廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣州，510006)

黃子天

葛洪《肘后備急方》溫病學(xué)術(shù)思想整理研究

廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣州，510006)

黃子天

整理研究葛洪《肘后備急方》溫病學(xué)術(shù)思想。認(rèn)為葛洪《肘后備急方》對外感溫病的認(rèn)識受到《內(nèi)經(jīng)》、華佗、《傷寒論》、王叔和等前人論述影響，并結(jié)合前人理論與臨床實踐，對前人理論有所發(fā)揮。其治外感病，在臨床應(yīng)用上突破了前人治傷寒藩籬，創(chuàng)制了一系列表里雙解的方劑治療外感溫?zé)岵?。雖然對“瘴氣”、“疫癘”、“溫毒”并無理論性的論述，但其在治療方藥、服藥方式、劑型等方面都獨具特色，頗成體系。葛洪重視臨床實踐，但缺乏系統(tǒng)的理論闡述。其迷信內(nèi)容為其時代局限，較之主體內(nèi)容瑕不掩瑜。

葛洪 肘后備急方 溫病 外感病

葛洪，字稚川，號抱樸子，原籍丹陽句容(今屬江蘇)人，晉代著名醫(yī)學(xué)家、道家，長年隱居廣東羅浮山，著有《肘后備急方》。本次所用版本為清乾隆五十九年(1794年)修敬堂刻本影印本。

葛洪于其《玉函方》中選取精要編成《肘后救卒方》，經(jīng)梁朝陶弘景補厥而成《肘后百一方》，后又經(jīng)唐人改動。金代楊用道在《肘后百一方》基礎(chǔ)上，摘錄唐慎微《證類本草》之方，以附方形式附于相關(guān)各篇之后，輯為《附廣肘后備急方》，遂成今制[1]。

筆者對該書中葛洪論及溫病的篇章進行整理、分析，重點討論卷之二的《治傷寒時氣溫病方第十三》和《治瘴氣疫癘溫毒諸方第十五》。篇中凡明確為后世增補的內(nèi)容一概不錄。

《治傷寒時氣溫病方第十三》

1.相關(guān)病名命名含義及其理論淵源

《卷之二·治傷寒時氣溫病方第十三》載：“傷寒、時行、溫疫，三名同一種耳，而源本小異。其冬月傷于寒，或疾行力作，汗出得風(fēng)冷，至夏發(fā)，名為傷寒；其冬月不甚寒，多暖氣，及西風(fēng)使人骨節(jié)緩墮受病，至春發(fā)，名為時行；其年歲中有癘氣，兼挾鬼毒相注，名為溫病。如此診候并相似，又貴勝雅言，總名傷寒，世俗因號為時行?！盵2]147- 148

該條文認(rèn)為“傷寒”、“時行”、“溫病”總屬傷寒，俗名時行，并指出其不同之處。

考《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“冬傷于寒，春必病溫。”《素問·熱論》載：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑?！?/p>

參《傷寒論·傷寒例》載：“傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也。中而即病者，名曰傷寒。不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈?。暑病者，熱極重于溫也。是以辛苦之人，春夏多溫?zé)岵≌?，皆由冬時觸寒所致，非時行之氣也?！庇盅裕骸胺矔r行者，春時應(yīng)暖而反大寒，夏時應(yīng)熱而反大涼，秋時應(yīng)涼而反大熱，冬時應(yīng)寒而反大溫，此非其時而有其氣。是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也?！庇盅裕骸捌涠蟹枪?jié)之暖者，名曰冬溫。冬溫之毒，與傷寒大異?！?/p>

可以看出，葛洪所說之“傷寒”相當(dāng)于《素問》及《傷寒例》所說的“溫病”。葛洪所言之“溫病”相當(dāng)于《傷寒例》所言之“時行”。葛洪所指之“時行”指冬月傷于非時之溫，至春令發(fā)病，與傷于冬月非節(jié)之暖所致之冬溫有別，也與冬月感寒至春發(fā)為溫病相異，故葛洪所指之“時行”為《素問》及《傷寒例》所未載。

由此可見，葛洪對這3種病的認(rèn)識明顯受《素問》及《傷寒論·傷寒例》影響，雖然對病名的論述名同實異，有所發(fā)揮，但葛洪的認(rèn)識始終未超出《傷寒例》的范疇。

