余幼林 綜述 胡超華，韓運(yùn)濤，沈雄山，李衛(wèi)民，沈浩元，彭東杰 審校

（武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院/湖北省孝感市中心醫(yī)院 普通外科/ 孝感市甲狀腺乳腺疾病診療中心，湖北 孝感432100）

喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）發(fā)現(xiàn)追溯于2世紀(jì)，Galen首次描述了其存在的特征，直到公元1000年，Abul Kasim倡導(dǎo)在施行甲狀腺切除術(shù)過(guò)程中不能切斷RLN的提議。19世紀(jì)Kocher提出精細(xì)化甲狀腺手術(shù)操作，實(shí)施囊內(nèi)解剖，顯露保護(hù)RLN，大大降低了RLN的損傷率。同時(shí)使甲狀腺手術(shù)后患者病死率下降至l%以下[1]。至今，RLN的顯露與保護(hù)仍然作為評(píng)價(jià)甲狀腺手術(shù)質(zhì)量與安全的重要因素之一。臨床實(shí)際工作中，隨著甲狀腺手術(shù)不斷開展和數(shù)量增加，筆者也認(rèn)識(shí)到RLN解剖特征多樣性和復(fù)雜性，逐步提高了顯露保護(hù)RLN手術(shù)技巧，有效降低RLN損傷率。

