廖武 曾廣川 肖琛輝 譚葉輝 劉方梅

Ahmed青光眼引流閥植入治療人工晶體眼青光眼療效分析

廖武 曾廣川 肖琛輝 譚葉輝 劉方梅

目的評價Ahmed青光眼引流閥植入治療人工晶體眼青光眼的療效。方法回顧性分析8例(8眼)閉角型青光眼合并白內障行超聲乳化白內障及人工晶體或聯(lián)合房角分離術后眼壓不能控制的患者,均行Ahmed青光眼引流閥植入術治療,隨訪時間為術后1～36個月,隨訪內容主要包括患者術后視力及末次隨訪眼壓、手術成功率及并發(fā)癥情況。結果8例患者引流閥植入術完全成功率為 87.5%(7/8),部分成功率為12.5%(1/8),總成功率為100.0%(8/8)。術后視力改善 3眼(37.5%),不變5 眼(62.5%)?；颊咝g后眼壓為(11.25±2.92)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),低于術前的(47.50±9.24)mm Hg,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。患者出現(xiàn)1例并發(fā)癥為淺前房,保守治療后恢復。結論Ahmed青光眼引流閥植入術治療人工晶體眼青光眼安全有效、成功率高、并發(fā)癥少,可以作為閉角型青光眼合并白內障患者超聲乳化白內障及人工晶體植入或聯(lián)合房角分離術術后眼壓不能控制的首選治療方式之一。

Ahmed青光眼引流閥；人工晶體；青光眼；眼壓

對于合并白內障的閉角型青光眼患者,采用超聲乳化白內障吸除+人工晶體植入或聯(lián)合房角分離術,既能提高視力又能有效控制眼壓,目前已成為共識,作者的研究也證實了這一點［1,2］。因為去除了晶狀體這一形成閉角型青光眼的重要因素,但仍然有少部分患者采用上述方法后眼壓控制欠佳,對于這類患者的治療方法臨床有待進一步研究。在本科沒有開展青光眼引流閥植入術前,通常采用小梁切除術,結果發(fā)現(xiàn)這類患者的淺前房、脈絡膜脫離發(fā)生率相對高,后期濾過泡包裹情況多,手術成功率相對低。難治性青光眼是指常規(guī)濾過性手術治療效果較差的一類青光眼,如一次或多次濾過手術后的青光眼、新生血管性青光眼(NVG)、復雜眼外傷后引起的青光眼、白內障術后無晶體或人工晶體青光眼、玻璃體切除術后青光眼、新生血管性青光眼、反復葡萄膜炎引起的青光眼、角膜內皮綜合征、硅油眼青光眼等［3-5］。常規(guī)的濾過性手術成功率低,從目前觀點來看,通常需采用植入物引流(引流釘或引流閥等)以提高手術成功率,且常局部使用抗代謝性藥物［絲裂霉素或5-氟尿嘧啶(5-Fu)等］抑制纖維細胞的增生,防止濾過泡纖維化［6,7］。作者將Ahmed青光眼引流閥植入應用于新生血管性青光眼等這一系列難治性青光眼治療中取得了較好的療效?？紤]人工晶體眼青光眼也屬于難治性青光眼范疇內。因此,作者也采用了Ahmed青光眼引流閥植入,實踐證明效果良好,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年8～11月收治的8例(8眼)閉角型青光眼合并白內障行超聲乳化白內障及人工晶體或聯(lián)合房角分離術后眼壓不能控制的患者,其中男4 例(4 眼),女4 例(4眼),平均年齡(62.89±9.21) 歲。

