楊亞紅(YANG Ya-hong), 張浩軍(ZHANG Hao-jun), 蔡 玲(CAI Ling)

(甘肅省人民醫(yī)院, 甘肅 蘭州 730000)

多種干預(yù)措施對ICU患者多重耐藥菌感染的作用

楊亞紅(YANG Ya-hong), 張浩軍(ZHANG Hao-jun), 蔡 玲(CAI Ling)

(甘肅省人民醫(yī)院, 甘肅 蘭州 730000)

多重耐藥菌; 重癥監(jiān)護(hù)病房; 干預(yù); 措施; 感染

多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)是醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)患者醫(yī)院感染的重要病原菌[1]。有效預(yù)防和控制MDRO在ICU的傳播是醫(yī)院感染管理的難題之一[2]，許多學(xué)者對MDRO醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施及其效果進(jìn)行了研究，現(xiàn)綜述如下。

1 流行病學(xué)

世界衛(wèi)生組織報道：歐洲聯(lián)盟2007年報道指出，每年約有2.5萬人死于MDRO感染，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)每年支出約15億歐元；泰國2013年報道指出，每年約有3.8萬人死于MDRO感染，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)每年支出約13億美元；美國2013年報道指出，每年約有2.3萬人死于MDRO感染，造成直接社會經(jīng)濟(jì)損失約35億美元[3]。美國醫(yī)院感染控制效果研究顯示，每年感染控制成本8億元，每年醫(yī)院感染控制節(jié)約資金24億美元，成本效益為1∶3[4]。因此醫(yī)院感染增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，特別是MDRO感染，可以節(jié)約大量衛(wèi)生資源。

ICU是危重患者搶救和治療的重點部門，高照渝等[5]研究表明ICU患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險性比普通病房患者高5～10倍。醫(yī)院感染暴發(fā)事件中MDRO主要來源于ICU，并有逐年增加的趨勢，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)引起的22起暴發(fā)事件中，感染人數(shù)207例，死亡1例[6]。高偉等[7]研究顯示ICU產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌和MRSA的檢出率均為50%。賈學(xué)會等[8]報道外科ICU患者M(jìn)DRO醫(yī)院感染發(fā)病率為62.50%，李春輝等[9]報道ICU患者M(jìn)DRO定植率為55.22%，陳美戀等[10]共調(diào)查全國46所醫(yī)院59個ICU的住院患者，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)醫(yī)院感染發(fā)病率為2.74‰。國外也有報道ICU是MDRO醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)域[11]。

2 ICU患者M(jìn)DRO感染的原因

2.1 宿主因素 ICU患者大多數(shù)為老年人，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年患者因各個器官功能退行性改變，免疫功能低下，患者年齡越大MDRO感染發(fā)病率越高[12]。張艷青等[13]對入住ICU的患者進(jìn)行急性生理功能和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)，以入住外科ICU>48 h后是否檢出MRSA為應(yīng)變量，進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示APACHEⅡ評分≥16分(OR=6.36，95%CI：1.47 -27.54)是入住外科ICU>48 h患者檢出MRSA 的獨立危險因素。

2.2 定植菌易位 ICU患者某些部位正常情況下的定植菌，當(dāng)?shù)挚沽ο陆?、?xì)菌易位或菌群失調(diào)時易導(dǎo)致患者自身發(fā)生感染。國外研究[14-15]顯示，MRSA定植患者發(fā)展成感染的風(fēng)險是11%～38%，耐萬古霉素腸球菌(VRE)為25%，定植產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌者發(fā)展為感染的風(fēng)險是25%。國外的一項Meta分析結(jié)果顯示，患者鼻腔定植MRSA發(fā)生感染的風(fēng)險是無定植者的4倍[16]。有研究[17]報道艱難梭菌相關(guān)性腹瀉占抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的10%～20%，主要由腸道菌群失調(diào)所致。