1 RLN解剖變異特征

RLN起源于迷走神經(jīng)，分左右2支，分別繞主動(dòng)脈弓和鎖骨下動(dòng)脈后上行，途經(jīng)甲狀腺下動(dòng)脈、氣管食管溝，Berry韌帶，甲狀軟骨下角下方入喉。由于甲狀腺，甲狀旁腺病變及神經(jīng)個(gè)體化差異造成了RLN發(fā)生條件變異和自然變異。條件變異常因甲狀腺或甲狀旁腺本身炎癥，腫大，腫瘤形成，對(duì)RLN造成粘連移位，腫大腺體掩蓋，腫瘤侵襲包繞等情況發(fā)生。自然變異臨床上較為常見，發(fā)生率為22.3%[2]。自然變異通常被分為6種情況[2]：⑴ RLN與甲狀腺下動(dòng)脈（inferior thyroid artery，ITA）變異關(guān)系。RLN與ITA存在較大變動(dòng)關(guān)系，據(jù)報(bào)道[3]各自主干分支造成兩者關(guān)系不穩(wěn)定性，其關(guān)系類型多達(dá)20種，此處解剖顯露RLN被視為危險(xiǎn)區(qū)。而臨床上最常見有3種變異類型，分別為外側(cè)型：即RLN及分支在走行于ITA及其分支外側(cè)；內(nèi)側(cè)型：即RLN及分支在走行于ITA及其分支內(nèi)側(cè)；間型：即RLN及分支在ITA及其分支間穿行。⑵ 走行位置多變性。據(jù)報(bào)道[2]，RLN走行位置變異率達(dá)6.57%，由于走行位置多變，大致可歸為氣管食管溝內(nèi)型和溝外型兩種，溝內(nèi)型最為常見，而在溝外型中常見“氣管旁型”。⑶ 在Berry韌帶處變異。RLN穿行或毗鄰Berry韌帶，也常發(fā)生解剖異常，其變異大致被劃分為3種類型：“內(nèi)外型”，即RLN發(fā)出前、后支分別行于Berry韌帶外側(cè)和內(nèi)側(cè)；“內(nèi)側(cè)型”，即RLN及分支穿行并包繞于Berry韌帶內(nèi)部；“分離型”，即RLN主干行至Berry韌帶處發(fā)出2分支，前支向上穿入基底部甲狀腺內(nèi)，后支延續(xù)主干行于Berry韌帶外側(cè)。⑷ 分支變異。主要表現(xiàn)在RLN在入喉途中存在正常單支型，兩支型及喉外多支型。部分喉外支可與頸側(cè)區(qū)頸交感神經(jīng)及其分支，喉上神經(jīng)及其分支等形成襻狀連接，構(gòu)成交通網(wǎng)，不僅有運(yùn)動(dòng)功能，還具備一定感覺功能。因此RLN分支的保護(hù)也尤為重要和謹(jǐn)慎。⑸ 喉不返神經(jīng)存在。喉不返神經(jīng)是1823年由Stedman在尸體解剖首次被發(fā)現(xiàn)。在RLN變異類型中，喉不返神經(jīng)存在較為罕見，其左右兩側(cè)發(fā)生率各不相同，分別為0.004%，0.3%～0.8%[4]。右側(cè)喉不返神經(jīng)產(chǎn)生源于胚胎時(shí)期右鎖骨下動(dòng)脈發(fā)育起始異常，迷走神經(jīng)下行不經(jīng)右鎖骨下動(dòng)脈折回直接發(fā)出分支在甲狀軟骨下角入喉。預(yù)先判斷喉不返神經(jīng)是否存在可以通過(guò)術(shù)前評(píng)估確認(rèn)右頭臂干缺如予以辨別。而左側(cè)喉不返神經(jīng)常發(fā)生于胚胎期動(dòng)脈導(dǎo)管消失或者右位主動(dòng)脈弓時(shí)。目前研究確定了喉不返神經(jīng)入喉前4種變異類型[2]：I型變異，神經(jīng)沿甲狀腺腺體上極外側(cè)下行至腺體背側(cè)，再向內(nèi)走行至入喉；II型變異，神經(jīng)先平行ITA主干一段距離，后水平轉(zhuǎn)向腺體方向走行，經(jīng)甲狀腺腺體外緣至氣管食管溝附近，轉(zhuǎn)而豎直向上走行至入喉；III型變異：在甲狀腺腺體上極與ITA之間向內(nèi)水平走行至入喉；IV型變異：在ITA下方斜行至甲狀腺腺體下極后方匯入RLN，再沿氣管食管溝上行至入喉。⑹ 入喉處變異：按正常解剖學(xué)特征，RLN一般沿氣管食管溝向上內(nèi)方走行，經(jīng)環(huán)甲關(guān)節(jié)側(cè)后方，下咽縮肌下部穿過(guò)最終入喉。此處為RLN解剖顯露的穩(wěn)定區(qū)。此處RLN常發(fā)生變異，容易損傷，又被認(rèn)定為危險(xiǎn)區(qū)。在實(shí)際臨床工作中，可以觀察到RLN入喉的位置并非恒定不變，部分RLN可偏離正常解剖入喉處，可在距環(huán)甲關(guān)節(jié)后方5 mm以上、高于甲狀軟骨上切跡入喉。邵堂雷等[5]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。常見RLN入喉變異為解剖特征異常，表現(xiàn)為扇形膨大變異，其發(fā)生率為7.2%，其右側(cè)發(fā)生率往往高于左側(cè)，其他兩種變異類型：分支變異和遠(yuǎn)離環(huán)甲關(guān)節(jié)，其發(fā)生率分別為11.5%、1.1%。其左側(cè)發(fā)生率常高于右側(cè)[6]。RLN在入喉時(shí)可發(fā)生2支或多支變異入喉，可也遠(yuǎn)離環(huán)甲關(guān)節(jié)，在距環(huán)甲關(guān)節(jié)后方＞5 mm的距離入喉。這些變異容易引起術(shù)中RLN損傷，導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)麻痹，神經(jīng)功能缺失，手術(shù)操作中應(yīng)引起重視。