2.治療特色及淵源

葛洪雖然對“傷寒”、“時行”、“溫病”的理論界定尚屬明確，但在篇中有“傷寒有數(shù)種，人不能別，令一藥盡治之者”[2]124，“治傷寒及時氣、溫病，及頭痛、壯熱、脈大”[2]121等語，說明葛洪在臨床治療上并未截然分明。筆者分3方面總結(jié)其治療外感病的特色及淵源。

用藥注重實用易得 篇中指出：“凡治傷寒方甚多，其有諸麻黃、葛根、桂枝、柴胡、青龍、白虎、四順、四逆二十余方，并是至要者，而藥難盡備，且診候須明悉別，所在撰大方中。今唯載前四方，尤是急須者耳?！盵2]147此4方指麻黃解肌湯、葛根解肌湯、小柴胡湯、大柴胡湯。雖此4方藥難盡備，但“此四方最第一急須者，若幸可得藥，便可不營之，保無死憂”[2]132，故葛洪仍收錄之。若藥物極難備齊之方，葛洪則舍去不錄，如：“十日以上，皆名壞病，唯應(yīng)服大小鱉甲湯。此方藥分兩乃少而種數(shù)多，非備急家所辦，故不載。”[2]132- 133充分體現(xiàn)了葛洪編撰《肘后備急方》的初衷：“率多易得之藥，其不獲已須買之者，亦皆賤價，草石所在皆有。……凡人覽之，可了其所用，或不出乎垣籬之內(nèi)，顧眄可具?！盵2]14- 15

此4方并非葛洪用治傷寒、時行、溫病的主方，該篇重點在其所收錄的眾多單方、成方，并其治療思路，下文將詳述。此處分析此4方的出處。

該篇載：“麻黃解肌，一二日便服之。麻黃、甘草、升麻、芍藥、石膏各一兩，杏人二十枚，貝齒三枚。末之，以水三升，煮取一升，頓服，覆取汗出，即愈，便食豉粥，補虛即宜也。……

亦可服葛根解肌湯。葛根四兩，芍藥二兩，麻黃、大青、甘草、黃芩、石膏、桂各一兩，大棗四枚，以水五升，煮取二升半，去滓，分為三服，微取汗。

三日已上，至七八日不解者，可服小柴胡湯。柴胡八兩，人參、甘草、黃芩各三兩，生姜八兩，無者干姜三兩，半夏五兩，湯洗之，大棗十二枚。水九升，煮取二升半，分為三服。微覆取汗，半日須臾便差，若不好，更作一劑。

若有熱實得汗不解，復(fù)滿痛煩躁，欲謬語者，可服大柴胡湯方。柴胡半斤，大黃二兩，黃芩三兩，芍藥二兩，枳實十枚，半夏五兩洗之，生姜五兩，大棗十二枚。水一斗，煮取四升，當(dāng)分為四服，當(dāng)微利也。”[2]130- 132

參《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》載：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。方二十六。麻黃四兩(去節(jié))，杏仁五十個(去皮尖)，甘草二兩(炙)，石膏半斤(碎，綿裹)。上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。”[3]40

《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》載：“太陽病，項背強幾幾、無汗、惡風(fēng)，葛根湯主之。方一。葛根四兩，麻黃三兩(去節(jié))，桂枝二兩(去皮)，生姜三兩(切)，甘草二兩(炙)，芍藥二兩，大棗十二枚(擘)。上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。余如桂枝法將息及禁忌，諸湯皆仿此?！盵3]35

《傷寒論·辨少陽病脈證并治》載：“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。方一。柴胡八兩，人參三兩，黃芩三兩，甘草三兩(炙)，半夏半升(洗)，生姜三兩(切)，大棗十二枚(擘)。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服?！盵3]81

《傷寒論·辨發(fā)汗后病脈證并治》載：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，屬大柴胡湯。方二十。柴胡半斤，枳實四枚(炙)，生姜五兩，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升(洗)，大棗十二枚(擘)。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩，若不加，恐不名大柴胡湯。”[3]127

經(jīng)對比，麻黃解肌湯的藥物組成為麻黃杏仁甘草石膏湯加升麻、白芍、貝齒，葛根解肌湯的藥物組成為葛根湯去生姜，加大青、黃芩、石膏而成，兩首小柴胡湯、兩首大柴胡湯藥物組成均一致。說明葛洪受《傷寒論》影響，但不囿于《傷寒論》成方。

