金鳳強(qiáng)綜述，李智勇審校

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116011)

肥厚型心肌病的心臟MR研究進(jìn)展

金鳳強(qiáng)綜述，李智勇*審校

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116011)

肥厚型心肌病(HCM)是最常見的遺傳性心肌病。心臟磁共振(CMR)在HCM的診斷、預(yù)后方面起重要作用。本文對近年來CMR在HCM的結(jié)構(gòu)功能評價(jià)、纖維化的檢出及預(yù)后評估、心肌形變評估、心肌微循環(huán)評估方面進(jìn)行綜述。

心肌病，肥厚型；磁共振成像

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy， HCM)是最常見的遺傳性心肌病，以左心室壁過度增厚為主要表現(xiàn)，且這種增厚不能單純用異常負(fù)荷解釋；其發(fā)病率為1/500[1]，約60%的患者表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳。此外，其他病因還包括代謝性疾病、線粒體心肌病、神經(jīng)肌肉性疾病、畸形綜合征、滲出性疾病/炎癥、內(nèi)分泌紊亂以及藥物性損害等[2]。目前，心臟磁共振(cardiac magnetic resonance， CMR)作為評價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能的金標(biāo)準(zhǔn)，在HCM的診斷、鑒別診斷及預(yù)后評估等方面發(fā)揮著重要的作用。本文對近年來CMR在HCM中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CMR對HCM患者心臟結(jié)構(gòu)的評價(jià)

1.1HCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)及CMR評價(jià) 常見肥厚類型 2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的HCM指南[2]中明確提出，HCM診斷標(biāo)準(zhǔn)為任意成像方法(超聲心動(dòng)圖、CMR或CT)檢測發(fā)現(xiàn)，并非完全由心臟負(fù)荷異常引起的左心室心肌某節(jié)段或多個(gè)節(jié)段室壁厚度≥15 mm；對于有些遺傳或非遺傳疾病者室壁增厚程度稍厚(13～14 mm)者，需評估其他特征，包括家族病史、心臟外表現(xiàn)、心電圖異常、實(shí)驗(yàn)室檢查和多種心臟影像檢查。對于HCM患者的一級親屬，若心臟影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)無其他已知原因的左心室壁某節(jié)段或多個(gè)節(jié)段厚度≥13 mm，即可確診HCM。兒童HCM則需保證左心室壁厚度≥平均值+2SD。

HCM具有較多的臨床表型，常表現(xiàn)為非對稱性肥厚，最常見的肥厚部位是左心室基底段前間隔壁，常累及側(cè)壁、下間隔壁、心尖[2]。心中間部肥厚合并心尖部憩室是HCM的一個(gè)重要亞型，研究[3]發(fā)現(xiàn)心尖部憩室主要由纖維組織構(gòu)成，預(yù)后較差。由于聲束衰減影響，傳統(tǒng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對心尖型HCM較難檢出。CMR的空間分辨率較高，可精確顯示心尖型HCM的心尖部情況，表現(xiàn)為心尖部心室腔消失，長軸切面心室腔呈“黑桃A”改變，心尖型HCM左心室質(zhì)量、射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction， EF)多在正常范圍，且舒張功能受損、纖維化程度均低于其他類型HCM，預(yù)后較其他類型好[4]。

亞臨床型HCM是HCM家族史人群中有變異基因攜帶者，此類型表現(xiàn)為基因型陽性(G+)而表型陰性(P-)，可在青少年時(shí)期或青少年后期表現(xiàn)為左心室肥厚。CMR在亞臨床型HCM患者檢出和評估方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，CMR發(fā)現(xiàn)約10%的亞臨床型HCM患者表現(xiàn)為左心室輕度肥厚(12.6～14.0 mm)[5]。Maron等[6]研究提示，CMR發(fā)現(xiàn)約63%的亞臨床型HCM患者存在左心室心肌隱窩結(jié)構(gòu)，且主要位于基底段下間隔壁和左心室游離壁，而健康對照組中無此結(jié)構(gòu)。

