李訓海，馮新獻，殷德濤

（1. 鄭州市第一人民醫(yī)院 普通外科，河南 鄭州 450004；2. 鄭州大學第一附屬醫(yī)院 甲狀腺外科，河南 鄭州450000）

在我國甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，約占人體惡性腫瘤的1%～2%，雖然甲狀腺癌屬于低度惡性腫瘤，但嚴重威脅國民健康，絕大多數(shù)為分化型甲狀腺癌（DTC），分化型甲狀腺癌頸部淋巴轉移通常先轉移至中央組淋巴結，大多數(shù)學者[1-2]認為甲狀腺全切除術+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術是治療分化型甲狀腺癌的重要的手術方式，該術式可以徹底清除病灶，提高患者生存率，減少腫瘤復發(fā)的危險性，但是隨著切除范圍增大手術風險相應增加，患者術后并發(fā)癥顯著增多，甲狀旁腺功能減退一直是甲狀腺術后一種嚴重并發(fā)癥[3-6]，甲狀腺手術時甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為6.9%～46%[7]，尤其是術后出現(xiàn)永久性甲旁減，影響患者內(nèi)環(huán)境及基礎代謝，嚴重困擾患者生活，影響其身心健康、嚴重時甚至危及患者生命[8]。

一般來說，術后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退癥（hypoparathyroidism，HPT）多是由于甲狀旁腺被熱燒傷、誤切、血供破壞或者暫時性甲狀旁腺功能調(diào)節(jié)障礙等因素造成[9-10]。近年來外科學者多提倡在甲狀腺全切除中應用精細化被膜解剖法[11]即（緊貼甲狀腺真被膜，仔細解剖、結扎進出腺體細小血管屬支的操作）可明顯減少此類并發(fā)癥的發(fā)生[12]。我院2011年3月—2015年3月75例應用精細化被摸解剖法行全甲狀腺切除術+中央組淋巴結清掃術的分化型甲狀腺癌患者術后隨訪16～18個月，所有患者血清鈣＞2.0 mmol/L，無臨床低鈣癥狀，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

連續(xù)選取我科2011年3月—2015年3月75例分化型甲狀腺癌患者行甲狀腺癌根治術，所有患者術前彩超高度懷疑惡性給以術前穿刺病理確診或者術中送快速冷凍病理檢查確診為分化型甲狀腺癌，其中甲狀腺乳頭狀癌64例（約占85.4%），濾泡狀癌11例（約占14.6%）；男20例，女55例，男、女比例為1:3.6；年齡20～74歲，平均年齡48.6歲。所有患者術前或術中確診為單側腺葉惡性腫瘤對側腺葉多發(fā)良性結節(jié)，給于雙側甲狀腺全切除+VI區(qū)淋巴結清掃，本研究所有患者均為初次手術病例。

