭食、腹瀉、血尿、腎病綜合征以及過敏性紫癜等疾病有自己獨(dú)到的見解和方法，從鼻咽論治小兒咳嗽變異哮喘療效顯著。筆者有幸隨師臨床侍診，現(xiàn)將其對(duì)小兒咳嗽變異性哮喘的論治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

小兒CVA，歷代中醫(yī)書籍均無明確記載，無明確中醫(yī)命名，因其以咳嗽為主癥，多歸屬“咳嗽”范疇，又有醫(yī)家據(jù)其咳嗽時(shí)間較長(zhǎng)，將其歸之于“久咳”“頑咳”范疇?！端貑枴ば魑鍤庹撈吩?“五氣所病……肺為咳”?！毒霸廊珪た人云酚衷啤翱入m多，無非肺病”?？梢娍人耘c肺有著密切的關(guān)系。然而《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽篇》又云“《內(nèi)經(jīng)》云：‘五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也’。然肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離肺也”［7］。向師認(rèn)為CVA患兒常因遇冷感寒、聞?dòng)|異味、過食生冷咸酸、情志刺激等誘發(fā)，病變臟腑除在肺、肝、脾、腎之外，更與鼻、咽喉有關(guān)，病機(jī)關(guān)鍵在風(fēng)、痰、瘀、虛相互影響，加上過敏體質(zhì)，導(dǎo)致本病病程長(zhǎng)，病情纏綿難愈，小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，衛(wèi)外不固，易受外邪入侵。外邪從口鼻吸入，客于咽喉，侵犯于肺，借肺通百脈。肺在體合皮，其華在毛，在竅為鼻，鼻為呼吸道之最上端，通過肺系（喉嚨、氣管等）與肺相連，鼻的通氣和嗅覺機(jī)能都必須依賴肺氣的宣發(fā)運(yùn)動(dòng)，肺氣宣暢，則鼻竅通利，呼吸平穩(wěn)，嗅覺靈敏；肺失宣發(fā)，則鼻塞不通，呼吸失利，嗅覺亦差。故曰“鼻者，肺之官也”［8］（《靈樞·五閱五使》）?！把屎頌榉挝钢T戶”，咽喉位于肺系的最上端，為呼吸之門戶、發(fā)音之器官，喉由肺津滋養(yǎng)，其機(jī)能賴于肺氣的推動(dòng)和調(diào)節(jié)，肺津充足，喉得滋養(yǎng)，或肺氣充沛，宣降協(xié)調(diào)，則呼吸通暢，聲音洪亮；若各種內(nèi)傷或過用及外邪襲肺，耗傷肺津、肺氣，以致喉失滋養(yǎng)或推動(dòng)，可致發(fā)音失常、聲音嘶啞、低微。手陽明大腸經(jīng)的缺盆部支脈：上走頸部，通過面頰，進(jìn)入下齒齦，回繞至上唇，交叉于人中，左脈向右，右脈向左，止于對(duì)側(cè)鼻旁（迎香）［9］。而手陽明大腸經(jīng)與手太陰肺經(jīng)相為表里，由此可見，肺臟受邪發(fā)病，與鼻咽密切相關(guān)，且可表現(xiàn)為鼻咽的癥候。向師臨床上治療小兒咳嗽變異性哮喘除把握其基本病機(jī)即風(fēng)、痰、瘀、虛外，更注重從鼻咽入手來治療小兒咳嗽變異性哮喘。

2 辨證論治

2.1 小兒CVA癥狀 急性期見陣發(fā)性干咳、無痰，或有痰，常伴咽癢、眼癢、鼻癢、噴嚏或皮膚瘙癢等過敏癥狀，癥狀發(fā)作突然，來勢(shì)較快，緩解亦較迅速，呈現(xiàn)陣發(fā)性、攣急性、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，符合“風(fēng)善行而數(shù)變”“風(fēng)勝則攣急”“無風(fēng)不作癢”［10］的特點(diǎn)。若伴鼻塞、流清涕，有少量白色清稀痰液，咽喉淡紅或不紅，但多伴咽部不適，為風(fēng)寒襲肺。向師選用自擬方“通鼻止咳方”合細(xì)辛、藁本、白芷等疏散風(fēng)寒通鼻竅之品；若伴鼻塞，流黃濁涕，咽喉紅腫、疼痛，甚或扁桃體化膿，則多配伍蟬蛻、牛蒡子、敗醬草、天竺黃等以祛風(fēng)清熱化痰。

2.2 化痰治療 痰飲內(nèi)伏肺絡(luò)，輔以溫肺化寒飲（清熱化痰）、健脾杜痰源，經(jīng)云“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，所以治痰不治肺脾非其治也。臨床上若見咳嗽喘滿，痰稀色白量多，鼻塞，舌咽淡紅，可選用炙麻黃、細(xì)辛、前胡、半夏、旋覆花、陳皮、茯苓、甘草等溫肺健脾以化寒痰；若是痰濁色黃難以咯出，鼻塞不通，氣息微熱，咽喉腫痛則是寒痰入里化熱，向師多用浙貝母、栝蔞、魚腥草、遠(yuǎn)志、石菖蒲、射干、黃芩以清肺熱而化痰止咳。