1.2CMR評價(jià)左心室流出道(left ventricular outflow trace， LVOT)梗阻 室間隔肥厚造成收縮期二尖瓣的前向運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是LVOT梗阻的主要原因。約30%的HCM患者靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下均出現(xiàn)梗阻，30%的患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下出現(xiàn)梗阻，30%的患者任何狀態(tài)下均不出現(xiàn)梗阻[2]。準(zhǔn)確評估LVOT的梗阻程度，有助于指導(dǎo)對HCM患者解除梗阻。目前，臨床診斷LVOT梗阻依然依賴于超聲測得的壓力梯度或動(dòng)脈導(dǎo)管測得的血流動(dòng)力學(xué)改變。Vogel-Claussen等[7]研究提示，利用CMR成像測量的HCM患者收縮末期LVOT內(nèi)徑以及舒張末期主動(dòng)脈瓣(aortic valve， AO)內(nèi)徑的比率(LVOT/AO)，是檢測LVOT壓差>30 mmHg的敏感指標(biāo)。Van等[8]采用4D flow技術(shù)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)HCM患者LVOT壓力梯度較對照組增加，且LVOT壓力梯度的增加與心肌纖維化存在相關(guān)性。

1.3CMR評價(jià)二尖瓣、乳頭肌改變 Maron等[9]采用CMR測得HCM患者二尖瓣前葉和后葉長度大于對照組[前葉：(26±5)mm vs (19±5)mm，P<0.01；后葉：(14±4)mm vs (10±3)mm，P<0.01]，瓣葉長度與LVOT梗阻有關(guān)。

乳頭肌的異常改變在HCM中也較常見。HCM患者常出現(xiàn)乳頭肌數(shù)量和質(zhì)量的增加，約50%的HCM患者有3～4個(gè)乳頭肌，約50%的HCM患者乳頭肌質(zhì)量≥7 g，乳頭肌前置被認(rèn)為是導(dǎo)致LVOT梗阻的原因之一[10]。

1.4CMR評價(jià)左心房改變 HCM患者左心室肥厚導(dǎo)致左心室容積減低，舒張末期回心血量減少，左心房壓增高，導(dǎo)致左心房的重構(gòu)及功能異常。心房顫動(dòng)是HCM最常見的心律失常，發(fā)生心房顫動(dòng)的左心房舒張末容積明顯大于未發(fā)生心房顫動(dòng)者[(146±48)ml vs (107±37)ml，P<0.01][11]。

1.5CMR評價(jià)右心室 大于1/3的HCM患者可合并右心室肥厚，最常見的肥厚部位是右心室前、后插入點(diǎn)處，Nagata等[12]發(fā)現(xiàn)合并右心室肥厚的HCM患者中1/3可出現(xiàn)纖維化。

2 CMR評價(jià)HCM患者心肌纖維化

心肌纖維化是HCM較常見的心肌組織變質(zhì)性改變，主要包括替代纖維化(即瘢痕)、間質(zhì)纖維化、小血管周圍纖維化、叢狀纖維化4種類型。評估心肌膠原含量的金標(biāo)準(zhǔn)是心內(nèi)膜下活檢，但其具有侵入性，且受取材限制，無法對整體心肌纖維化程度進(jìn)行評估。CMR作為非侵入性成像方法，常用于評估心肌纖維化情況。對纖維化的準(zhǔn)確評估有助于解除LVOT梗阻的臨床干預(yù)方式的選擇[2]。較為成熟的技術(shù)是釓對比劑延遲強(qiáng)化技術(shù)(late gadolinium enhancement, LGE)。近年來，也將T1 mapping、DWI嘗試用于評估心肌的細(xì)胞外間隙情況。

