高竹朋 郭春紅

作者單位：三門峽市中醫(yī)院手術(shù)室 472000

體位擺放配合在老年患者PFNA內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用

高竹朋 郭春紅

作者單位：三門峽市中醫(yī)院手術(shù)室 472000

經(jīng)過對我院60例股骨粗隆間骨折老年患者進(jìn)行PFNA內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)體位擺放,護(hù)理配合及并發(fā)癥防范的回顧，總結(jié)得出做好術(shù)前準(zhǔn)備，合理安置手術(shù)體位、熟悉手術(shù)步驟、嚴(yán)格無菌操作，是確保手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

老年 股骨粗隆間骨折 PFNA內(nèi)固定 體位 并發(fā)癥

股骨粗隆間骨折是發(fā)生于股骨頸下方大小粗隆之間的骨折，老年人因骨質(zhì)疏松、骨骼脆性增加等因素的影響而成為該骨折類型的高危人群，給予合理、有效的內(nèi)固定術(shù)是促進(jìn)患者骨折愈合，恢復(fù)患肢肢體功能的關(guān)鍵。目前，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)因具有創(chuàng)傷小、固定牢固、并發(fā)癥少等優(yōu)點在老年患者股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用。在長期的臨床實踐中，隨著PFNA內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展進(jìn)程的不斷推進(jìn)以及內(nèi)固定理念的不斷更新，對手術(shù)體位提出了更高的要求，也成為手術(shù)治療的重要組成部分，一方面提高手術(shù)配合質(zhì)量，保證手術(shù)的順利、安全進(jìn)行，又能促進(jìn)手術(shù)治療效果，縮短住院時間，早期回歸社會。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 2015年10月至2016年10月于本院接受手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折60例患者,其中男性25例,女性35例；年齡65～88歲,其中80歲以上20例。致傷原因：跌傷40例,車禍傷17例，重物砸傷3例;合并冠心病10例，合并阿爾茨海默病2例，合并糖尿病5例，合并偏癱3例,合并高血壓20例，其余20例無合并癥。受傷至手術(shù)時間5～13天,手術(shù)歷時1～3小時，住院時間平均25天，傷口一期愈合出院。

1.2 麻醉方式 全身麻醉+經(jīng)口喉罩置入。

1.3 術(shù)中體位 48例健側(cè)下肢置于截石位腳架上，腘窩下墊軟枕，骶尾部體位墊墊高；9例患側(cè)臀部體位墊墊高，對側(cè)髖關(guān)節(jié)處放體位架固定；1例只骶尾部體位墊墊高；1例常規(guī)平臥位；1例側(cè)臥位患側(cè)朝上?；紓?cè)上肢全部采取用軟布包好自然放于胸前，并固定于頭架上。

2.護(hù)理措施

2.1 做好術(shù)前宣教，緩解患者心理壓力 術(shù)前一天訪視[2]，根據(jù)患者文化背景不同，運用患者能理解的詞語給其講解手術(shù)流程，使患者及家屬對手術(shù)過程有所了解。多數(shù)患者因為擔(dān)心疼痛，會出現(xiàn)緊張，要告知他們，麻醉后疼痛會緩解。同時老年患者多伴發(fā)有全身其他疾病，骨折后易產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩燥，護(hù)理人員要熱情講解，對提出的問題耐心回答，并對其進(jìn)行安慰和鼓勵,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合手術(shù)，爭取早日康復(fù)。對合并阿爾茨海默癥患者應(yīng)告知家屬配合看護(hù)做好術(shù)前準(zhǔn)備(如禁食水、去掉假牙等)。

2.2 安置好體位，以方便C臂X光透視，預(yù)防神經(jīng)壓傷。

2.2.1 患側(cè)上肢應(yīng)用軟布包好自然放于胸前，并固定于頭架上，這樣可以把上肢和軀干隔開，避免了術(shù)中用電刀灼傷危險；注意不要壓迫患者胸部，影響正常呼吸功能；懸吊與身體的垂直角度應(yīng)<90°，防止臂叢神經(jīng)過度牽拉而致受損，也不影響術(shù)中正側(cè)位片的拍攝和手術(shù)者的操作。

2.2.2 擺放截石位時[3]，應(yīng)操作熟練，動作輕柔屈膝曲髖90°，置于截石位架上，外展<90°，腘窩下墊軟枕，避免損傷腓總神經(jīng)，預(yù)防深靜脈血栓。這樣既可以保護(hù)健側(cè)下肢不受C臂機(jī)的擠壓，又可以擴(kuò)大C臂機(jī)的活動范圍，有利于術(shù)中正側(cè)位片的拍攝。截石位腿架，體位架固定后檢查是否擰緊及患者肢體固定是否牢固?；紓?cè)肢體伴偏癱的患者術(shù)中要按其生理曲度安放體位，關(guān)節(jié)部位墊軟墊固定好，必要時用約束帶。