2.3 免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 ICU患者病情危重，免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用使患者的免疫功能下降，容易發(fā)生醫(yī)院感染。國外有文獻(xiàn)[18]報道免疫抑制劑的使用是MDRO感染的高危因素。黃湘寧等[19]報道入住ICU的12.40%患者使用過糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素的使用增加了患者M(jìn)DRO感染的風(fēng)險[20]。

2.4 抗菌藥物的應(yīng)用 ICU患者病情危重，碳青霉烯類抗生素的大量使用是導(dǎo)致多重耐藥鮑曼不動桿菌檢出率增加的重要影響因素之一。林敏等[21]報道碳青霉烯類每半年的平均每日每百張床位所消耗的用藥頻度(DDD/100BD)與多重耐藥鮑曼不動桿菌檢出率呈正相關(guān)(r=0.93，P<0.05)。由于抗菌藥物濫用，產(chǎn)ESBLs及產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC)的細(xì)菌數(shù)量和種類不斷增加，耐藥性日趨嚴(yán)重[22]。

2.5 監(jiān)護(hù)病房內(nèi)環(huán)境因素 ICU內(nèi)不潔凈的病區(qū)環(huán)境易增加醫(yī)院感染的發(fā)病機(jī)會。醫(yī)院的污水槽和排水系統(tǒng)常聚集多重耐藥革蘭陰性桿菌；醫(yī)護(hù)人員洗手時，水從污染的水槽和下水道反濺至手；水龍頭飛濺出的水遇到下水道形成氣溶膠，進(jìn)一步污染水槽盆面和周圍表面。國外Lin等[23]研究發(fā)現(xiàn)2001年2月—2002年1月期間在南非莫拉蘇子河分離到的130株耐熱大腸菌群中32.7%為MDRO。我國有文獻(xiàn)[24]報道水環(huán)境中大腸菌群多重耐藥率為40%。

2.6 醫(yī)療設(shè)備消毒不嚴(yán)格 ICU患者使用的呼吸機(jī)、吸氧裝置、輸氧管、簡易呼吸氣囊、螺紋管等管道難以消毒，均成為感染的來源和傳播媒介。李丹等[25]研究ICU患者床頭柜表面、呼吸機(jī)螺紋管口、氧氣濕化瓶、水龍頭表面等分離的MDRO，將其和分離自患者的MDRO經(jīng)質(zhì)粒酶切圖譜及ERIC-PCR基因檢測，環(huán)境菌株和患者感染株存在同源性。耐藥菌在外界的抵抗力比較強(qiáng)，其在無生命物體表面持續(xù)存活的時間延長，因環(huán)境與設(shè)備均無自凈能力，成為傳播MDRO的潛在媒介，已有研究證明MDRO的傳播與污染的環(huán)境有關(guān)[26-27]。

2.7 侵襲性操作增加 ICU患者病情危重，需要各種侵入性檢查。國外文獻(xiàn)[28-29]報道，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)病率為9%～70%，病死率為50%～69%。各種插管造成機(jī)體防菌屏障的人為破壞，再加上置管時間延長，使感染概率大大增加，國外文獻(xiàn)[30]報道機(jī)械通氣時間每延長1 d，VAP的發(fā)病率增加1%～3%。治療措施頻繁而且繁雜，如氣管切開、胸腔閉式引流等這些措施均可導(dǎo)致感染機(jī)會增加。

2.8 醫(yī)護(hù)人員防控意識薄弱 宋麗紅等[31]調(diào)查顯示約50%的醫(yī)護(hù)人員在從事醫(yī)療活動時未進(jìn)行手衛(wèi)生。ICU醫(yī)護(hù)人員同時照顧多個ICU患者，王靖等[32]研究顯示ICU醫(yī)務(wù)人員手部MDRO的帶菌率為68.9%，MRSA的醫(yī)院感染主要經(jīng)接觸傳播，醫(yī)護(hù)人員及患者的手是重要的傳播中介[33]。ICU醫(yī)務(wù)人員對MDRO防控意識淡薄，接觸傳播成為MDRO擴(kuò)散的一個主要原因[34]。

