禚志紅 孫藝珍 張繼要 靳培娜 李鳳艷 王懷立

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科 鄭州 450052

·病例報告·

小兒眼球陣攣-肌陣攣綜合征1例并文獻復(fù)習(xí)

禚志紅 孫藝珍 張繼要 靳培娜 李鳳艷 王懷立△

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科 鄭州 450052

眼球陣攣-肌陣攣綜合征；兒童；病例報告

眼球陣攣-肌陣攣綜合征(opsoclonus-myoclonus syndrome，OMS)是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是由Kinsbourne于1962年首次報道，年發(fā)病率為1/1 000萬，也稱副腫瘤綜合征。臨床表現(xiàn)為眼球陣攣伴肌陣攣、共濟失調(diào)、行為改變、睡眠障礙等。近年來，國內(nèi)報道也逐漸增多，2015-05本院收治1例OMS患者，現(xiàn)就該病例的臨床特征結(jié)合文獻加以總結(jié)，以提高對本病的認識。

1 病例資料

患兒，男，9歲。于2015-05-10因“走路不穩(wěn)3 d”入院，表現(xiàn)為走路時左右搖晃，伴頭暈、頭痛、眼震、意識及語言障礙。既往史：2周前右耳痛，無明顯分泌物，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“中耳炎”給予“阿莫西林”治療3 d后耳痛消失。個人史：患兒系第2胎第2產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，生長發(fā)育及智力適于同齡兒。無家族史。

體格檢查：體溫36.8 ℃ P 90次/min，R 16次/min，Bp 110/60 mmHg，營養(yǎng)中等，神志清，自主體位，可理解語意，語速慢，構(gòu)音不清，眼球粗大水平震顫，肌張力正常，四肢肌力均為Ⅴ級，腱反射正常，病理征陰性，指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，輪替試驗慢，Romberg征陽性，余檢查正常。

輔助檢查：血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、血凝試驗、尿糞常規(guī)基本正常。腦脊液：無色清晰，生化正常，乳酸正常，有核細胞數(shù) 106×106個/L，單核細胞94.3%，未見腫瘤細胞。血氨37.5 μmol/L，甲胎蛋白 0.81 ng/mL，抗谷氨酸受體抗體陰性，抗Hu、抗Yo、抗Ma2、抗CV2、抗Amphiphysirm、抗Tr、抗GAD65、抗Zic4、抗Tith、抗SOX1及Recoverin抗體均陰性，尿VMA正常，腹部彩超正常，胸部CT及頭顱MRI平掃正常。

診治經(jīng)過：入院后初步診斷為急性小腦性共濟失調(diào)。予以營養(yǎng)神經(jīng)以及激素沖擊治療等，無明顯好轉(zhuǎn)。住院期間逐漸出現(xiàn)頭部震顫，不能獨坐、獨站，抬頭不穩(wěn)，清醒時陣發(fā)性哭鬧，精神癥狀明顯，睡眠增多。代謝篩查未見異常。后轉(zhuǎn)北京某醫(yī)院進一步確診為眼球陣攣-肌陣攣綜合征；結(jié)核感染。給予丙種球蛋白 2 g/kg及甲潑尼龍 20 mg/kg 3 d沖擊治療，頭部震顫、眼球震顫消失，可獨坐。院外口服強的松、利福平。出院后每月予以丙種球蛋白及甲潑尼龍沖擊治療?，F(xiàn)患兒精神反應(yīng)可，緊張時偶有頭部震顫，稍長時間持物或精細動作可見手抖，可理解語意，語速慢，腦神經(jīng)(-)，肌張力減低，深淺反射正常引出，指鼻試驗不穩(wěn)，能獨站，扶著能走幾步。目前仍在密切隨訪中。

2 討論

OMS是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，部分有前驅(qū)感染史[1]，如支原體感染、急性胃腸炎、幼兒急疹等，臨床表現(xiàn)為急性或亞急性眼球陣攣，并伴軀體肌陣攣、共濟失調(diào)、睡眠障礙和行為改變。眼球陣攣是雙眼球快速、無節(jié)律、無固定方向雜亂的不自主運動，合眼或睡眠中持續(xù)存在，當(dāng)試圖做眼球運動或固定眼球時反而加重，可單獨存在，也可伴隨其他癥狀。癥狀可間歇性發(fā)作，也可持續(xù)存在。由于本病的發(fā)病率低，目前報道的病例較少，易被誤診。OMS在兒童和成人均可發(fā)病，其中兒童多于成人。兒童多見于嬰幼兒，平均年齡20個月[2]，常伴發(fā)神經(jīng)母細胞瘤(neuroblastoma，NB)[3]，多位于胸腔內(nèi)。成人常伴發(fā)肺癌、乳腺癌、卵巢癌等[4]，所以又稱副腫瘤綜合征。兒童NB中OMS發(fā)病率為2%～3%[5]，而OMS患者合并NB約達50%。該病還見于病毒感染所致的腦炎、腦血管病、多發(fā)性硬化等。診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)眼球陣攣；(2)肌陣攣或共濟失調(diào)；(3)行為改變和(或)睡眠障礙；(4)神經(jīng)母細胞瘤。其中第1條為本病必備條件。