1.2 手術方法

運用精細化被膜解剖法行甲狀腺全切除+VI區(qū)淋巴結清掃手術，詳細手術步驟如下：⑴ “分離與顯露”。充分游離皮瓣，顯露甲狀腺組織，切除錐狀葉，離斷峽部；從內(nèi)向外游離，緊貼氣管壁向外游離甲狀腺組織。⑵ “仔細解剖與徹底止血”。游離甲狀腺下極，緊貼甲狀腺真被膜，切斷、結扎下極血管；將腺體向?qū)壬戏教崞?，在其背側仔細游離，見喉返神經(jīng)、注意保護，解剖懸韌帶。Ligasure（結扎速血管閉合系統(tǒng)）離斷、結扎甲狀腺上血管，仔細分離并切斷甲狀腺上動脈的前支及外側支，充分顯露上極，顯露并保護喉上神經(jīng)。向下牽拉上極，保留甲狀腺假被膜及上位旁腺。⑶ “完整切除手術標本”。Ligasure切斷甲狀腺中靜脈及進出腺體細小血管屬支，顯露并原位保留上、下旁腺。切斷甲狀腺懸韌帶；完整切除一側腺葉。視具體情況清掃患側VI區(qū)淋巴結（包括喉前淋巴結、氣管前淋巴結、氣管旁淋巴結。外界在兩側頸總動脈內(nèi)側，下界位于胸骨上端水平，上界位于甲狀軟骨下緣），而后同法切除對側腺葉必要時清掃對側Ⅵ區(qū)淋巴結。正確辨認甲狀旁腺,精確解剖甲狀腺被膜,最大限度保護甲狀旁腺血供，并記錄保留甲狀旁腺數(shù)目，手術操作技巧如下：根據(jù)環(huán)甲間隙、Zuckerkandl結節(jié)（在第一及第二氣管軟骨水平，甲狀腺側后緣組織增厚形成的結節(jié)）、甲狀腺下動脈等解剖標志在甲狀腺外側葉背面確定其大致位置，結合甲狀旁腺的顏色、形態(tài)等特點找到甲狀旁腺；緊貼甲狀腺真被膜仔細分離，遇到甲狀腺上、下極血管的二、三級分支緊貼甲狀腺真被膜精確凝閉或結扎止血，將甲狀旁腺從甲狀腺真被膜上游離出來，并保存甲狀旁腺與外科被膜之間的黏附關系[13]。手術的難點與要點就是如何準確全程顯露與保護喉返神經(jīng)及如何準確、快速辨別甲狀旁腺并注意對其血供進行保護。⑷ 術后“回頭看”：生理鹽水沖洗術野仔細檢查原位保留的甲狀旁腺。對于顏色發(fā)暗的甲狀旁腺，如果用尖刀劃開包膜減壓后甲狀旁腺的色澤會明顯好轉，建議保留，否則應該切除而后進行自體移植。如果原位保留的甲狀旁腺顏色發(fā)烏、發(fā)白，考慮甲狀旁腺存在嚴重缺血，建議進行切除甲狀旁腺，用生理鹽水浸泡，留做自體移植用[14]。仔細檢查切除的腺體及脂肪組織，尋找有無誤切的甲狀旁腺。對于術中明確切除的甲狀旁腺應將其浸泡在生理鹽水中，手術結束后，將其剪切成1 mm×1 mm大小的薄片，種植于非癌側的胸鎖乳突肌內(nèi)[15]。種植時避免出血及血腫形成，以提高移植甲狀旁腺的存活率[16]。應詳細記錄移植的數(shù)量并在移植處做好標記，并告知患者本人和家屬。對于這種即刻自體移植的甲狀旁腺，有功能存活率一般可達85%～99%[17]。

1.3 術后觀察指標

甲狀旁腺功能的檢測：術后12 h檢測甲狀旁腺素和血鈣并觀察患者有無臨床低鈣癥狀（口角/手足麻木、抽搐）（我院血鈣參考范圍為2.13～2.70 mmol/L，將血清鈣＜2.0 mmol/L且有低血鈣癥狀者診斷為低鈣血癥；我院甲狀旁腺素正常參考值范圍為12～65 ng/L，將甲狀旁腺素＜10 ng/L為甲狀旁腺功能減低）。暫時性低鈣定義為：術后血清鈣＜2.0 mmol/L且有低血鈣癥狀，術后6個月恢復正常[18]，永久性低鈣定義為：術后血清鈣＜2.0 mmol/L且有持續(xù)低血鈣癥狀超過6個月以上，需長期補鈣治療[19]。

2 結 果

2.1 術后甲狀旁腺保留情況及術后

本組患者中46例患者術中確認并原位保留4枚甲狀旁腺，16例患者術中確認并原位保留3枚甲狀旁腺，13例患者術中確認并原位保留2枚甲狀旁腺。術中共有12例患者快速冷凍病理確診為甲狀旁腺后移植于胸鎖乳突肌內(nèi)。其中7例患者移植1枚甲狀旁腺，3例患者移植2甲狀旁腺，2例患者移植3枚甲狀旁腺。8例患者術后石蠟病理證實含有1枚甲狀旁腺組織。

