湖北省應(yīng)城市中醫(yī)醫(yī)院(應(yīng)城，432400)

彭應(yīng)濤 彭慕斌 指 導(dǎo) 彭景星

·驗(yàn)案拔萃·

冉雪峰崩漏醫(yī)案賞析

湖北省應(yīng)城市中醫(yī)醫(yī)院(應(yīng)城，432400)

彭應(yīng)濤彭慕斌指 導(dǎo)彭景星

本兩例崩漏，均系久治不愈之危證。第一例系誤用大量膩滯及寒涼藥，致“上竭”、“下厥”，血不歸經(jīng)，治以溫固下元及補(bǔ)氣攝血之劑而愈。例二所用諸藥，據(jù)案推測(cè)，似師右歸丸及歸脾湯方意加減而獲效。此皆冉老自出機(jī)杼，另辟蹊徑之法，誠(chéng)乃可法可師之作。

冉雪峰 崩漏 醫(yī)案

崩漏，又稱崩中漏下或血崩經(jīng)漏。一般以來(lái)勢(shì)急，出血量多為崩；出血量少，淋瀝不斷為漏，但二者可相互轉(zhuǎn)化。因病情變化復(fù)雜，病體病因各異，其治須辨證論治。現(xiàn)將《冉雪峰醫(yī)著全集·臨證》中兩例崩漏驗(yàn)案，簡(jiǎn)析如下，供同道參考。

崩漏(一)

武昌張某之媳，患血崩，邀往診視。見(jiàn)病者一身盡腫，喘逆上氣，在床頭迭厚被坐靠，不得臥。血崩，前后逾半年，劇時(shí)每日多至一、二碗，或半痰盂，脈微弱兼帶慢而時(shí)有結(jié)止象，色夭不澤，唇色慘白，指頭冷，皮膚亦感冷沁，近月己暈厥數(shù)次。因所服方系六味重用熟地，加涼血、止血、利小便、消腫之品。予曰：上竭下厥，陰陽(yáng)離絕，八脈不固，腎陽(yáng)式微。因擬：黃芪一兩，當(dāng)歸二錢(qián)，芍藥三錢(qián)，桂枝一錢(qián)五分，附子三錢(qián)，蒲黃三錢(qián)炒半黑，甘草一錢(qián)。時(shí)病人母親在座，曰：小女從未服桂附等藥，氣喘用黃芪，是何深意？予曰：此病氣不統(tǒng)血，氣血兩不維系，當(dāng)歸合黃芪為當(dāng)歸補(bǔ)血湯，乃補(bǔ)氣以攝血；桂枝協(xié)芍藥則暖營(yíng)建中，桂枝協(xié)附子則化氣溫下，固護(hù)真元。此病服陰柔藥太多，陰氣用事，經(jīng)隧滋滯凝泣，血不歸經(jīng)。用蒲黃者，在本藥性能是以止血者行血，而本方意義則是以行血者止血，合之為補(bǔ)氣攝血，溫固八脈，以升為降，以通為止。藥煎好，遲遲未敢服，入暮，又暈厥一次，無(wú)己，乃以予藥姑試。初服二調(diào)羹，越二時(shí)許無(wú)恙，再服二調(diào)羹，又越二時(shí)，氣喘略平，因?qū)⒂嗨幋蟀胫逊?。夜半，病者曰：我倦甚，可將靠被撤去，令我稍平。睡下后，熟睡一小時(shí)，月來(lái)未平臥者，居然平臥，未熟睡者，居然熟睡。醒后氣漸平，崩漸少。翌日復(fù)診，原方桂枝加為三錢(qián)，芍藥加為六錢(qián)，去蒲黃，加桑螵蛸三錢(qián)，鹿角霜一錢(qián)，一星期氣平崩止，后以當(dāng)歸內(nèi)補(bǔ)建中湯、復(fù)脈湯等收功全愈[1]513。

按：患血崩半年余，見(jiàn)“上竭下厥，陰陽(yáng)離絕，八脈不固，腎陽(yáng)式微”之病理?！秱摗ど訇幉　酚小跋仑噬辖邽殡y治”之例。所謂“厥”、“竭”者，皆陰陽(yáng)氣血不相順接，幾欲離絕之危候。實(shí)踐中治下厥須用溫藥，則有礙于上，治上竭須養(yǎng)氣陰，則有礙于下，故曰難治。