本例患兒起病前曾患“中耳炎”，入院前出現(xiàn)眼球陣攣、走路不穩(wěn)，病情逐漸加重，隨后不能獨站，抬頭不穩(wěn)，清醒時哭鬧，肌張力低下，言語不清，精細動作不能完成，睡眠增多，無智力倒退，腦脊液檢查僅發(fā)現(xiàn)有核細胞數(shù)輕度升高，以單核為主，頭顱MRI正常，胸部CT、腹部彩超未發(fā)現(xiàn)腫瘤。診斷為OMS成立。Singhi 等[7]統(tǒng)計了11例OMS患者，睡眠障礙幾乎存在于所有的患者中，本例患者亦存在睡眠障礙。

OMS的發(fā)病機制尚不明確，目前認為可能與自身免疫有關(guān)。在NB相關(guān)的OMS患兒血清中已檢測到與神經(jīng)元及小腦蒲肯野細胞相結(jié)合的不同自身抗體。在OMS患者中許多自身抗體[8]被檢測到，提示這種疾病與體液免疫有關(guān)。但缺少特異性抗體，且一些OMS患者血清學(xué)抗體檢測陰性，提示還有其他因素參與該病的發(fā)生。也有人提出OMS有遺傳傾向[9]。實驗室檢查中，抗Hu抗體陽性提示神經(jīng)母細胞瘤的存在[10]。成年女性抗Ri(ANNA-2)抗體陽性高度提示乳腺癌或婦科腫瘤，男性則提示小細胞肺癌和膀胱癌的可能。CSF檢查可見蛋白和白細胞輕度增高。頭顱MRI及腦電圖可有改變，但不具備特異性。頭顱MRI異常多見于小腦灰質(zhì)，尤其是蚓部和絨葉小結(jié)節(jié)[11]。本患兒谷氨酸受體等抗體陰性，胸部CT、腹部彩超正常，未發(fā)現(xiàn)免疫異常以及腫瘤征象，但需要定期隨訪。

關(guān)于OMS的治療，目前仍無統(tǒng)一治療方法，多采用免疫抑制劑或免疫調(diào)節(jié)劑[4，12-13]，包括ACTH、類固醇激素、靜脈人免疫球蛋白、利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、血漿置換等。Hasegawa等[1，14]提出，人免疫球蛋白和血漿置換可作為一線治療，類固醇激素作為二線治療[14]，難治性O(shè)MS首選利妥昔單抗。Hero等[15]也提出應(yīng)關(guān)注利妥昔單抗的治療。Tate 等[5]統(tǒng)計105例OMS患者后提出類固醇激素聯(lián)合其他藥物治療效果優(yōu)于單獨使用類固醇激素。有研究[13]提出，ACTH是OMS早期療效最好的藥物，但復(fù)發(fā)率高達50%[16]。目前尚無明確證據(jù)表明丙球、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗之間的療效差異。本例患兒曾經(jīng)用過小劑量甲強龍，療效欠佳，后予以丙種球蛋白 2 g/kg及甲潑尼龍 20 mg/kg連續(xù)3 d沖擊治療，癥狀較前好轉(zhuǎn)，提示大劑量激素或大劑量激素聯(lián)用IVIG療效更好。

OMS的遠期預(yù)后不好，>50%的OMS患者會遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[14，17]，包括智力低下、認知與語言障礙、行為異常、注意力及計算力下降、持久性共濟失調(diào)等，其中最常見的是語言障礙，且易復(fù)發(fā)，需長期治療。De Grandis等[17]統(tǒng)計了14例NB相關(guān)的OMS，約30%遺留小腦萎縮。伴或不伴NB，許多學(xué)者認為預(yù)后上無明顯差異[6，14，17]。對伴NB的OMS，往往需要隨訪的時間更長[18]。