1.2 手術方法 Ahmed青光眼引流閥植入首選顳上象限,其次為顳下象限。方法以顳上象限為例,手術采用表面麻醉聯(lián)合球周麻醉下進行,眼科常規(guī)消毒鋪巾,愛爾卡因表面麻醉后,5-0白絲線于上方角膜緣做牽引縫線,于顳上象限制作以穹窿為基底的結膜瓣,將顳上象限兩直肌間兩側球結膜剪開,先剪開一結膜小口,用沖洗針頭伸入赤道后注入利多卡因行球周麻醉,鈍性分離筋膜組織,充分暴露鞏膜面距角膜緣10 mm左右,止血器充分止血,將浸有0.67%(5mg/6 ml溶液 ＜60歲)或0.4%(5mg/8 ml溶液＞60歲)絲裂霉素C溶液的棉片置于鞏膜赤道部前后4 min,用250 ml生理鹽水反復充分沖洗,引流管植入前房者于顳上方做以角鞏膜緣為基底的4 mm×4 mm板層鞏膜瓣,約1/2～2/3鞏膜厚度,取出青光眼引流閥,用配套小針頭自引流管開口注入林格氏液以確定閥門是否通暢(初始化),將引流盤用5-0絲線固定于上、外直肌間赤道部筋膜內,前緣距角膜緣10 mm,顳側透明角膜做輔助切口,注入粘彈劑于前房,23號穿刺針于鞏膜瓣下角膜緣處平行虹膜平面向前房穿刺,修剪引流管至預計進入前房約3 mm,管口斜面向上,約45°,用顯微針持夾持引流管自穿刺口插入前房,位置在角膜與虹膜之間,引流管口不接觸角膜內皮,8-0吸收線縫合固定引流管、鞏膜瓣,水密縫合結膜瓣。結膜下注射妥布霉素2萬U+地塞米松2mg。術后局部應用加替沙星滴眼液1周,妥布霉素地塞米松滴眼液(典必舒)、復方托吡卡胺滴眼液2周,雙氯芬酸鈉或普拉洛芬滴眼液3周,直至前房形成良好及前房炎癥反應消失,淺前房視情況處理。

1.3 觀察指標及療效判定標準 觀察患者的引流閥植入術后的成功率、視力、眼壓及并發(fā)癥。判定標準：完全成功：不使用任何抗青光眼藥物,眼壓≥ 6 mm Hg,≤21 mm Hg；部分成功：加用2種以下(含2種) 抗青光眼藥物,眼壓≥ 6 mm Hg,≤21 mm Hg；失敗：加用2種以上抗青光眼藥物,眼壓仍＞21 mm Hg；長期低眼壓或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。總成功率=(完全成功+部分成功)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

8例患者引流閥植入術完全成功率為 87.5%(7/8),部分成功率為12.5%(1/8),總成功率為100.0%(8/8)。術后視力改善 3眼(37.5%),不變5 眼(62.5%)。患者術后眼壓為(11.25±2.92)mm Hg,低于術前的(47.50±9.24)mm Hg,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?；颊叱霈F(xiàn)1例并發(fā)癥為淺前房,保守治療后恢復。

3 討論

人工晶體眼青光眼屬難治性青光眼,采用常規(guī)手術方法治療成功率較低,難以有效控制病情,持續(xù)發(fā)展可致視功能降低甚至導致失明［8］。對于合并白內障的閉角型青光眼采用超聲乳化白內障吸除+人工晶體植入,或聯(lián)合房角分離術仍不能有效控制眼壓的患者,通常為術前反復發(fā)作,或發(fā)作時間長,房角粘連緊密的患者。

Ahmed青光眼引流閥由Ahmed博士發(fā)明,Coleman于1995年進行了多中心的前瞻性臨床研究,效果良好［9］。在眾多的引流裝置中,Ahmed青光眼引流閥使用較多,它有兩種型號,P7用于成人,P8用于小兒,它是通過一根細小硅膠管、連接一個帶單向壓力閥門的引流盤,將房水從前房引流至位于赤道部的引流盤,進入引流盤周圍的濾過泡,再在擴散滲透作用下進入引流盤盤周組織而被吸收,以達到引流房水、降低眼壓的作用［10,11］。Ahmed 青光眼引流閥為單向壓力敏感閥,當眼壓＞8 mm Hg 時才會開放,理論上能降低術中、術后低眼壓的風險［12］。但引流閥植入術后淺前房、低眼壓仍是早期最常見的并發(fā)癥,原因主要和引流管口周圍的滲漏、炎癥和睫狀體功能等有關［13］。術中應注意穿刺口切勿過大使房水從硅膠管旁漏出,防止眼壓驟降引起的爆發(fā)性脈絡膜上腔出血等嚴重并發(fā)癥,同時在前房穿刺后可立即注入適量粘彈劑聯(lián)合應用可調節(jié)縫線等方法可有效控制房水過度外流,降低術后低眼壓、淺前房的發(fā)生［14,15］?？紤]到新生血管性青光眼常因新生血管因子引起引流盤周圍的成纖維細胞的增生及纖維血管化,導致引流盤周圍濾過泡纖維化,在Ahmed青光眼引流閥植入術中聯(lián)合應用抗代謝性藥物(絲裂霉素或5-FU等),能有效地抑制濾過泡引流盤周圍成纖維細胞的增生,提高眼壓控制的有效率,提高遠期療效,且不會增加并發(fā)癥［16］。隨著青光眼房水引流裝置的材質和設計不斷改進,以及植入技術、植入技巧的逐漸嫻熟和創(chuàng)新,房水引流閥植入手術已經成為了難治性青光眼的首選術式［17］。