3 MDRO感染的預(yù)防與控制

3.1 行政支持和社會監(jiān)督 我國衛(wèi)生部2011年發(fā)布了《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》[35]，要求各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)MDRO醫(yī)院感染管理。吳婷等[36]報道領(lǐng)導(dǎo)重視程度是影響護(hù)士MDRO感染防控知識、態(tài)度、行為的重要因素，獲取領(lǐng)導(dǎo)支持，能夠增加物力、人力和財力投入，讓全社會均認(rèn)識到MDRO和我們每個人的利益密切相關(guān)，社會成員均從自我做起，動員全民預(yù)防MDRO等均是MDRO感染防控工作的重要保障。2014年9月美國總統(tǒng)奧巴馬簽署行政令，發(fā)布了《防治耐藥菌的國家戰(zhàn)略》[37]，將防止MDRO的感染傳播作為首要目標(biāo)。

3.2 建立并不斷完善MDRO監(jiān)測流程 完善醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)，及時預(yù)警并發(fā)現(xiàn)MDRO，防止MDRO傳播。佟青等[38]研究顯示應(yīng)用多個網(wǎng)絡(luò)信息化系統(tǒng)管理后，MDRO的遲報率由15%降低至0。漏報率由35%降低至0。國外研究[39]表明主動監(jiān)測MDRO可使MDRO醫(yī)院感染患者減少。謝懿等[40]的研究將入住ICU的患者分成干預(yù)組和對照組，干預(yù)組進(jìn)行MRSA主動篩查，兩組患者M(jìn)RSA檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但干預(yù)組住院時間較對照組短(t=2.39，P<0.05)。由于成本效益問題以及一些研究對主動篩查存在一定爭議，美國醫(yī)療保健流行病學(xué)協(xié)會(SHE)和感染控制與流行病學(xué)專業(yè)委員會(APIC)聲明，不推薦常規(guī)進(jìn)行MDRO主動篩查，在高危人群和高危部門篩查的必要性需要進(jìn)一步的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價[41]。因此,ICU是否開展主動監(jiān)測還需要進(jìn)一步論證。

3.3 MDRO感染患者隔離預(yù)防 楊雅婷等[42]研究顯示對MDRO感染患者采取嚴(yán)格隔離措施，MDRO感染發(fā)病率由干預(yù)前的0.42%下降至0.27%。何應(yīng)珠等[43]研究采取掛隔離標(biāo)識后新發(fā)MDRO菌株出現(xiàn)不同程度下降，不同時間段新發(fā)MDRO菌株的檢出率依次為32.3%、24.1%、14.0%，MDRO得到不同程度的控制。殷珺妹等[44]報道實施PDCA循環(huán)管理后，醫(yī)生對MDRO感染患者開具接觸隔離醫(yī)囑的執(zhí)行率由32.0%提高至81.9%；自實行PDCA后該院MDRO檢出菌株數(shù)由(221.20±38.50)株/月降低至(166.00±33.05)株/月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究[45]顯示實施MDRO干預(yù)措施后，隔離措施執(zhí)行率由96.36%提高至98.26%，手衛(wèi)生依從率由82.15%提高至89.36%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

因此通過建立MDRO監(jiān)測報告體系，ICU臨床醫(yī)生接到檢驗科報告后，開具“接觸隔離”醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士及時做好標(biāo)識，包括將患者的病歷夾上注明“多重耐藥菌感染”的標(biāo)識，床頭掛“接觸隔離”提示標(biāo)識，采取MDRO防控措施并對其依從性進(jìn)行監(jiān)測，可有效提高各措施的依從率，從而降低患者M(jìn)DRO醫(yī)院感染的發(fā)病率。

