袁文君 趙怡迪

作者單位：蘭州市第一人民醫(yī)院 中醫(yī)科 730050

馬一乾主任治療無癥狀蛋白尿1例

袁文君 趙怡迪

作者單位：蘭州市第一人民醫(yī)院 中醫(yī)科 730050

蛋白尿 無癥狀 精微 中醫(yī)

1.病例資料

患者張某，男性，61歲，因“蛋白尿2月”于2012年12月27日馬一乾主任門診就診，患者訴2月前體檢查尿常規(guī)尿蛋白(+)，1月后復(fù)查仍尿蛋白(+)，遂門診就診。主要癥狀：咽干咽癢，咽部異物感，時有干咳，口干口苦，口臭，腰部痠困，小便色黃，飲食睡眠可。查體：血壓120/70mmHg，咽部充血紅腫，淋巴濾泡呈簇狀增生，扁桃體不大，顏面及四肢無水腫，舌尖紅，少苔剝脫，脈滑。試驗室檢查：尿常規(guī)正常；尿微量蛋白：血微球蛋白1.11μg/ml，尿微球蛋白0.38μg/ml，尿a1-Mg32.11μg/ml，尿Alb22.66μg/ml，后兩者高于正常值；ASO318IU/ml，IgA4.692g/L,IgG14.3g/L,CRP16.71mg/L；腎功正常；雙腎B超無異常。西醫(yī)初步診斷為無癥狀尿蛋白，屬于中醫(yī)“精微”的范疇。馬一乾主任四診合參，辨證為風熱侵襲，陰虛濕熱之證，治則為疏風宣肺、補腎滋陰、清熱利濕，方以麻黃連翹赤小豆湯合知柏地黃湯加減，具體如下：炙麻黃6g，連翹15g，赤小豆20g，桔梗10g，山豆根10g，白蒺藜10g，木蝴蝶6g，玄參20g，魚腥草20g，草河車10g，野菊花10g，蒲公英10g，生地20g，山萸肉20g，澤瀉10g，澤蘭10g，茯苓10g，丹皮10g，炒山藥10g，地骨皮10g，知母10g，黃柏6g，忍冬藤20g，生梔子6g，石韋20g，白茅根20g，茜草根10g，炒薏米20g，生甘草6g，水煎服，每日1劑，連服15劑。2013年1月11日，患者復(fù)診，癥見咽干咽癢，口干口苦，口臭，腰部痠困，小便色黃有所緩解，查尿微量蛋白：尿a1-Mg36.77μg/ml，尿Alb26.80μg/ml，仍高于正常值，繼續(xù)遵上方主旨，稍作調(diào)整，去木蝴蝶、白茅根、炒薏米，繼服15劑。2013年1月26日，患者三診，病勢大減，查尿微量蛋白：尿a1-Mg5.9μg/ml，尿Alb18.80μg/ml，略高于正常值，調(diào)整方藥，去魚腥草、草河車、野菊花、蒲公英，加青皮、陳皮、穿山龍，繼服15劑。2013年2月11日，患者四診，查尿微量蛋白正常，后予知柏地黃丸成藥善后。服3月后復(fù)查腎功、尿常規(guī)、尿微量蛋白均正常。

2.討論

無癥狀蛋白尿既往國內(nèi)稱為隱匿型腎小球腎炎，系指無水腫、高血壓及腎損害，而僅表現(xiàn)為腎小球源性蛋白尿的一組腎小球疾病[1]，屬中醫(yī)“精氣”“精微”的范疇，中醫(yī)治病長于宏觀論治和辨證論治，不受病理檢查限制，對根底疾病不明的無癥狀蛋白尿在治療上有一定優(yōu)勢。臨床辨證多以脾腎肝虧虛為本，風熱、濕濁、瘀血阻滯為標。具體分析該病例，風熱之邪侵襲，閉阻肺衛(wèi)門戶，則見咽干咽癢，咽喉紅腫。《素問·經(jīng)脈別論》說“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，故稱“肺為水之上源”，病邪留戀，遏阻肺臟，布精無力，精微徑走膀胱，隨溺竅而出，發(fā)為蛋白尿[2]，風熱不宣，郁內(nèi)化熱，加之患者平素肥甘厚膩，飲食不節(jié)，濕熱(毒)內(nèi)生，煎灼陰液，而至肺腎陰虛，腎虛日久，腎失封藏固攝，精微下注，故見腰部痠困、反復(fù)蛋白尿、口臭、小便色黃。病機為本虛標實，本虛于腎陰不足，封藏攝精失司，標實為風熱、濕熱二邪壅塞肺腎二臟。在治療中突出清利，邪熱內(nèi)蘊是整個治療過程中一個嚴重的干擾因素，要祛邪方能安正，祛邪與扶正并行，故遣方用藥之時，并行疏風宣肺、補腎滋陰、清熱利濕之功[3]。《素問·湯液醪醴論篇》“平治于權(quán)衡，去苑陳莝，開鬼門，潔凈府”的“開鬼門”即祛邪宣肺之法，故用麻黃連翹赤小豆湯以達清熱宣肺散邪的目的，方中麻黃宣肺開郁，使邪從表而解，配合連翹清熱解毒散結(jié)，赤小豆清熱利濕，“提壺揭蓋”，使?jié)駸嶂皬男”愠?。桔梗、山豆根、木蝴蝶、玄參增強宣肺利咽之效，風熱濕熱之邪郁結(jié)于內(nèi)，熱毒熾盛，蒲公英、野菊花、魚腥草、草河車清熱解毒、散結(jié)消腫。精微徑走，其根于本虛，本虛則責于腎陰不足，封藏失司，故用知柏地黃丸，以補為主，補中有泄，寓泄于補，通補開闔，方中重用地黃滋養(yǎng)腎陰，輔以山萸肉、山藥兼顧肝脾之陰，以澤瀉、茯苓、丹皮為為佐滲濕瀉火，加知母、黃柏以奏滋陰瀉火之功，桑白皮、白茅根、茜草根、石韋助其清熱利濕之功。故而，麻黃連翹赤小豆湯合知柏地黃湯合用，共奏疏風宣肺、滋陰補腎、清熱利濕之功，治之獲驗。

1 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:511.

2 殷顯智.無癥狀性蛋白尿的中醫(yī)臨床治療體會[J].醫(yī)藥前沿，2015,5(12):311-312.

3 時振聲.慢性腎炎蛋白尿的中醫(yī)治療十法[J].江蘇醫(yī)藥，1977,3(12)：26-29.

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.01.046

2016-12-3