2.2 術后血鈣和臨床癥狀

手術后12 h復查，甲狀旁腺素12～65 ng/L、血清鈣2.13～2.70 mmol/L 45例，甲狀旁腺素12～65 ng/L、血清鈣＜2.0 mmol/L 18例，甲狀旁腺素＜10 ng/L、血清鈣＜2.0 mmol/L 12例；部分患者出現(xiàn)口角及手足麻木、輕度抽搐，無1例患者出現(xiàn)呼吸困難、休克等嚴重并發(fā)癥。

術后1個月每周復查血鈣，18例患者血清鈣＜2.0 mmol/L，并且有輕度低鈣癥狀，均給予口服碳酸鈣治療。術后2～3個月每2周復查血鈣，11例患者血清鈣＜2.0 mmol/L，并且有輕度低鈣癥狀。給予口服碳酸鈣治療，術后4～6個月每月復查血鈣，患者血清鈣均＞2.0 mmol/L，并且無臨床低鈣癥狀。術后隨訪16～18個月，患者血清鈣＞2.0 mmol/L，并且無臨床低鈣癥狀。

3 討 論

隨著精準醫(yī)學的發(fā)展，分化型甲狀腺癌的治療愈加規(guī)范，目前全甲狀腺切除術+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術是治療分化型甲狀腺癌的重要的手術方式，甲狀旁腺與甲狀腺在解剖上關系密切，術中如何正確處理甲狀旁腺是減少甲狀腺全切術后并發(fā)癥的關鍵[20]。因此術中甲狀旁腺的辨認與原位保護非常重要[21-22]，本研究旨在探討能否通過改變手術者的操作習慣或者尋找一種新的手術入路或者手術技巧來切實降低術后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率，不但要保護甲狀旁腺的結構更重要的是保留甲狀旁腺的功能，筆者認為甲狀旁腺的保護重點是術中如何精準、快速的識別甲狀旁腺和如何準確判定甲狀旁腺血供來源并將其保留，以免因腺體缺血而影響甲狀旁腺功能，運用精細化被摸解剖法，可以仔細解剖、結扎進出腺體細小血管屬支，并且能做到精準止血，避免大出血污染手術視野，保證手術操作始終在一個無血的環(huán)境中進行，是辨認甲狀旁腺的關鍵[23]，有利于精準、快速的識別甲狀旁腺，使得甲狀旁腺原位保留成為可能。術后仔細檢查切除的甲狀腺腺體及其周圍組織標本，查找是否有甲狀旁腺組織，若存在甲狀旁腺，立即進行自體移植術，并做好標記、標識。

3.1 甲狀旁腺的位置分布

大多數(shù)人(約84%)有2枚上甲狀旁腺和2枚下甲狀旁腺，第5枚甲狀旁腺出現(xiàn)的概率可達13%(尤其在繼發(fā)性或原發(fā)性甲狀旁腺亢進者)，而僅有3枚甲狀旁腺的概率為3%；第5枚甲狀旁腺，其最常見的位置為胸腺內(nèi)或甲狀胸腺韌帶內(nèi)。也可見于同側其他兩枚甲狀旁腺之間，靠近甲狀腺中部的水平。上甲狀旁腺解剖位置一般比較固定，大多位于甲狀腺后部上、中1/3交界處，上甲狀旁腺還可出現(xiàn)在一些少見位置。約12%的上甲狀旁腺可在甲狀腺上極以上位置，另有4%位于接近甲狀腺下動脈上方水平，很少一些上甲狀旁腺會隱藏在甲狀腺腺體內(nèi)，由于胚胎發(fā)育時的遷移，下甲狀旁腺位置不太固定，可分布于頸總動脈分叉處至胸腺之問的任意水平，多位于腺體后部下1/3處。異位下甲狀旁腺有位于甲狀胸腺韌帶內(nèi)，另有位于胸腺內(nèi)、甲狀腺下極外下方、氣管旁、頸動脈旁、上縱膈、前縱膈、甲狀腺內(nèi)、頸部高位、心包旁等位置。雙側上甲狀旁腺對稱分布的幾率達80%，雙側下甲狀旁腺對稱分布的幾率達70%。