3.4 加強(qiáng)ICU環(huán)境清潔 已有研究[26-27]證實MDRO傳播與污染的環(huán)境有關(guān)。調(diào)查[46]顯示進(jìn)行日常清潔消毒1 h后，ICU內(nèi)MDRO感染患者床單位53.8%的高頻接觸物體表面檢出至少1種MDRO，表明對環(huán)境物體表面進(jìn)行定期清潔消毒可減少MDRO的傳播。因此必須加強(qiáng)環(huán)境物體表面消毒的頻次。

孫亞君[47]研究采用醫(yī)用消毒濕巾對物體表面擦拭消毒作用2 min(對物體表面自然菌的殺滅對數(shù)值為1.23)，用含氯消毒劑對物體表面擦拭消毒作用10 min(對物體表面自然菌的殺滅對數(shù)值為1.18)，兩種方法消毒后的物體表面細(xì)菌總數(shù)均≤10 CFU/cm2。從作用時間來看，醫(yī)用消毒濕巾對醫(yī)院內(nèi)物體表面的消毒效果優(yōu)于含氯消毒劑，且操作簡單方便，是一種值得推廣的物體表面消毒方法。

ATP熒光監(jiān)測法是近年來用于評判環(huán)境清潔消毒效果的新方法[48]。國外有些大型醫(yī)院普遍采用ATP熒光檢測法進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)的消毒清潔檢測工作[49-50]。江婷等[51]研究中，對全院各臨床科室治療室操作臺面和患者床頭柜消毒前檢測均不合格，首次消毒后操作臺面ATP檢測合格率為61.97%，患者床頭柜臺面檢測合格率為79.45%。對消毒不合格的位點進(jìn)行現(xiàn)場干預(yù)后重新檢測，干預(yù)后ATP檢測值比干預(yù)前ATP檢測值低。因此ATP生物熒光法對環(huán)境物體表面終末消毒的評價快捷、簡便、省時，且能及時判斷消毒效果的有效性，為現(xiàn)場清潔消毒干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)，提高了醫(yī)院感染管理的執(zhí)行力。

邱玉玉等[52]對ICU及普通病房的空氣共采樣250份，分離出金黃色葡萄球菌219株，其中MRSA有88株。陳惠清等[53]研究證實環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測對于預(yù)防ICU患者M(jìn)DRO感染效果顯著，MDRO感染發(fā)病率和環(huán)境質(zhì)量的數(shù)據(jù)變化趨勢一致。保持ICU空氣的潔凈，提高環(huán)境清潔度，均對控制MDRO的傳播有重要作用，同時規(guī)范使用潔具和正確的清潔方法，能避免清潔與消毒造成MDRO二次污染。

3.5 合理配置護(hù)理人員 我國醫(yī)院護(hù)理人員配備不足，特別是ICU護(hù)理人員的配置要求應(yīng)高于其他科室[54]。我國要求ICU的床位數(shù)與護(hù)士的固定編制人數(shù)比應(yīng)大于 1∶(2.5～3)[55]。陳勇等[56]調(diào)查某ICU搬遷后護(hù)士和患者的人數(shù)比由2.0下降至1.2，醫(yī)護(hù)人員接觸患者后手衛(wèi)生依從率從31.3%下降至18.2%，搬遷后多重耐藥不動桿菌屬的傳播水平更高，表明合理配置床護(hù)比可減少MDRO。

3.6 消除定植菌 國外研究[57]顯示有定植菌患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險高于無定植菌患者。應(yīng)對MDRO定植患者高度重視并采取相同的預(yù)防控制措施，減少對其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境表面的傳播。國外研究[58]表明洗必泰擦浴可消除皮膚定植菌，減少感染。國外一項多中心隨機(jī)臨床對照試驗顯示，每日給患者采用洗必泰溶液擦浴可使MDRO感染發(fā)病率減少23%、使醫(yī)院獲得性血源性疾病感染發(fā)病率減少28%[59]。因此消除定植菌是控制MDRO的重要措施之一。