總之，OMS是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，早期診斷、早期治療有重要意義[7]。早期(30周內(nèi))有效治療可以避免嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。由于本病罕見，目前無一個標(biāo)準(zhǔn)化的診斷程序和治療指南，所以多學(xué)科、多地區(qū)應(yīng)建立聯(lián)系，促進對該病的認識。

[1] Hasegawa S，Matsushige T，Kajimoto M，et al．A nationwide survey of ops oclonus-myoclonus synd-rome in Japanese children[J]．Brain Dev，2015，37(7)：656-660．

[2] 林希，包新華，常杏芝，等．兒童眼球陣攣-肌陣攣綜合征 14 例臨床特征及治療分析[J]．中國實用兒科雜志，2011，26(1)：47-52．

[3] Rothenberg AB，Berdon WE，D 'Angio GJ，et al．The associtation between neuroblastoma and opsoclonus-myoclous syndrome：a historical review[J]．Pediatr Radiol，2009，39(7)：723-726．

[4] Matsumoto H，Ugawa Y．Paraneoplastic opsoclonus-my-pclons syndrome-a review[J]．Brain Nerve，2010， 629(4)：365-369．

[5] Tate ED，Allison TJ，Pranzatelli MR，et al. Neuroepidemiologic trends in 105US cases of pediatric opsoclonus-myoclonus syndrome [J]．J Peditar Oncol Nurs，2005， 22(1)：8-19．

[6] 熊暉，彭鏡，張月華，等．眼球陣攣-肌陣攣綜合征的臨床診治分析[J]．中華兒科雜志，2008，46(8)：570-573．

[7] Singhi P，Sahu JK，Sarkar J，et al．Clinical Profile and Outcome of Children With Opsoclonus-Myoclonus Syndrome[J]．J Child Neurol，2014，29(1)：58-61．

[8] Raffaghello L，Conte M，De Grandis E，et al．Immunolog-ical mechanisms in epso clonus-myoeloons associated ne-umblastoma[J]．Eur J Paediatr Nearol，2009，13(3)：219-223．

[9] Gorman MP．Update on diagnosis，treatment，and prognosis in opsoclonus-myoclonus-ataxia syndrome[J]．Curr Opin Pediatr，2010，22(6)：745-750．

[10] 賈建平．神經(jīng)病學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：15．

[11] Anand G，Bridge H，Rackstraw P，et al．Cerebellar and cortical abnormalities in paediatric opsoclonus-myoclo-nus syndrome[J]．Dev Med Child Neurol，2015，57(3)：265-272．

[12] Wilken B，Baumann M，Bien CG，et al．Chronic relaps-ing opsoclonus-myo clonus syndrome：combination of cyclophosphamide and dexamethasone pulses[J]．Eur J Paediatr Neurol，2008，12(1)：51-55．

[13] Leen WG，Weemaes CM，Verbeek MM，et al．Rituxi-mab and intravenous immu noglobulins for relapsing postinfectious opsoclonus-myoclonus syndrome[J]．Pediatr Neurol，2008，39(3)：213-217．

[14] Catsman-Berrevoets CE，Aarsen FK，van Hemsbergen ML，et al．Improvement of neurological status and quality of life in children with opsoclonus myoclonus syndrome at long-term follow-up[J]．Pediatr Blood Cancer，2009，53(66)：1 048-1 053．

[15] Hero B，Schleiermacher G．Update on Pediatric Opsoclonus Myoclonus Syndrome[J]．Neuropediatrics，2013，44(6)：324-329．

[16] Plantaz D，Michon J，Valteau-Couanet D，et al．Opsoelonus-myoclonus syndrome associated with non-meta-static neumblastoma．Long-term survival．Study of the French Society of Pelage Oncolngists[J]．Arch Pediatr，2000，7(6)：621-628．

[17] De Grandis E，Parodi S，Conte M，et al．Long-Term follow-up of neuroblastoma-associated opsoclonus-myoclonus-ataxia syndrome[J]．Neuropediatrics，2009， 40(3)：103-111．

[18] Morales La Madrid A，Rubin CM，Kohrman M，et al．Opsoclonus-myoclonus and anti-Hu positive limbic encephalitis in a patient with neuroblastoma[J]．Pediatr Blood Cancer，2012，58(3)：472-474．

(收稿2016-12-09 修回2017-02-23)

R779.7

D

1673-5110(2017)08-0124-02

△通訊作者：王懷立，E-mail：whlek6527@126.com