在臨床研究中也發(fā)現(xiàn)該類患者效果良好,且成功率高于新生血管性青光眼。因為新生血管性青光眼多數(shù)與視網膜缺血有關,易導致新生血管內皮生長因子(VEGF)的釋放,后者又易引起濾過泡周圍的纖維化,濾過泡包裹,導致手術失敗。

作者手術的體會：①吊線可在表面麻醉后用5-0帶針白絲線于上方角膜緣做牽引縫線,減輕患者疼痛及方便操作。②球周麻醉可在剪開結膜小口后用沖洗針頭伸入赤道后注入麻藥,麻醉更方便快捷且麻醉效果好。③鞏膜瓣做1/2～2/3厚度,太薄易使硅膠管暴露,太厚易導致脈絡膜穿破。④引流閥前緣應距角膜緣≥10 mm。避免引流閥脫出。⑤前房穿刺前側切口先注入粘彈劑,防止房水流出過快及方便引流管進入前房。⑥前房穿刺盡可能一次成功,勿在同一穿刺口重復穿刺,以免擴大穿刺口,穿刺方向應平行虹膜平面,以免引流管口接觸角膜內皮或虹膜。⑦常規(guī)使用抗代謝藥物。

本文研究結果顯示,8例患者引流閥植入術完全成功率為87.5%(7/8),部分成功率為12.5%(1/8),總成功率為100.0%(8/8)。術后視力改善 3眼(37.5%),不變5 眼(62.5%)?；颊咝g后眼壓為(11.25±2.92)mm Hg,低于術前的(47.50±9.24)mm Hg,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?；颊叱霈F(xiàn)1例并發(fā)癥為淺前房,保守治療后恢復。

綜上所述,Ahmed青光眼引流閥植入術治療人工晶體眼青光眼安全快捷、療效好、成功率高、并發(fā)癥少、可以作為閉角型青光眼合并白內障患者超聲乳化白內障及人工晶體植入或聯(lián)合房角分離術術后眼壓不能控制的首選治療方式之一。對于Ahmed青光眼引流閥植入術眼壓仍控制不佳的患者,可考慮行睫狀體光凝術。

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Analysis on effect of Ahmed glaucoma drainage valve implantation in the treatment of glaucoma withintraocular lens

LIAO Wu,ZENG Guang-chuan,XIAO Chen-hui,et al.Guangdong Yuebei People’s Hospital,Shaoguan 512026,China

ObjectiveTo evaluate effect of Ahmed glaucoma drainage valve implantation in the treatment of glaucoma with intraocular lens.MethodsRetrospectively analysis of 8 angle-closure glaucoma and cataract patients(8 eyes) with incontrollable intraocular pressure after phacoemulsfication and intraocular lens or anterior chamber angle exclusion were all treated by Ahmed glaucoma drainage valve implantation.Follow-up visit for 1～36 months after operation,and main content of follow-up included postoperative eyesight,last followup intraocular pressure,success rate of operation and incidence of complications.ResultsThe complete success rate of drainage valve implantation in 8 patients was 87.5%(7/ 8) and partial success rate was 12.5%(1/8),with total success rate as 100.0%(8/8).The postoperative eyesight improved in 3 eyes(37.5 %) and unchanged in 5 eyes(62.5%).The postoperative intraocular pressure was(11.25±2.92) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),which was lower than(47.50±9.24) mm Hg in preoperation,and the difference had statistical significance(P＜0.05).1 patient had complication as shallow anterior chamber,and recovered after conservative treatment.ConclusionAhmed glaucoma valve implantation for the treatment of glaucoma intraocular lens is safe and effective,with high success rate and less complications.This method can be used as the first choice for angle-closure glaucoma and cataract patients with incontrollable intraocular pressure after phacoemulsfication and intraocular lens or anterior chamber angle exclusion.

Ahmed glaucoma drainage valve implantation; Intraocular lens; Glaucoma; Intraocular pressure

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.01.034

2016-11-25］

2014年韶關市醫(yī)藥衛(wèi)生科研項目(項目編號：Y14061)

512026 廣東粵北人民醫(yī)院