2 RLN顯露與否及損傷

據(jù)報(bào)道[7]，臨床上RLN損傷率在甲狀腺手術(shù)中達(dá)1%～8%。在甲狀腺癌及甲狀腺再次手術(shù)中可達(dá)25%[8]。探討RLN損傷原因大致可歸屬為醫(yī)源性和本身變異兩大類。醫(yī)源性損傷包括手術(shù)中牽拉、鉗夾、缺血、切割、燒灼、瘢痕粘連、血腫壓迫等情況，它引起術(shù)后暫時(shí)性或永久性聲音嘶啞。故在手術(shù)中盡量做到原位保護(hù)，避免過(guò)度物理性刺激。RLN本身變異表現(xiàn)在RLN及其分支變異，入喉處的變異，與甲狀腺下動(dòng)脈及其分支復(fù)雜交叉關(guān)系，在甲狀腺Berry韌帶區(qū)走行位置非單一性，喉不返神經(jīng)的存在等。因此，手術(shù)中筆者常規(guī)實(shí)施精細(xì)化被膜操作，對(duì)甲狀腺上下極進(jìn)行“脫帽”處理，對(duì)甲狀腺外側(cè)，后背側(cè)進(jìn)行“脫被”處理，由淺入深分層解離，仔細(xì)辨認(rèn)RLN的解剖特點(diǎn)及變異情況，減少RLN損傷。

減少RLN損傷筆者認(rèn)為甲狀腺手術(shù)中應(yīng)常規(guī)顯露RLN。自1938年Lahey報(bào)道證實(shí)了解剖RLN可降低了RLN損傷率以來(lái)，至今RLN在甲狀腺手術(shù)中顯露與否尚存爭(zhēng)議。曹德生等[9]報(bào)道甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)并不會(huì)降低其損傷率，故認(rèn)為術(shù)中沒有必要預(yù)先解剖暴露RLN。Procacciante等[10]同樣擔(dān)心顯露神經(jīng)本身就增加了損傷RLN的機(jī)會(huì)，但大量研究[11-14]證實(shí)，甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露RLN可有效降低RLN損傷率。

3 RLN的顯露法

結(jié)合文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者將RLN的顯露法分為5種，即側(cè)方入路顯露法、下方入路顯露法、上方入路顯露法和Zuckerkandl結(jié)節(jié)（Zuckerkandl tubercle，ZT）入路顯露法、應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)（intraoperative nerve monitoring，IONM）探測(cè)顯露喉返神經(jīng)法。筆者的經(jīng)驗(yàn)是合理，靈活，聯(lián)合應(yīng)用下述5種方法可明顯降低RLN損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 側(cè)方入路顯露法

此法界定范圍在甲狀腺RLN入喉處以下和甲狀腺下動(dòng)脈附近，也可認(rèn)定為RLN所處Berry韌帶區(qū)，此區(qū)域可存在RLN多種變異，如RLN走行位置異常，RLN及其分支與甲狀腺下動(dòng)脈及其分支5型復(fù)雜交叉關(guān)系[15]，喉不返神經(jīng)存在，尤其是II，III型喉不返神經(jīng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)右側(cè)喉不返神經(jīng)的發(fā)生率為0.3%～0.8%，左側(cè)喉不返神經(jīng)的發(fā)生率0.04%[4]。因此，一般主張先解離甲狀腺真被膜，緊貼甲狀腺腺體結(jié)扎甲狀腺上極血管，對(duì)甲狀腺上極血管后支進(jìn)行保留，在真被膜囊內(nèi)結(jié)扎甲狀腺中靜脈后將腺體向內(nèi)向上牽拉，緊貼甲狀腺后真被膜在側(cè)方顯露RLN，分辨出神經(jīng)后直視下緊貼甲狀腺真被膜處理甲狀腺下動(dòng)脈及其分支，注意分辨甲狀腺下動(dòng)脈及其分支與RLN及其分支復(fù)雜交叉關(guān)系[15]。合理處理甲狀腺下動(dòng)脈及其分支。馬向東等[16]報(bào)道右側(cè)RLN較左側(cè)更多見于甲狀腺下動(dòng)脈前面，發(fā)生率為53.7%，而左側(cè)RLN多見于甲狀腺下動(dòng)脈后面，其次分支與分支、動(dòng)脈分支之間交叉通過(guò)。處理此處血管時(shí)注意保留支配下甲狀旁腺血管屬支。側(cè)方入路顯露法是筆者較為常用的方法，安全有效。胡繼盛等[17]的研究也佐證了此入路顯露喉返神經(jīng)的優(yōu)勢(shì)。