2.1LGE評估心肌纖維化

2.1.1LGE類型與分布 LGE見于65%的HCM患者，表現(xiàn)為肌壁間斑片狀高信號區(qū)，LGE最常見于肥厚區(qū)域和室間隔右心室插入點(diǎn)處，非肥厚區(qū)出現(xiàn)纖維化多提示疾病的進(jìn)展階段[2]。

Moravsky等[13]對29例接受室間隔肌切除術(shù)的HCM患者病理研究發(fā)現(xiàn)，高于正常遠(yuǎn)端心肌的信號強(qiáng)度5倍標(biāo)準(zhǔn)差的方法測得的LGE與替代纖維化和間質(zhì)纖維化具有較強(qiáng)的相關(guān)性(P<0.01)，異常穿支動(dòng)脈與LGE部位具有較強(qiáng)的相關(guān)性(P=0.04)。Chan等[14]對20例HCM患者的組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，右心室插入點(diǎn)處的LGE屬于叢狀纖維化，并非由肌細(xì)胞壞死或損傷引起。

2.1.2LGE與心源性猝死(sudden cardiac death, SCD) HCM導(dǎo)致SCD的常見危險(xiǎn)因素有年齡、非持續(xù)性室性心動(dòng)過速(nonsustained ventricular tachycardia, NSVT)、最大左心室室壁厚度≥30 mm、猝死家族史、暈厥、左心房直徑、LVOT梗阻、活動(dòng)后低血壓，但無以上危險(xiǎn)因素并不能完全排除SCD風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前認(rèn)為心肌纖維化是影響心肌電活動(dòng)、誘發(fā)致命性室性心律失常的病理基礎(chǔ)，與SCD具有較強(qiáng)的相關(guān)性[15]。一項(xiàng)大樣本、多中心的研究[16]證實(shí)，LGE每增加10%，發(fā)生SCD的調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)比為1.46(P=0.002)；無傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的HCM患者具有偏低的SCD風(fēng)險(xiǎn)，SCD的5年發(fā)生率為3.0%[95%CI( 1.4，4.6)]，但當(dāng)LGE超過左心室質(zhì)量的15%時(shí)，SCD的5年發(fā)生率將增至6.3%[95%CI(3.1，9.4)]。Chan等[14]研究提示，HCM患者右心室插入點(diǎn)處LGE與負(fù)性心血管事件無明顯相關(guān)性。

2.2T1 mapping評估心肌纖維化 傳統(tǒng)LGE技術(shù)是利用相位敏感翻轉(zhuǎn)序列，通過纖維化心肌與“正?！毙募〉膶Ρ劝l(fā)現(xiàn)心肌纖維化，但目前LGE范圍的計(jì)算方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且均無法對彌漫性纖維化進(jìn)行評估。T1 mapping技術(shù)，是通過測量Native T1值、增強(qiáng)后T1值和血細(xì)胞比容，通過公式計(jì)算出細(xì)胞外容積(extracellular volume， ECV)，可反映細(xì)胞和細(xì)胞外間隙情況[17]。因此T1mapping技術(shù)較傳統(tǒng)LGE技術(shù)可更準(zhǔn)確、定量地對心肌纖維化進(jìn)行評估。

Native T1為未注射對比劑的T1值。Wu等[18]研究證實(shí)HCM患者native T1值高于正常對照組。增強(qiáng)后T1是注射對比劑一定時(shí)間后測得，由于對比劑在纖維組織內(nèi)潴留，使組織的T1值縮短。Ellims等[19]證實(shí)，HCM患者增強(qiáng)后T1值低于健康志愿者[(483±83)ms vs (545±49)ms，P<0.01]，且增強(qiáng)后T1值與心肌膠原含量呈負(fù)相關(guān)(r=-0.70，P=0.03)。測量注射對比劑前、后的心肌和血漿T1的變化，根據(jù)公式：ECV=λ×(1-血細(xì)胞比容)，即可計(jì)算ECV分?jǐn)?shù)，即ECV，其中λ是釓對比劑在血池和心肌組織內(nèi)的分布系數(shù)(λ=ΔR1myocardium/ΔR1blood，ΔR1=1/T1postGd-1/T1preGd)。Ho等[20]發(fā)現(xiàn)，HCM、亞臨床型HCM患者ECV較對照組均增大(0.36±0.01、0.33±0.01、0.27±0.01，P<0.01)。ECV在鑒別心肌肥厚原因方面亦有重要作用，Hinojar等[21]發(fā)現(xiàn)，HCM患者ECV大于高血壓患者 (0.30±0.09 vs 0.24±0.06，P<0.01)。

