王華男 高 青

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000)

孫玉信運(yùn)用“肝主筋”理論臨床應(yīng)用舉隅

王華男 高 青

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000)

孫玉信；肝主筋；臨床應(yīng)用；醫(yī)案

孫玉信教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，河南省名中醫(yī)。從醫(yī)數(shù)十年來，致力于內(nèi)科疑難雜癥，臨床注重辨證論治，善于化裁應(yīng)用古方，拓展新意。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收益良多?，F(xiàn)將孫玉信教授運(yùn)用肝主筋理論指導(dǎo)臨床的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗讀者。

肝主筋理論出自《素問·宣明五氣》。如《素問·經(jīng)脈別論》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！蔽骞热胛?，其所化生的一部分精微之氣輸散到肝臟，肝臟將精微、精氣輸送到筋，發(fā)揮滋養(yǎng)作用。肝藏血，肝貯藏充足的血液可濡養(yǎng)筋脈，保證機(jī)體的正常運(yùn)行?！端貑枴ゐ粽摗吩?“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！苯?，即筋膜，主要由肌腱和韌帶組成，附著于骨而聚關(guān)節(jié)，其連接關(guān)節(jié)、肌肉，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。肝藏血，血養(yǎng)筋。如《諸病源候論·虛勞病諸候》謂“肝藏血而候筋。虛勞損血，不能榮養(yǎng)于筋，致筋氣極虛，又為寒邪所侵，故筋攣也”。在熱性病中，若邪熱劫傷陰津、血液，筋膜失其滋養(yǎng)，則可引起四肢抽搐，角弓反張，頸項(xiàng)強(qiáng)直等，即肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。孫玉信教授認(rèn)為，肝的血液充盈，筋膜得養(yǎng)，功能才能正常，從而使筋力強(qiáng)健，運(yùn)動(dòng)有力，關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活自如。他運(yùn)用肝主筋理論指導(dǎo)臨床，主要治療肢體拘急、腹痛、顫證等，每收良效，現(xiàn)將典型病案列舉如下，以資參考。

腹痛案

患者，女，30歲，2013年3月8日初診。以“左下腹痛5年余”為主訴就診?；颊呓?年來間斷性左下腹痛，近2年來疼痛加重，向左側(cè)腹股溝竄痛，且左下肢酸沉，大便溏，每日1次，解大便或小便后腹痛減輕，腹怕涼，納眠可，腹痛冬天重，二便前加重，小便調(diào)，月經(jīng)調(diào)，口中和，舌淡，苔白，脈細(xì)。曾查婦科、泌尿系彩超均正常。證屬肝腎陽虛，寒滯肝脈。治以暖肝煎加減。處方：小茴香6 g，干姜6 g，肉桂6 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，五靈脂10 g，延胡索10 g，陳皮10 g，焦山楂10 g，白芍18 g，甘草6 g，5劑。水煎服，每日1劑。二診：服上方后腹痛較前明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)左下腹痛時(shí)作，便后疼痛減輕，腹涼，納可，眠安，夜尿頻，每晚3～4次，大便溏，每日1次，口中和，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。上方加白術(shù)10 g,防風(fēng)6 g，5劑。水煎服，每日1劑，鞏固治療。

按語：《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……循陰股，入毛中，過陰器，抵少腹，挾胃，屬肝。”本證以下腹部及側(cè)腹股溝竄痛，怕涼，大便不成形，舌淡，苔白，脈細(xì)為辨證要點(diǎn)?；颊咚伢w下腹部怕涼，為陽虛體質(zhì)，足厥陰肝經(jīng)過陰器，抵少腹，少腹及臍下為肝經(jīng)所過之處，患者出現(xiàn)小腹及左側(cè)腹股溝疼痛，為陽虛體質(zhì)又感受寒邪所致。寒邪入厥陰，寒滯筋脈，氣機(jī)不暢，寒主收引，不通則痛，出現(xiàn)下腹痛，寒邪橫逆犯脾，影響脾胃運(yùn)化則見大便溏，腹涼，故歸納病機(jī)為肝腎不足、寒滯肝脈。方用暖肝煎溫補(bǔ)肝腎、行氣止痛。陳皮、延胡索理氣止痛，五靈脂活血化瘀止痛。

顫證案

患者，女，67歲，2014年3月28日初診。以“雙手顫抖20余年，加重2年余”為主訴就診。刻診：患者雙手顫抖，持重物加重，近兩年來伴口唇顫抖，周身肌肉緊張，生氣勞累后加重，眠差多夢，入睡困難，心不煩，口干口苦，大便溏，每日2～3次，納可，小便調(diào)，余無不適，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。證屬肝郁脾虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)。治以逍遙散加減。處方：柴胡10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，炒白芍18 g，當(dāng)歸15 g，薄荷3 g，川芎10 g，炒酸棗仁20 g，僵蠶10 g，干姜6 g，黃連6 g，甘草6 g，生姜大棗為引，10劑。水煎服，每日1劑。二診：患者服上藥后顫抖及睡眠均有改善，雙手時(shí)有顫抖，口唇顫抖晨起明顯，大便溏，每日1～2次，余無不適，舌脈同前。故上方加生龍骨、生牡蠣各20 g，15劑。水煎服，以善其后。