按發(fā)病日程論治 篇中提及按發(fā)病日程進行診治的條文有：“治傷寒及時氣、溫病，及頭痛、壯熱、脈大，始得一日方”[2]121；“若初覺頭痛、肉熱、脈洪起，一二日”[2]124；“若汗出不歇已三四日”[2]125；“若已五六日以上者”[2]126；“若已六七日熱極”[2]126；“麻黃解肌，一二日便服之”[2]130；“三日已上，至七八日不解者”[2]131；“十日已上，皆名壞病”[2]132；“若十余日不大便者”[2]137等等。可見，葛洪以發(fā)病日程作為判斷病情的依據(jù)，針對不同病程制定不同治法。

“若初覺頭痛、肉熱、脈洪起，一二日，便作蔥豉湯。……不汗，復(fù)更作，加葛根二兩，升麻三兩?！舨缓?，更加麻黃二兩?！盵2]124可見，對于疾病初起，葛洪治用汗法，且汗法有輕重之分，最輕者用蔥豉湯，隨病情需要加重發(fā)汗力度。

“若汗出不歇已三四日，胸中惡，欲令吐者。豉三升，水七升，煮取二升半，去滓，內(nèi)蜜一兩，又煮三沸，頓服。安臥，當(dāng)?shù)猛隆！嗫煞继J吐散?！盵2]125此時表證傳里，病在上焦，故吐之。

若病至五六日以上，熱結(jié)于里，則用大黃、黃連、黃柏、梔子之類下之。

由此可見，葛洪論治外感病是根據(jù)發(fā)病日程而采用汗、吐、下等不同治法。這種診治思路不同于《傷寒論》六經(jīng)傳變，但也并非葛洪首創(chuàng)。

《素問·熱論篇》載：“傷寒一日，巨陽受之……二日陽明受之……三日少陽受之……三陽經(jīng)絡(luò)，皆受其病，而未入于臟者，故可汗而已。四日太陰受之……五日少陰受之……六日厥陰受之……其未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已?！笨梢姟端貑枴芬园l(fā)病日程論傷寒，認(rèn)為其傳變循六經(jīng)次序，并根據(jù)發(fā)病日程制定治法，治法有汗、吐二法。

《備急千金要方·卷第九·傷寒上·傷寒例第一》引華佗論述：“華佗曰：夫傷寒始得，一日在皮，當(dāng)摩膏火炙之即愈。若不解者，二日在膚，可依法針，服解肌散發(fā)汗，汗出即愈。若不解，至三日在肌，復(fù)一發(fā)汗即愈。若不解者，止勿復(fù)發(fā)汗也。至四日在胸，宜服藜蘆丸，微吐之則愈。若病困，藜蘆丸不能吐者，服小豆瓜蒂散，吐之則愈也。視病尚未醒，醒者，復(fù)一法針之。五日在腹，六日入胃，入胃乃可下也?！盵4]173華佗此論仍帶有《素問·熱論篇》按日程分治的痕跡，但對其傳變次序則持不同見解，認(rèn)為傷寒是按皮、膚、肌、胸、腹、胃的次序傳變，較之《素問·熱論篇》更貼合臨床實際。在治法上較《素問·熱論篇》增加吐法。

《備急千金要方·卷第九·傷寒上·傷寒例第一》又引王叔和論述：“王叔和曰：……夫傷寒病者……病一日至二日，氣在孔竅皮膚之間，故病者頭痛惡寒，腰背強重，此邪氣在表，發(fā)汗則愈。三日以上氣浮在上部，填塞胸心，故頭痛胸中滿，當(dāng)吐之則愈。五日以上氣沉結(jié)在臟，故腹脹身重，骨節(jié)煩疼，當(dāng)下之則愈。”[4]174王叔和此論較華佗之論，淡化了發(fā)病日程的重要性，使臨床辨治更為靈活，并總結(jié)了傷寒不同病程的病機及治法，邪氣在表則汗之，邪塞胸中則吐之，邪結(jié)在臟則下之，其理法更加具體。

由此可見，葛洪根據(jù)發(fā)病日程而采用汗、吐、下治療外感病的思路及方法，與《素問》、華佗、王叔和所論高度相似。葛洪繼承了《素問》、華佗、王叔和論治傷寒的學(xué)術(shù)思想，將其用治外感病。但《傷寒論》詳于寒而略于溫，葛洪對此有所發(fā)揮，詳見下文。