3.2 下方入路顯露法

即在甲狀腺下極以下區(qū)域的氣管食管溝中顯露RLN。此區(qū)域RLN與甲狀腺下動(dòng)脈關(guān)系密切且復(fù)雜，RLN變異多樣，術(shù)中注意分辨。一般主張，左側(cè)在甲狀腺下動(dòng)脈深面尋找神經(jīng)，左側(cè)RLN多為溝內(nèi)型，較少發(fā)生偏離。右側(cè)在甲狀腺下動(dòng)脈淺面尋找神經(jīng)，右側(cè)RLN走行位置相對(duì)不穩(wěn)定，峽部以下逐漸向外偏離。并且甲狀腺下動(dòng)脈與神經(jīng)交叉處至腺體之間多分為數(shù)支，分支間常有吻合支，分離過(guò)程中極易造成出血，給進(jìn)一步的顯露神經(jīng)造成困難。術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作，選擇性處理甲狀腺下極血管，由淺入深解剖神經(jīng)，減少損傷。

3.3 上方入路顯露法

即處理甲狀腺上極血管后在甲狀軟骨下角下方RLN入喉處分離，找到RLN時(shí)再向下分離。此法相對(duì)危險(xiǎn)，易造成神經(jīng)損傷.主要是因?yàn)楹聿环瞪窠?jīng)存在，RLN入喉處的變異[6]，右側(cè)RLN以入喉處扇形膨大變異為主，左側(cè)RLN以分支變異和遠(yuǎn)離環(huán)甲關(guān)節(jié)變異居多。并且，RLN入喉前與伴行下極血管存在著血管袢，另外，甲狀腺上極后方與下縮咽肌間有一靜脈叢，分離過(guò)程中均易發(fā)生出血，這些變異特征警示術(shù)中顯露喉返神經(jīng)需操作謹(jǐn)慎.故術(shù)中出血，在未顯露神經(jīng)慎行出血處縫扎止血。在顯露RLN時(shí)避免過(guò)度分離。

3.4 ZT入路顯露法

以甲狀腺ZT為解剖定位標(biāo)志，順時(shí)鐘方向?qū)T進(jìn)行脫被處理，由淺入深分層處理結(jié)扎被膜內(nèi)血管分支，并確定RLN與ZT相對(duì)恒定關(guān)系，解剖顯露RLN。ZT是甲狀腺外側(cè)緣向外、向后的突起。由Emil Zucker-kandl于1902年首先提出并命名[18]。據(jù)研究[19]報(bào)道：ZT發(fā)生率在甲狀腺中存在差異，右側(cè)甲狀腺為88.2%，而左側(cè)甲狀腺為82.4%，兩側(cè)甲狀腺同時(shí)出現(xiàn)為76.5%。ZT在甲狀腺腺葉中位置也不恒定，位于甲狀腺腺葉中1/3[19]較多見，而出現(xiàn)在腺體前或后1/3[20]較少見。ZT與RLN存在復(fù)雜解剖關(guān)系于1938年Gilmour等[21]首次報(bào)道。通常情況下分為4型關(guān)系，以RLN在ZT后方作為A型為主，左右側(cè)甲狀腺分別為90%、99%[19]。王磊等[22]則進(jìn)一步慨括地描述了RLN與ZT存在著3型關(guān)系，即A型：RLN位于ZT后方或內(nèi)后方；B型：RLN自ZT前方或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)穿過(guò)；C型：RLN位于ZT外側(cè)。A型關(guān)系，左右甲狀腺發(fā)生率分別為92.9%、93.3%；B型關(guān)系，左右甲狀腺發(fā)生率則為0；C型關(guān)系，左右甲狀腺發(fā)生率分別為7.1%、6.7%。李寶元等[23]研究則確定了ZT結(jié)節(jié)直徑大小4等級(jí)分類。證實(shí)了ZT分級(jí)與RLN走行之間存在一定相關(guān)性，即ZT分級(jí)越高，RLN從其內(nèi)后方走行越多；ZT分級(jí)越低，RLN自其外側(cè)通過(guò)者越多.雖然ZT直徑大小并不單一，但是ZT分級(jí)與RLN走行位置關(guān)系相對(duì)恒定，在甲狀腺手術(shù)中，術(shù)中解剖與辨認(rèn)ZT，以ZT作為定位標(biāo)志，解剖顯露RLN，可以很大程度減少RLN的損傷。