前醫(yī)所用陰柔傷陽(yáng)之劑，致“陰氣用事，經(jīng)隧滋滯凝泣，血不歸經(jīng)”，顯系藥誤，故久延不愈。患者母親見(jiàn)所用諸藥，云皆小女未曾服過(guò)之藥，是何深義？冉老指出，“此病是氣不統(tǒng)血，氣血兩不維系”。當(dāng)大脫血后，見(jiàn)脈微弱，肢涼膚冷，此不特陰血告匱，而陽(yáng)氣亦欲亡散。有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固。今用當(dāng)歸補(bǔ)血湯，補(bǔ)氣以攝血，桂芍暖營(yíng)建中，桂附化氣溫下，固護(hù)真元，且消前所服陰柔寒涼藥物，凝泣隧絡(luò)，致血不歸經(jīng)之藥害。并伍蒲黃以治標(biāo)，立方大意如斯。經(jīng)此剖析，病家仍不醒悟。迨暈厥復(fù)作，于無(wú)奈之時(shí)試服，竟獲奇效?；颊甙裁乱粫r(shí)許，氣平漏少。次日復(fù)診，于上方加重溫補(bǔ)陽(yáng)氣之品，更增鹿霜、桑蛸等溫煦及陰陽(yáng)兩補(bǔ)之劑以善后。從而可證冉老學(xué)識(shí)淵博，成竹在胸，雖病家質(zhì)疑，仍堅(jiān)定不移，果獲全愈。

崩漏(二)

宦某之愛(ài)人，體素薄弱，經(jīng)事不調(diào)，赤白帶下，飲食精汁不變氣血而化穢濁，由來(lái)者久，近年加劇。崩漏頻頻，暴下如注，色黑成塊，肌肉瘦削，皮膚反浮腫，足腿面部腫尤顯著，色夭不澤，唇口慘白，喘氣矢氣，四末清冷，脊膂腰髀酸楚，儼近下癆?？谷諔?zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，住重慶某醫(yī)院治療，時(shí)歷半載，所費(fèi)不資，后雖小愈，尚不了了。勝利后回漢，病又復(fù)作，鑒于前此遷延，心殊懼懼，來(lái)我處商治。問(wèn)：中醫(yī)能療此病乎？答：帶下崩漏乃婦科常有病，不過(guò)此病延久，病重，漸近癆瘵。五液俱涸，八脈不固，精竭髓枯，下元敗壞，陰病及陽(yáng)，氣不統(tǒng)血，不僅虛證，且為虛證之甚者，中法當(dāng)可治愈。

診脈沉遲細(xì)弱，血脫氣泄，陰陽(yáng)俱竭，諸虛百不足，擬方重味填補(bǔ)，升固八脈，不剛不膩，半調(diào)半攝，方用：當(dāng)歸四錢(qián)，杭芍四錢(qián)，茯苓五錢(qián)，杜仲三錢(qián)，鹿角霜三錢(qián)，桑螵蛸三錢(qián)，蒲黃炒半黑三錢(qián)，廣木香一錢(qián)，升麻一錢(qián)五分，甘草一錢(qián)。三劑略安，精神較好。二診，去蒲黃加蘄艾炭三錢(qián)。又三劑，崩減，氣漸平調(diào)。三診，加炮姜炭一錢(qián)，側(cè)柏炭三錢(qián)，四劑崩止。四診，去姜炭、艾炭、鹿角霜、升麻，加枸杞子、覆盆子、女貞子各三錢(qián)，守服二星期，漏下亦愈。

治療歷程共計(jì)不過(guò)一月，后以復(fù)脈湯加桑螵蛸、龜甲膠、鹿膠、紫河車(chē)，膏劑收功。此病養(yǎng)血不用萸、地，補(bǔ)氣不用參、術(shù)，溫下不用桂、附，固澀不用赤石脂、禹余糧，均值得探索。蓋參、術(shù)呆滯，萸、地滋膩，桂、附剛烈，二石頑鈍，要非奇經(jīng)之妥善治法。婦科此證甚多，學(xué)者注意[1]514。