注重表里雙解 觀篇中葛洪所制治外感病方，每以辛溫發(fā)汗解表之藥配伍苦寒清熱之品，以達解表清里之療效。如：“大黃三兩，甘草二兩，麻黃二兩，杏人三十枚，芒硝五合，黃芩一兩，巴豆二十粒，熬，搗，蜜丸和，如大豆，服三丸，當(dāng)利。”[2]130“又方，麻黃二兩，芩、桂各一兩，生姜三兩，以水六升，煮取二升，分為四服?！盵2]131以及上述的麻黃解肌湯、葛根解肌湯等。

《傷寒論·傷寒例》指出傷寒表里皆病的治療次序，曰：“凡傷寒之病，多從風(fēng)寒得之。始表中風(fēng)寒，入里則不消矣。未有溫覆而當(dāng)不消散者。不在證治，擬欲攻之，猶當(dāng)先解表，乃可下之。若表已解，而內(nèi)不消，非大滿，猶生寒熱，則病不除。若表已解，而內(nèi)不消，大滿大實，堅有燥屎，自可除下之。雖四五日，不能為禍也。若不宜下，而便攻之，內(nèi)虛熱入，協(xié)熱遂利，煩躁諸變，不可勝數(shù)，輕者困篤，重者必死矣?！辈⒎磳Ρ砝镫p解，“凡兩感病俱作，治有先后。發(fā)表攻里，本自不同，而執(zhí)迷用意者，乃云神丹甘遂合而飲之，且解其表，又除其里。言巧似是，其理實違。”

葛洪做法與《傷寒例》此論截然相反，但兩者并不矛盾。《傷寒例》針對的是傷寒病證，而葛洪制方所治為外感病。從中可以看出，葛洪已認(rèn)識到《傷寒論》方藥在治療外感病的局限性，發(fā)現(xiàn)外感病中不僅有傷寒，還有外感溫?zé)岵?，用傷寒方無法通治外感溫?zé)岵?，故針對外感溫?zé)岵?chuàng)制一系列專方，增加了解表清里的治法，較之《傷寒論》先表后里的治法是一種創(chuàng)新與突破，意味著在臨床實踐層面認(rèn)識到外感溫?zé)岵∨c傷寒的區(qū)別。

通覽《肘后備急方·卷之二·治傷寒時氣溫病方第十三》，可以認(rèn)為，葛洪治療外感病學(xué)術(shù)思想受到《內(nèi)經(jīng)》、華佗、《傷寒論》等前人學(xué)說的影響。并在臨床層面注意到外感溫?zé)岵∨c傷寒治療的不同，由此創(chuàng)制了一系列表里雙解的方藥，發(fā)前人所未發(fā)。但是在關(guān)于外感溫?zé)岵〉睦碚撽U述上則未突破前人論述，缺乏系統(tǒng)的溫病理論探討。

《治瘴氣疫癘溫毒諸方第十五》

1.關(guān)于概念

篇中提到，“老君神明白散……此帶行，所遇病氣皆消”[2]165- 166，“度瘴散，辟山瘴惡氣。若有黑霧郁勃及西南溫風(fēng)，皆為疫癘之候”[2]167等語，說明葛洪對這三種病均強調(diào)其感染性與傳染性，總屬“瘴”、“疫”范疇，但對其內(nèi)涵及區(qū)別未明確闡述。

2.關(guān)于治療

葛洪于篇中對用藥原則無專文介紹，但通過統(tǒng)計其用藥，仍可對其治療原則有所認(rèn)識。篇中共收錄復(fù)方14首，單方13首，共用藥47種，用藥品種及使用頻次如下。

植物藥：干姜、附子各7次，細(xì)辛6次，小豆3次，大麻仁、柏子仁、術(shù)、烏頭、桔梗、皂莢、肉桂、桂、巴豆、蕪荑、穄米各2次，牡丹、馬蹄木、豉、躑躅、麻黃、椒、防風(fēng)、鬼箭、貝母、鬼臼、大黃、吞麻子、麥蘗、石菖蒲、西南社中柏、女青、東行桑根、艾、桃木中蟲矢各1次。