按語：本病以肢顫為主訴就診?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！憋L(fēng)性主動(dòng)，性善行而數(shù)變，肢顫當(dāng)責(zé)之于虛風(fēng)，統(tǒng)屬于肝，又見眠差，入睡困難，當(dāng)屬血不養(yǎng)心，首辨為血虛生風(fēng)；患者又便溏，每日2～3次，則為脾氣虛弱，運(yùn)化無力；患者肢顫發(fā)作又與情緒息息相關(guān)，綜上病機(jī)當(dāng)為肝郁脾弱、血虛風(fēng)動(dòng)、筋脈失養(yǎng)。選方為逍遙散疏肝解郁，佐以川芎、炒酸棗仁，取意酸棗仁湯，以養(yǎng)血安神，清心除煩。

腰痛案

患者，女，44歲，2015年5月11日初診。以“腰痛1年余”為主訴就診?？淘\：腰痛、腰酸，眼干眼澀，失眠多夢，口干不苦，飲食可，大便干，每日1次，小便黃，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。證屬肝腎虧虛，陰虛化熱。治以杞菊地黃湯合酸棗仁湯加減。處方：生地黃20 g，生山藥30 g，茯苓30 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，山萸肉10 g，枸杞子20 g，菊花15 g，川芎10 g，炒酸棗仁30 g，知母10 g，甘草6 g，7劑。水煎服。二診：患者服上方后腰痛、腰酸緩解，仍有眠差多夢，大便干，2～3 d一行，上方加火麻仁30 g，10劑。水煎服。

按語：肝主筋，腎主骨，腰為腎之府，肝開竅于目，故腰痛、腰酸、眼干眼澀乃肝腎虧虛之癥，又口干不苦，大便干，小便黃，則為肝腎陰虛，陰虛日久內(nèi)里化熱所致。故治以杞菊地黃湯合酸棗仁湯加減,使肝腎得滋，內(nèi)熱得清，氣血調(diào)和，則腰痛得解。

縮舌案

患者，女，28歲，2015年8月12日初診。以“發(fā)作性舌頭卷縮1年余”為主訴就診。刻診：患者訴1年前產(chǎn)后，每生氣出現(xiàn)舌頭向后卷縮，舌根后墜，不能吞咽，不能進(jìn)食，心煩急躁，胸悶欲哭，需輸液3～4 d(具體藥物不詳)才能逐漸緩解，緩解后如常人。多于經(jīng)前或生氣時(shí)發(fā)作，發(fā)作時(shí)神志清，無抽搐、尖叫等異常情況，口干微苦，經(jīng)前乳房脹痛，月經(jīng)正常，帶下適中，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦有力。診斷為縮舌癥，證屬肝氣郁結(jié)，筋脈攣急。治以逍遙散加味。處方：柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，炒白芍30 g，白術(shù)10 g，茯苓30 g，薄荷3 g，郁金10 g，合歡皮15 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，甘草6 g，小麥30 g，生姜3片，大棗3枚為引，6劑。水煎服。二診：上方連服20劑，舌頭卷縮未發(fā)作，經(jīng)前乳房發(fā)脹，舌脈如常。上方去牡丹皮、梔子，加夏枯草15 g，川楝子6 g，月經(jīng)前1周服6劑，連服3個(gè)月，若不發(fā)作即停服。

按語：縮舌癥臨床較為少見，探求其原因，乃產(chǎn)后情志不暢，使肝氣郁結(jié)，郁久傷血，筋脈失養(yǎng)。中醫(yī)理論認(rèn)為，舌根為筋脈匯集之處，故攣急而縮。經(jīng)前為肝氣旺盛之時(shí)，也是肝郁最重之時(shí)，所以縮舌癥多于經(jīng)前發(fā)作。治以逍遙散加味，疏肝解郁，養(yǎng)血柔筋，加合歡皮、牡丹皮、梔子清熱除煩滋陰；方中加用小麥取其養(yǎng)心健脾，清熱潤燥之功。諸藥合用，收效甚佳，由此可見中醫(yī)之妙。

[1]李艷，陸華嶺，吳耀持.基于“肝主筋”理論治療腰椎間盤突出癥思路探析[J].江蘇中醫(yī)藥，2014，46(11)：6-7.

[2]陳艦艦，周臨東，謝林.基于“肝主筋”理論治療椎間盤退變探討[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，37(6)：832-834.

2017-03-02)