按：此系一例血脫氣泄，陰陽(yáng)俱竭，八脈不固之重證崩漏案。治當(dāng)竣補(bǔ)氣血，斂攝奇經(jīng)。因病情纏綿，諸虛百不足，恐虛不受補(bǔ)，但又不能舍補(bǔ)法以圖功。冉老另辟蹊徑，用不滯氣與不太燥熱之補(bǔ)法施治。用藥16味，四易其方，而當(dāng)歸、白芍等10味貫穿全治療過(guò)程。細(xì)揣其旨，與《臨證指南醫(yī)案·崩漏》成案“沖任二脈損傷，經(jīng)漏經(jīng)年不痊，形瘦膚干畏冷，由陰氣走乎陽(yáng)位，益氣以培生陽(yáng)，溫?cái)z以固下真”[2]673之用鹿霜、歸身、蘄艾炭、茯神、炮姜等近似。依冉老稱本案“養(yǎng)血不用萸、地，補(bǔ)氣不用參、術(shù)，溫下不用桂、附”諸論推測(cè)，該治似從右歸丸、歸脾湯化裁。故徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》有“古方加減論”之說(shuō)。

右歸丸由10味藥成，而鹿霜、杜仲均治子宮虛冷，血弱精寒“腎陽(yáng)不足”[3]299之證。當(dāng)歸芳香醒豁，亦是良好的調(diào)經(jīng)佳品，三者為方中主干。桑蛸“填精益腎”，雖性味咸平，功能“補(bǔ)腎助陽(yáng)，固精縮尿”[3]314三者己具右歸丸“溫補(bǔ)腎陽(yáng)，補(bǔ)養(yǎng)精血”溫養(yǎng)奇經(jīng)之基本功能。熟地滋膩滯氣，景岳輩視為起死回生之藥，陳修園斥其“開(kāi)后世簡(jiǎn)陋庸腐之門(mén)”[4]65，故不用。芍藥甘草湯乃“養(yǎng)血和陰”之劑，張錫純謂芍藥“味苦與甘草相合，有甘苦化陰之妙，故能滋陰分”[5]59。今取其以濟(jì)之，似更輕靈。歸脾湯益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心，方中不用呆滯溫補(bǔ)之參、芪、白術(shù)、龍眼等。王旭高謂歸脾湯“方內(nèi)木香不可缺，香先入脾，總欲引血?dú)w脾耳”[6]239。且茯苓屬靈異之物，甘淡利水而不傷陰?！侗窘?jīng)》載白芍“利小便益氣”，是苓、芍以通利之功，而顯補(bǔ)藥之用，并助其通陽(yáng)利水。蒲黃止血消瘀血，炒半黑者，止血而不留瘀，并輔少量升麻提升陷下之清氣。全方不枝不蔓，恰到好處。拙見(jiàn)如斯，是否符合冉老原意，尚未可知。

由于辨證縝密，服藥3劑即證平神佳。嗣后，或以溫經(jīng)止血之艾葉易蒲黃，或合治“吐血內(nèi)崩”[7]237之柏葉湯。冉老指出，方以柏葉命名者，以柏葉集宣、降、通、澀諸用于一身，“一味柏葉，足以代表整個(gè)本方而有余”[4]1008或加覆盆、枸杞、女貞兩補(bǔ)陰陽(yáng)。因其陰陽(yáng)兩虛，最后以兩補(bǔ)陰陽(yáng)之劑以資鞏固。

綜上所述，冉老已申不用參、術(shù)、桂、附等，更未涉及治崩之膠艾四物、地榆苦酒煎及龍牡石脂諸套方，并摒棄了傳統(tǒng)的“塞流、澄源、復(fù)舊”諸法，這些均值得深入探討。

[1] 冉雪峰.冉雪峰醫(yī)著全集·臨證[M].北京：京華出版社，2004： 513，514.

[2] 葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1959：673.

[3] 林通國(guó).中藥學(xué)[M].長(zhǎng)沙：湖南科技出版社，1985：299，314.

[4] 冉雪峰.冉雪峰醫(yī)著全集·方藥[M].北京：京華出版社，2004：65，1008.

[5] 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M]. 石家莊：河北人民出版社，1974：59.

[6] 王旭高.王旭高醫(yī)書(shū)全集[M].北京：學(xué)苑出版社，2001：239.

[7] 丹波元簡(jiǎn).金匱玉函要略輯義[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1955：237.

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