礦物藥：雄黃4次，雌黃3次，礬石、朱砂各2次。

動物藥：真珠2次，羚羊角、雞子白、虎頭骨、雄赤雞、鵲、斷發(fā)、鮑魚頭、鯽魚各1次。

可以看出，葛洪治療“瘴”、“疫”以植物藥為主，其次為礦物藥。其選藥以大辛大熱、發(fā)散走竄、辟穢逐邪之品為主。以方測證，可知葛洪認(rèn)為“瘴”、“疫”基本病機應(yīng)為寒濕困阻。

處方劑型有散、香囊、丸，沒有湯劑，便于攜帶，應(yīng)急使用。

服藥時機注重未病先防，如：“老君神明白散……一家合藥，則一里無病，此帶行，所遇病氣皆消?！盵2]165- 166“度瘴散……辟毒、諸惡氣，冒霧行，尤宜服之?！盵2]167

服藥時多以溫酒或酒送服，強調(diào)辛散辟邪之意。

預(yù)防方式有服藥、身帶香囊、室內(nèi)系帶香囊、熏燒等方式。

對于瘴疫初起，治療方式根據(jù)癥狀而有所不同，同一散劑可有不同用藥方式。如：“赤散方：牡丹五分，皂莢五分炙之，細(xì)辛、干姜、附子各三分，肉桂二分，真珠四分，躑躅四分，搗篩為散。初覺頭強邑邑，便以少許納鼻中，吸之取吐，溫酒服方寸匕，覆眠得汗，即差。晨夜行，及視病，亦宜少許以納粉，粉身佳。牛馬疫，以一匕著舌下，溺灌，日三四度，甚妙也?！盵2]166

但是，篇中也包含一些迷信的方法以辟疫。如“埋鵲于圊前”[2]170，“以繩度所住戶中壁，屈繩結(jié)之”[2]171等。

《肘后備急方·卷之二·治瘴氣疫癘溫毒諸方第十五》雖然對“瘴氣”、“疫癘”、“溫毒”并無理論性的論述，但其在治療方藥、服藥方式、劑型等方面都獨具特色，頗成體系。

綜上，葛洪《肘后備急方》對外感溫病的認(rèn)識，受到《內(nèi)經(jīng)》、華佗、《傷寒論》、王叔和等前人論述影響，并結(jié)合前人理論與臨床實踐，對前人理論有所發(fā)揮。其治外感病，在臨床應(yīng)用上突破了前人治傷寒藩籬，創(chuàng)制了一系列表里雙解的方劑治療外感溫?zé)岵?。雖然對“瘴氣”、“疫癘”、“溫毒”并無理論性的論述，但其在治療方藥、服藥方式、劑型等方面都獨具特色，頗成體系。葛洪重視臨床實踐的同時，卻缺乏系統(tǒng)的理論闡述。至于其中不少迷信內(nèi)容，為其時代局限，較之主體內(nèi)容則瑕不掩瑜。

[1] 肖紅艷.《肘后方》版本定型化研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

[2] 葛洪.肘后備急方[M].影印本.廣州：廣東科技出版社，2012：14- 15，121，124- 126，130- 133，137，147- 148，165- 167，170- 171.

[3] 張仲景.中醫(yī)臨床必讀叢書·傷寒論[M].王叔和，撰次.錢超塵，郝萬山，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：35，40，81，127.

[4] 孫思邈.備急千金要方[M].影印本.北京：人民衛(wèi)生出版社，1982:173- 174.

Academic Study on Febrile Diseases of GE Hong′sZhouHouBeiJiFang

HUANG Zi-tian

(Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006, China)

This essay is to study academic ideas of febrile diseases on GE Hong′sZhouHouBeiJiFang. It has been agreed that exogenous febrile diseases theory of this book was influenced byNeiJing, HUA Tuo,ShangHanLun, WANG Shu-he etc., combing the former scholars′ ideas and clinical practice with forward improvement. GE Hong broke through previous difficulties to invent one serious of prescriptions to treat exogenous diseases and febrile fever. Though there is no systematic comment on Zhang Qi, Yi Li, febrile disease, he still had a unique system on treatment, usage and form of prescription. And GE Hong emphasized on clinical practice, but lack of theoretical reviews. His superstitious content was obvious limited by scientific development, compared with the main part of his book.

GE Hong;ZhouHouBeiJiFang; febrile diseases; exogenous diseases

R289.3

A

1006- 4737(2017)03- 0015- 04

2016- 11- 15)