3.7 減少和改良侵襲性操作 ICU大部分患者均接受過氣管插管、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈置管及持續(xù)機(jī)械通氣等侵入性操作，這些危險因素均會增加MDRO感染的風(fēng)險[20]。陳娟[60]研究醫(yī)院ICU各種導(dǎo)管使用情況，導(dǎo)尿管使用率最高(73.68%)，導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染(CAUTI)發(fā)病率為2.05%；呼吸機(jī)使用率次之(62.4%)，VAP發(fā)病率為9.69%；中心靜脈導(dǎo)管使用率最低(36.91%)，中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)發(fā)病率為8.19%；醫(yī)院總器械使用率為173.07%。這些高頻侵襲性操作增加了患者M(jìn)DRO的感染風(fēng)險。因此，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)患者的插管或拔管指征進(jìn)行操作，避免不必要的侵入性操作。

ICU患者使用呼吸機(jī)頻率高，有研究[61]表明改良呼吸機(jī)能夠有效的保護(hù)病房內(nèi)的環(huán)境，減少病房致病菌含量，減少醫(yī)院感染的機(jī)會，是一項預(yù)防ICU醫(yī)院感染行之有效的措施。機(jī)器改良方法是在呼吸機(jī)的呼氣閥處連接一條螺紋管，將帶菌空氣引出消毒后排放。改良后的呼吸機(jī)也適用于呼吸道傳染病的消毒隔離工作。

3.8 提高手衛(wèi)生依從性 ICU醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種診療護(hù)理操作后，手污染嚴(yán)重，且主要為MDRO。李光香等[62]研究報道，ICU醫(yī)務(wù)人員的手分離居前5位的MDRO與該院同年份ICU患者分離居前5位的MDRO高度一致。手衛(wèi)生是預(yù)防和控制病原體傳播的重要手段，是降低醫(yī)院感染最重要的措施。國外研究[63]表明執(zhí)行手衛(wèi)生可降低手部細(xì)菌數(shù)量，能夠阻斷病原菌的交叉?zhèn)鞑?。手衛(wèi)生依從性差通常被認(rèn)為是醫(yī)院感染發(fā)生的原因之一，不執(zhí)行手衛(wèi)生是造成MDRO傳播的主要原因，也是醫(yī)院感染暴發(fā)的重要危險因素。楊惠英等[64]研究對某ICU的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性干預(yù)后，手衛(wèi)生依從率從50.03%提高至64.57%，ICU醫(yī)院感染發(fā)病率由5.48%降低至3.30%，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。因此，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性是保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全最有效、最簡單、最重要、最經(jīng)濟(jì)的措施。

4 總結(jié)

總之，對于MDRO醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，需要多項措施來共同執(zhí)行。目前PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則、組合式(Bundles)感染控制措施、循證感控等均可早期識別和重點干預(yù)，降低ICU患者的MDRO感染發(fā)病率。目前Bundles組合式感染控制措施在醫(yī)院感染防控方面應(yīng)用較多。不同的干預(yù)措施組合(如：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、接觸隔離、個人防護(hù)、主動監(jiān)測等)，其效果存在很大差異，因此，在以后的研究中需關(guān)注控制措施的監(jiān)測及成本效益分析，得出最佳控制措施的組合，用最小成本獲取最大效益。相同的感染控制措施對不同種類的MDRO效果也有差異，針對不同種類的MDRO采取何種防控措施效果更佳也將是今后研究的重點。

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(本文編輯：陳玉華)

Effect ofmultipleinterventionmeasuresonmultidrug-resistantorganisminfectioninintensivecareunitpatients

(Gansu Provincial Hospital, Lanzhou 730000, China)

2016-08-02

甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計劃項目(GSWSKY 2017-49)

楊亞紅(1982-)，女(漢族)，甘肅省慶陽市人，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

蔡玲 E-mail:767837916@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.09.023

R181.3+2

A

1671-9638(2017)09-0881-06