2.3DWI評估心肌纖維化 Nguyen等[22]發(fā)現(xiàn)ADC>2.0 μm2/ms(b=350 s/m2)與ECV>30%在HCM心肌彌漫性纖維化的檢出方面具有較好的一致性，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率分別為0.80、0.85、0.81、0.85、0.83。Wu等[18]發(fā)現(xiàn)，HCM患者ADC值(b=350 s/m2)低于正常對照組(P<0.05)，DWI發(fā)現(xiàn)HCM患者心肌纖維化的曲線下面積為0.93，且與Native T1、ADC診斷價(jià)值相當(dāng)。隨著成像技術(shù)的發(fā)展，DWI技術(shù)有可能代替LGE或ECV技術(shù)對心肌纖維化進(jìn)行評估。

3 CMR評價(jià)HCM患者的心肌應(yīng)變

CMR的心肌標(biāo)記技術(shù)，即Tagging技術(shù)，是研究心肌形變的金標(biāo)準(zhǔn)，Tagging技術(shù)對心肌局灶性增厚具有鑒別意義[23]。然而Tagging需要特定的成像序列及復(fù)雜的后處理技術(shù)。近年來發(fā)展的CMR特征追蹤技術(shù)(feature tracking， CMR-FT)，利用電影序列即可對心肌進(jìn)行快速而準(zhǔn)確的應(yīng)變分析，且與Tagging技術(shù)具有較好的一致性[24]。應(yīng)變分析技術(shù)可能提示HCM患者的預(yù)后。Smith等[25]發(fā)現(xiàn)，心肌肥厚節(jié)段徑向、縱向及環(huán)向應(yīng)變參數(shù)均減低，發(fā)生心血管事件的患者整體徑向應(yīng)變參數(shù)低于未發(fā)生心血管事件的患者。

4 CMR評價(jià)HCM患者的心肌微循環(huán)

HCM的早期病理改變之一是肌壁間穿支小動(dòng)脈發(fā)育異常[22]，可能是心肌灌注異常的原因。Xu等[26]報(bào)道，HCM心肌首過灌注參數(shù)中，最大斜率、最大信號強(qiáng)度低于健康志愿者，而達(dá)峰時(shí)間高于健康志愿者。Karamitsos等[27]發(fā)現(xiàn)HCM患者負(fù)荷灌注儲(chǔ)備指數(shù)(perfusion reserve index， MPRI)及氧代謝指數(shù)均減低，而亞臨床型HCM患者僅有氧代謝指數(shù)減低，氧代謝異?？赡芤彩切募」嘧惓５囊粋€(gè)原因。Chiribiri等[28]研究表明，LGE合并靜息灌注異?；颊逳SVT發(fā)生率增高，灌注異常在HCM患者危險(xiǎn)分層中亦具有重要意義。

5 結(jié)論

CMR在描述HCM患者心臟結(jié)構(gòu)、功能以及心肌活性方面有巨大價(jià)值。CMR對HCM及亞臨床型HCM診斷及評估具有獨(dú)特優(yōu)勢。LGE發(fā)現(xiàn)的組織纖維化可提高HCM患者發(fā)生負(fù)性心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)分層。T1 mapping較LGE技術(shù)對彌漫性纖維化的檢出更具優(yōu)勢，可定量評估心肌間質(zhì)纖維化。心肌應(yīng)變分析能夠?qū)π募∵\(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行準(zhǔn)確評估。DWI技術(shù)可分析心肌不同區(qū)域的水分子彌散狀態(tài)，灌注技術(shù)有助于發(fā)現(xiàn)心肌微循環(huán)異常。隨著新技術(shù)的不斷發(fā)展，CMR在HCM的診斷中將發(fā)揮更重要的作用。

[1] Maron BJ, Ommen SR, Semsarian C, et al. Hypertrophic cardiomyopathy: Present and future, with translation into contemporary cardiovascular medicine. J Am Coll Cardiol, 2014,64(1):83-99.