2.3 久病入絡(luò)，久咳則肺虛 《幼幼集成·咳嗽證治》云“咳而久不止，并無他證，乃肺虛也”。《雜病源流犀燭》“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”［11］。肺脾氣虛則運(yùn)血無力，可致血行不暢而成瘀，瘀者可見舌咽暗紅，選用活血化瘀理氣利肺絡(luò)之品，如川芎、枳殼、紫蘇葉、蘇子等；肺喜潤(rùn)惡燥，久咳必然耗傷肺津，致咽喉不利、喑啞或失音、咽喉干癢或疼痛不適，宜佐紫菀、款冬花、炙枇杷葉等潤(rùn)肺之品，再用射干消痰利咽，黨參、黃芪、太子參健肺脾之氣而化痰，沙參養(yǎng)陰清肺生津以利咽喉。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒余某，男性，5歲6個(gè)月，反復(fù)咳嗽2月余。2015年6月7日就診，家長(zhǎng)代訴2月來患兒反復(fù)咳嗽，晨起及夜間咳為主，呈陣發(fā)性干咳，少痰，伴噴嚏、鼻塞，流黃涕，咽痛，時(shí)有夜間張口呼吸，已于社區(qū)醫(yī)院予“頭孢（具體不詳）”靜滴3 d，未見明顯好轉(zhuǎn)，后家長(zhǎng)間斷自予“肺力咳口服液、小兒麻甘顆粒、孟魯司特鈉咀嚼片、丙卡特羅口服液”口服后，患兒咳嗽好轉(zhuǎn)，但每逢天氣轉(zhuǎn)涼或接觸毛絮后咳嗽反復(fù)，無發(fā)熱、腹痛、吐瀉等不適，納寐尚可，二便調(diào)。舌咽暗紅，苔黃稍膩，脈滑數(shù)?；純河袧裾畈∈?。診斷為咳嗽變異性哮喘，處以向師自擬通鼻止咳方顆粒 （由華潤(rùn)三九醫(yī)藥股份有限公司提供）：杏仁10 g，蘇葉10 g，蘇子10 g，前胡12 g，枳殼12 g，黃芩6 g，川芎10 g，枇杷葉10 g，射干10 g，木蝴蝶10 g，百部10 g，蒼耳子10g，辛夷花10 g，白芷10 g，白僵蠶10 g，炙杷葉10 g。5劑，早晚開水沖服。2015年6月14日復(fù)診，家長(zhǎng)訴患兒咳嗽明顯減輕，只晨起偶咳幾聲，未見明顯噴嚏、流涕，夜間仍時(shí)有張口呼吸，咽痛好轉(zhuǎn)，鼻塞，舌咽稍紅，苔薄黃，脈數(shù)，中藥上方加遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲15 g。5劑，1周后患兒再來復(fù)診，家長(zhǎng)表示咳嗽已好轉(zhuǎn)有十之八九，余無特殊不適，中藥上方繼用1周，以鞏固療效。

按：本案患兒咳嗽以晨起及夜間為主，多為刺激性干咳，且病程較長(zhǎng)，遇冷空氣及接觸毛絮后易反復(fù)，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的兒童咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12-13］可診斷為咳嗽變異性哮喘，屬中醫(yī)學(xué)“久咳”。向師認(rèn)為本案患兒病位在肺、鼻、咽，然以肺為主，選方以向師自擬方“通鼻止咳方”為用，杏仁性苦，微溫，歸肺經(jīng)，降氣止咳平喘，舉凡咳嗽喘滿，無論新久、寒熱、虛實(shí)、有無外感，無不相宜［14］；前胡祛痰降氣，疏散風(fēng)熱；紫蘇葉一者發(fā)散強(qiáng)弩之末的風(fēng)寒、且能行氣寬中；紫蘇子下氣消痰、除咳定喘；枳殼行氣寬胸，解表暢里，且紫蘇子、紫蘇葉能增強(qiáng)杏仁降氣之功，射干祛痰利咽共為君藥；蒼耳子、辛夷花發(fā)散風(fēng)邪宣通鼻竅，肺開竅于鼻，鼻竅通則肺氣宣降有度，炙杷葉止咳；僵蠶善化痰散結(jié)，現(xiàn)代藥理研究具有催眠抗驚厥之效［15］，且與木蝴蝶為伍尚能利咽開音可助射干消痰利咽，治久咳肺津耗傷之聲音嘶啞，咽喉腫痛。患兒病史較長(zhǎng)，葉天士“久病入絡(luò)”之說，風(fēng)邪入里，內(nèi)伏絡(luò)脈。風(fēng)邪襲肺，咳久失治，肺脾兩傷，肺脾氣虛則運(yùn)血無力，可致血行不暢而成瘀，加用川芎可活血化瘀通絡(luò)。另向師臨床使用此方根據(jù)患兒具體病情靈活加減，熱重痰液稠濁加敗醬草10 g，天竺黃10 g以清熱化痰；外感風(fēng)寒濕邪而致的頭身疼痛入藁本8 g以解表散寒，祛風(fēng)勝濕止痛；鼻塞流涕不甚咳劇入紫菀10 g，款冬花6 g以降氣止咳；兼喘者入炙麻黃5 g，降香10 g以宣肺平喘；夜間鼻塞嚴(yán)重，張口呼吸間斷入睡入石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g。諸藥合用，表里同治溫清并用，共奏清熱化痰通竅利咽宣肺止咳之功，使痰去而肺得宣肅，咽喉利而咳嗽除，啟門逐寇正本清源，方證合拍，故收效頗佳。

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1004-745X（2017）08-1386-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.020

2016-12-27）