3.5 IONM探測(cè)顯露喉返神經(jīng)法

對(duì)于甲狀腺專科外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在處理甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃，甲狀腺二次手術(shù)，單側(cè)聲帶麻痹胸骨后或巨大甲狀腺腫手術(shù)等復(fù)雜情況下。保護(hù)好甲狀旁腺及喉神經(jīng)功能具有一定挑戰(zhàn)性。據(jù)報(bào)道：再次甲狀腺手術(shù)中RLN短暫性損傷的發(fā)生率高達(dá)12.5%，永久性損傷高達(dá)3.8%[24]。IONM于1969年由Flisberg和Lindholm率先提出并應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)原理是通過(guò)電生理刺激神經(jīng)，獲得肌電圖信號(hào)，來(lái)區(qū)分鑒別神經(jīng)類別，了解術(shù)中有無(wú)神經(jīng)的損傷，確定神經(jīng)功能完整性[25-26]。具體操作參照“喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)四步法”[27-29]探查確認(rèn)喉返神經(jīng)，按照2013年甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南要求，解剖顯露RLN要從粘連較輕、瘢痕較柔軟的部位開始,粗探的刺激電流電流為1～2 mA，正常的振動(dòng)幅度為是700～1 500 μV，從甲狀腺中極水平的外側(cè)開始尋找，術(shù)中進(jìn)行即時(shí)神經(jīng)監(jiān)測(cè)與實(shí)時(shí)神經(jīng)監(jiān)測(cè)，可有效準(zhǔn)確識(shí)別喉返神經(jīng)，減少物理?yè)p傷，保證功能完整性[30]。在常規(guī)甲狀腺手術(shù)中及高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺切除手術(shù)中選擇性使用IONM可降低整體RLN麻痹的發(fā)生率[31-32]。同時(shí)也可識(shí)別顯露迷走神經(jīng)[33]。在內(nèi)鏡和機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中運(yùn)用IONM監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)功能也被證實(shí)有效可行[34]。經(jīng)咽下縮肌入路甲狀腺切除手術(shù)中，應(yīng)用IONM可有效保護(hù)喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)[35-36]。

IONM在區(qū)分神經(jīng)變異，實(shí)時(shí)評(píng)估神經(jīng)功能，識(shí)別血管、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，感覺神經(jīng)，RLN高損傷區(qū)，粘連瘢痕組織有明顯優(yōu)勢(shì)[37]，但也存在一些缺陷，如使用費(fèi)用高，設(shè)備本身易出現(xiàn)故障，術(shù)中多因素如出血較多，肌松劑過(guò)度使用導(dǎo)致假陰性和假陽(yáng)性結(jié)果及其他潛在風(fēng)險(xiǎn)等，Terris等[38]研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀器可引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性和可逆性迷走神經(jīng)缺血癥。目前，IONM主要推薦應(yīng)用于難度高、風(fēng)險(xiǎn)大的甲狀腺手術(shù)中，多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)了IONM增加手術(shù)安全性的臨床價(jià)值[39-45]。

因此，甲狀腺手術(shù)中應(yīng)充分掌握各RLN顯露法的適應(yīng)證，熟悉RLN的解剖及各種變異情況，根據(jù)RLN解剖定位標(biāo)志及甲狀腺病變情況來(lái)選擇合適的RLN的解剖入路，可能有效避免RLN損傷的發(fā)生。

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