[2] Members AF, Elliott PM, Anastasakis A, et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J, 2014,35(39):2733-2779.

[3] Holloway CJ, Betts TR, Neubauer S, et al. Hypertrophic cardiomyopathy complicated by large apical aneurysm and thrombus, presenting as ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol, 2010,56(23):1961.

[4] Kim EK, Lee SC, Ji WH, et al. Differences in apical and non-apical types of hypertrophic cardiomyopathy: A prospective analysis of clinical, echocardiographic, and cardiac magnetic resonance findings and outcome from 350 patients. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2016,17(6):678-686.

[5] Valente AM, Lakdawala NK, Powell AJ, et al. Comparison of echocardiographic and cardiac magnetic resonance imaging in hypertrophic cardiomyopathy sarcomere mutation carriers without left ventricular hypertrophy. Cir Cardiovasc Genet, 2013,6(3):230-237.

[6] Maron M S, Rowin E, Lin D, et al. Prevalence and clinical profile of myocardial crypts in hypertrophic cardiomyopathy. Circ Cardiovasc Imaging, 2012,5(4):441-447.

[7] Vogel-Claussen J, Santaularia Tomas M, Newatia A, et al. Cardiac MRI evaluation of hypertrophic cardiomyopathy: Left ventricular outflow tract/aortic valve diameter ratio predicts severity of LVOT obstruction. J Mag Reson Imaging, 2012,36(3):598-603.

[8] Van OP, Allen BD, Contaldi C, et al. 4D flow MRI and T1-mapping: Assessment of altered cardiac hemodynamics and extracellular volume fraction in hypertrophic cardiomyopathy. J Magn Reson Imaging, 2016,43(1):107-114.

[9] Maron MS, Harrigan C, Olivotto I, et al. Mitral valve abnormalities identified by cardiovascular magnetic resonance represent a primary phenotypic expression of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation, 2011,124(1):40-47.

[10] Kwon DH, Setser RM, Thamilarasan M, et al. Abnormal papillary muscle morphology is independently associated with increased left ventricular outflow tract obstruction in hypertrophic cardiomyopathy. Heart, 2008,94(10):1295-1301.

[11] Maron BJ, Haas TS, Maron MS, et al. Left atrial remodeling in hypertrophic cardiomyopathy and susceptibility markers for atrial fibrillation identified by cardiovascular magnetic resonance. Am J Cardiol, 2014,113(8):1394-1400.

[12] Nagata Y, Konno T, Fujino N, et al. Right ventricular hypertrophy is associated with cardiovascular events in hypertrophic cardiomyopathy: Evidence from study with magnetic resonance imaging. Can J Cardiol, 2015,31(6):702-708.

[13] Moravsky G, Ofek E, Rakowski H, et al. Myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy: Accurate reflection of histopathological findings by CMR. JACC Cardiovasc Imaging, 2013,6(5):587-596.

[14] Chan RH, Maron BJ, Olivotto I, et al. Significance of late gadolinium enhancement at right ventricular attachment to ventricular septum in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol, 2015,116(3):436-441.

[15] Maron MS. The role of cardiovascular magnetic resonance in sudden death risk stratification in hypertrophic cardiomyopathy. Card Electrophysiol Clin, 2015,7(2):187-193.

[16] Chan RH, Maron BJ, Olivotto I, et al. Prognostic value of quantitative contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance for the evaluation of sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation, 2014,130(6):484-495.