3.2 甲狀旁腺識別與血供保護

甲狀旁腺保護的目的主要是保留其功能，原位保留甲狀旁腺依賴于對甲狀旁腺的準確定位識別和對其血供的良好保護，這就要求外科醫(yī)生具有堅實的解剖基礎及嫻熟的外科技術，掌握肉眼辨識甲狀旁腺的方法和技巧，運用精細化被摸解剖法精準辨識甲狀旁腺及其血供：⑴ 術中應能肉眼辨認甲狀旁腺，正常甲狀旁腺外觀多為粉黃色“腎”形，富含彈性，長約3～8 mm，寬約2～5 mm，厚約0.5～2 mm，重量約35～50 mg[24]。⑵ 甲狀旁腺血供主要來自于甲狀腺下動脈即上下動脈間吻合支，傳統(tǒng)的甲狀腺大部切除或腺葉切除一般都要結扎甲狀腺上動脈，若再結扎下動脈主干，上、下甲狀旁腺會出現(xiàn)缺血壞死[24]。運用精細化被膜解剖法在分離甲狀腺上級血管時，先分離血管前支，再“脫帽”游離甲狀腺上極，最后再分離出上極甲狀旁腺，保留了甲狀腺上極血管對上甲狀旁腺的血液供應，也不損傷甲狀腺下動脈的上行支對上級甲狀旁腺血供的影響。處理甲狀腺下極的時侯，應該緊貼甲狀腺固有被膜保留甲狀腺下動脈的主干而結扎甲狀腺下動脈進入甲狀腺的分支，這樣才能更好的保證甲狀旁腺的血液供應[25]。⑶ 當術中發(fā)現(xiàn)誤切甲狀旁腺時，經(jīng)快速病理證實后可立即進行自體移植術。術后12、48 h注意復查血鈣和甲狀旁腺激素，并根據(jù)檢查結果和臨床表現(xiàn)補充鈣劑和維生素D3及骨化三醇。

3.3 術后甲狀旁腺功能低下的補鈣方法

血清鈣＜2.0 mmol/L，無臨床低鈣癥狀者，可以不補充鈣劑，血清鈣＜2.0 mmol/L，輕度低鈣癥狀者，可以口服碳酸鈣治療，血清鈣＜2.0 mmol/L，中度臨床低鈣癥狀者，給以口服碳酸鈣+骨化三醇，血清鈣＜2.0 mmol/L，重度臨床低鈣癥狀者，快速靜脈輸注葡萄糖酸鈣糾正低鈣，改善癥狀[26]。4個月后若血清鈣子＞2.0 mmol/L且患者無臨床低鈣癥狀停止補鈣。本組患者術后4～6個月患者復查血鈣發(fā)現(xiàn)：患者血清鈣＞2.0 mmol/L，并且無臨床低鈣癥狀。術后隨訪16～18個月，患者血清鈣＞2.0 mmol/L，并且無臨床低鈣癥狀。

總之，在分化型甲狀腺癌行甲狀腺全切除+中央組淋巴結清掃術中若要原位保留甲狀旁腺并維持其功能，需要對術者進行正規(guī)培訓，使其熟練掌握甲狀旁腺的胚胎發(fā)育過程及正常解剖位置與正常結構組織的比鄰關系和正常血供來源。并了解常見的位置變異，運用精細化被膜解剖法，可以仔細解剖、結扎進出腺體細小血管屬支，并且能做到精準止血，避免大出血污染手術視野，有利于精準、快速的識別甲狀旁腺，使得甲狀旁腺原位保留成為可能。對于嚴重缺血或誤切的甲狀旁腺（需術中快速冷凍病理證實）術中及時進行自體移植，是一種有效防止患者出現(xiàn)永久性甲旁減的手術操作技巧，具有操作簡單，效果確切等優(yōu)點，具有很強的使用價值，值得臨床應用推廣。

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