2.3 加強(qiáng)皮膚保護(hù)，預(yù)防壓瘡 本組患者大多是長期臥床的老年患者，皮膚、皮下組織相對薄弱，彈性差，術(shù)前應(yīng)特別注意檢查患者全身皮膚情況。根據(jù)術(shù)前患者壓瘡風(fēng)險Braden評分標(biāo)準(zhǔn)法[1]進(jìn)行壓瘡評估，評分均在15～18分之間，即有潛在的壓瘡風(fēng)險，須在骨突部位墊軟墊，貼減壓敷料。常規(guī)墊瓊脂墊，保持床單干燥整潔，避免潮濕。術(shù)中在搬動時動作要輕柔、平穩(wěn)，避免牽拉損傷。密切觀察受壓部位皮膚的顏色、溫度、感覺情況，內(nèi)固定后及時恢復(fù)功能位。1例合并糖尿病患者因手術(shù)延遲，超過2個小時，術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者骶尾部有2×2cm紅暈，詳細(xì)與病房護(hù)士交接，使用氣墊床，半小時翻身按摩一次，兩天后隨訪，患者皮膚顏色好轉(zhuǎn)。

2.4 監(jiān)測生命體征，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 高齡患者機(jī)體各器官功能衰退，再加上全麻藥物的影響，擺放截石體位后，機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)易發(fā)生變化而引起各種并發(fā)癥的發(fā)生，因此術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征變化，做好隨時搶救的準(zhǔn)備。其中1例患者麻醉后擺放截石位時，出現(xiàn)室性早搏,心率80次/分，脈搏65次/分，血壓110/75kPa，氧飽和度96%，立即遵醫(yī)囑給予利多卡因注射液50mg緩慢靜推。2分鐘后室性早搏消失，繼續(xù)觀察3分鐘后，心率80次/分，脈搏80次/分，血壓110/75kPa，氧飽和度98%，開始進(jìn)行手術(shù)。另一例是麻醉后出現(xiàn)心率增快，心率120次/分，血壓90/60kPa，氧飽和度94%立即遵醫(yī)囑給予去氧腎上腺素0.1mg緩慢靜脈推注，3分鐘后，心率80次/分，血壓115/80kPa，氧飽和度99%，生命體征平穩(wěn)，開始手術(shù)。

2.5 加強(qiáng)無菌操作，降低手術(shù)部位感染的發(fā)生 術(shù)中應(yīng)用C臂時，用無菌C臂套包裹機(jī)頭[4]，以免機(jī)頭在跨越無菌區(qū)時污染手術(shù)切口。限制手術(shù)間參觀人數(shù)<2人。加強(qiáng)無菌區(qū)域管理，健側(cè)下肢截石位的患者，在鋪無菌單時，注意遮蓋嚴(yán)密，不要留下縫隙，建立好無菌區(qū)域，避免污染，術(shù)中要監(jiān)督手術(shù)人員嚴(yán)格無菌操作。術(shù)中靜脈輸入的溫液體要加溫至37℃，為患者用加熱毯，做好保暖措施，以免發(fā)生低體溫而導(dǎo)致手術(shù)部位感染的發(fā)生。

3.小結(jié)

因股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，各臟器功能衰退，手術(shù)時間延長，會引起一系列的并發(fā)癥情況發(fā)生，也影響患者康復(fù)時間，延長住院時間，增加感染機(jī)會。因此針對老年人的身心特點，術(shù)前給予良好的心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)其主動配合手術(shù)的信心，術(shù)中合理擺放好體位，做好壓力性創(chuàng)傷的預(yù)防及生命體征的監(jiān)測，快速獲取正確的正位以及側(cè)位影像，即減少了X線暴露次數(shù)，也減少了術(shù)中射線對工作人員及患者的危害，有效的縮短了手術(shù)暴露時間，減少了術(shù)中出血，降低了術(shù)野污染的概率，也隨之減少了并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率，縮短住院時間，促進(jìn)術(shù)后功能的恢復(fù)。即使術(shù)前做了充分準(zhǔn)備，也避免不了術(shù)中意外情況的發(fā)生，針對上述兩例患者術(shù)中出現(xiàn)的室性早搏、心率增快，進(jìn)行原因分析，均為改變手術(shù)體位而引起，為杜絕再次發(fā)生類似情況，應(yīng)該在不給患者增加痛苦情況的前提下，先擺好手術(shù)體位再進(jìn)行麻醉，麻醉后減少搬動避免引起患者生命體征的異常波動，所以說合理擺放手術(shù)體位是進(jìn)行PFNA手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。

1 徐青.手術(shù)室老年患者術(shù)中壓瘡危險因素及護(hù)理人員壓瘡認(rèn)知調(diào)查[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(30):15-17.

2 孫文萍.53例高齡股骨粗隆間骨折的圍術(shù)期護(hù)理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(12)：65-67.

3 馬平葉.高齡股骨粗隆間骨折防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22(9)：213-214.

4 張雪飛.循證護(hù)理在老年股骨粗隆間骨折行PFNA治療中的應(yīng)用效果[J].中國實用醫(yī)藥，2015，10(29)：219-220.

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.01.051

2016-12-8