[17] 馬曉海,趙蕾,李松南,等.磁共振T1 mapping成像評價(jià)肥厚型和擴(kuò)張型心肌病彌漫性心肌纖維化.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2016,32(1):52-56.

[18] Wu LM, Chen BH, Yao QY, et al. Quantitative diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the assessment of myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy compared with T1 mapping. Int J Cardiovasc Imaging, 2016,32(8):1289-1297.

[19] Ellims AH, Iles LM, Ling LH, et al. A comprehensive evaluation of myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy with cardiac magnetic resonance imaging: Linking genotype with fibrotic phenotype. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2014,15(10):1108-1116.

[20] Ho CY, Abbasi SA, Neilan TG, et al. T1 measurements identify extracellular volume expansion in hypertrophic cardiomyopathy sarcomere mutation carriers with and without left ventricular hypertrophy. Circ Cardiovasc Imaging, 2013,6(3):415-422.

[21] Hinojar R, Varma N, Child N, et al. T1 mapping in discrimination of hypertrophic phenotypes: Hypertensive heart disease and hypertrophic cardiomyopathy: Findings from the international T1 multicenter cardiovascular magnetic resonance study. Circ Cardiovasc Imaging, 2015,8(12).ppi:e003285.

[22] Nguyen C T, Lu M, Bi X, et al. In vivo diffusion-weighted MRI detection of myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy patients. J Cardiovasc Magn Resonan, 2015,17(1):1-2.

[23] ?oban G, Yldrm MA, D?nmez FY, et al. Magnetic resonance tagging for diagnosis of focal hypertrophic cardiomyopathy in a child. Pediatr Int, 2015,57(3):465-468.

[24] Augustine D, Lewandowski AJ, Lazdam M, et al. Global and regional left ventricular myocardial deformation measures by magnetic resonance feature tracking in healthy volunteers: Comparison with tagging and relevance of gender. J Cardiovasc Magn Reson, 2013,15(1):1-10.

[25] Smith BM, Dorfman AL, Yu S, et al. Relation of strain by feature tracking and clinical outcome in children, adolescents, and young adults with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol, 2014, 114(8):1275-1280.

[26] Xu HY, Yang ZG, Sun J, et al. The regional myocardial microvascular dysfunction differences in hypertrophic cardiomyopathy patients with or without left ventricular outflow tract obstruction: Assessment with first-pass perfusion imaging using 3.0-T cardiac magnetic resonance. Eur J Radiol, 2014,83(4):665-672.

[27] Karamitsos TD, Dass S, Suttie J, et al. Blunted myocardial oxygenation response during vasodilator stress in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol, 2013,61(11):1169-1176.

[28] Chiribiri A, Leuzzi S, Conte MR, et al. Rest perfusion abnormalities in hypertrophic cardiomyopathy: Correlation with myocardial fibrosis and risk factors for sudden cardiac death. Clin Radiol, 2015,70(5):495-501.

Progresses of cardiac MR in hypertrophic cardiomyopathy

JINFengqiang,LIZhiyong*

(DepartmentofRadiology,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is the most prevalence heritable cardiomyopathy. Cardiac magnetic resonance (CMR) has an important role in diagnosis and prognosis in HCM. The progresses of CMR in recent years, including structural-functional evaluation, detection and evaluation of myocardial fibrosis, evaluation of myocardial deformation and myocardial microvascular circulation of HCM were reviewed in this article.

Cardiomyopathy, hypertrophy; Magnetic resonance imaging

金鳳強(qiáng)(1989—)，男，河南蘭考人，在讀碩士。研究方向：心臟MRI診斷。E-mail： 976307734@qq.com

李智勇，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，116011。

E-mail： zjy_lzy@126.com

2016-08-08

2016-12-04

綜述

10.13929/j.1003-3289.201608036

R542.2; R445.2

A

1003-3289(2017)02-0299-05