上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203)

王一花 李善韜 張如青△

張如青治療腕踝關(guān)節(jié)困乏癥驗(yàn)案一則

上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203)

王一花李善韜張如青△

張如青教授從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研工作30余載，余有幸跟隨張師出診學(xué)習(xí)，感其學(xué)驗(yàn)俱豐，匠心獨(dú)具。故錄張師運(yùn)用四逆散治療疑難病癥一則，并作淺析探討。

張如青 腕踝關(guān)節(jié)困乏癥 辨治經(jīng)驗(yàn) 四逆散 醫(yī)案

張如青教授從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研工作30余載，熟記《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》等醫(yī)學(xué)典籍，崇尚經(jīng)方，堅(jiān)持以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，在大量臨床實(shí)踐中，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出病證的病機(jī)特點(diǎn)、診治規(guī)律，辨證立法，制方選藥，不斷提高臨床療效。張師臨證善治內(nèi)科、兒科呼吸系統(tǒng)疾病與消化系統(tǒng)疾病。主持國(guó)家級(jí)、部市級(jí)科研課題多項(xiàng)，主編專著、教材10部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文數(shù)十篇。余有幸隨張如青教授出診，在跟診學(xué)習(xí)中遇張師運(yùn)用經(jīng)方治療疑難雜病數(shù)則，感其臨證匠心獨(dú)運(yùn)，遣方自如，故謹(jǐn)錄其疑難病證驗(yàn)案一則，略作分析，并述一己之體悟，以饗同好。

病例介紹

患者冉某，男，37歲，2016年6月23日初診。主訴：四肢腕踝關(guān)節(jié)困乏無(wú)力7年余伴進(jìn)行性加重?；颊?年前，無(wú)明顯誘因情況下出現(xiàn)腳踝關(guān)節(jié)乏力，未引起重視，后逐漸出現(xiàn)四肢腕踝關(guān)節(jié)困乏，難以使力，并有進(jìn)行性加重。就診時(shí)已影響睡眠，寐淺多夢(mèng)。曾尋求中西醫(yī)無(wú)數(shù)，不能確診為何病，所治皆乏效。述平素午后身困欲寐，入夏尤為明顯，怕熱，頭面胸部易汗出，時(shí)口苦，常發(fā)前額頭痛，脅痛，納可，小便調(diào)，易腹瀉。追詢病史，平素喜打羽毛球，無(wú)不良嗜好。察其手腕、腳踝，并無(wú)紅腫損傷。診其舌脈，舌暗紅苔黃薄膩，脈細(xì)濡。癥屬痰濕困阻四肢，郁而化熱，日久傷陰。治擬清熱化痰祛濕，兼以養(yǎng)陰安神。予半夏秫米湯加清熱化濕養(yǎng)陰安神之品，藥用制半夏12g，北秫米30g，桑葉15g，太子參15g，生米仁20g，川連5g，黃芩15g，丹參15g，川芎15g，藳本10g，生甘草5g，珍珠母30g，夜交藤20g，合歡皮20g，柴胡8g，南沙參15g。7劑，水煎服，1劑/天。

2016年6月30日二診，患者寐改善，四肢腕踝關(guān)節(jié)困乏稍減，守法續(xù)方7劑。

2016年7月7日三診，患者述精神已振，四肢腕踝關(guān)節(jié)困乏雖有減輕，但仍反復(fù)發(fā)作，足踝關(guān)節(jié)尤甚，時(shí)有腹瀉。診其舌脈，舌紅苔薄黃，脈細(xì)沉?；颊吣佁σ淹?，腕踝關(guān)節(jié)困乏癥卻未見(jiàn)良效，細(xì)問(wèn)之，乃是一種難以名狀的酸脹無(wú)力的感覺(jué)，發(fā)作時(shí)手足難以使力，難受至極，有欲哭無(wú)淚的無(wú)助沮喪感?；颊呤銎剿叵泊蛴鹈?，運(yùn)動(dòng)出汗后未避風(fēng)寒濕等外邪，加之近來(lái)頭胸易汗，大便易瀉，考慮此證痰濕之邪只為表象，實(shí)乃《傷寒論》四逆散證，因陽(yáng)氣郁滯，不達(dá)四末，致腕踝困頓乏力。隨即易法，投加味四逆散，藥用柴胡10g，赤白芍各10g，枳殼10g，厚樸10g，黃連6g，炙甘草6g，黃芩15g，炒山藥15g，朱茯苓15g，茯神15g。7劑，水煎服。

2016年7月14日四診，手足困乏明顯減輕，泄瀉頻次減少，余癥均有好轉(zhuǎn)。效不更方，續(xù)予原方，稍作加減。

2016年8月18日自行停藥三周后來(lái)診，述藥后諸癥悉平。停藥三周，手足困乏偶發(fā)，程度輕微，余癥未作，多年之頑疾痊愈，甚感歡慰。遂守法續(xù)方，予14劑以資鞏固。

按：根據(jù)此患者的主訴癥狀，難以從中醫(yī)典籍中找到確切的與之相對(duì)應(yīng)的病名，故將其歸屬于中醫(yī)疑難雜病類。本案初診時(shí)，根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)，張師從痰濕論治，以祛痰化濕養(yǎng)陰安神立法。雖對(duì)失眠多汗有效，但是對(duì)四肢腕踝關(guān)節(jié)困乏癥效欠佳。三診時(shí)痰濕已退，但主癥未除，故重新審視癥情，發(fā)現(xiàn)患者平素喜打羽毛球，肌肉過(guò)用，加之汗出后未注意避外邪?！鹅`樞·百病始生》有云：“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒，喜怒不節(jié)則傷臟，風(fēng)雨則傷上，清濕則傷下?！盵1]汗則腠理開，風(fēng)寒濕等外邪束表，衛(wèi)外不固，邪氣內(nèi)侵，正邪交爭(zhēng)日久，外邪不去，正氣漸弱，外邪傳經(jīng)入里，氣機(jī)為之郁遏，不得疏泄，導(dǎo)致陽(yáng)氣內(nèi)郁，不達(dá)肢末，久而關(guān)節(jié)失養(yǎng)，故手腕踝關(guān)節(jié)困乏，下肢踝關(guān)節(jié)尤甚。下焦溫煦失常，故易腹瀉。濕邪黏滯重著，故患者神疲欲寐，午后尤甚。風(fēng)邪侵襲陽(yáng)明經(jīng)則發(fā)前額頭痛。外邪入里日久形成濕熱，故患者口苦，寐淺多夢(mèng)，苔黃，脈亦為佐證。故擬加味四逆散方治療。方中取柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽(yáng)氣，透邪外出。白芍、赤芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血活血柔肝，與柴胡合用，以補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣。四逆散原方中擬枳實(shí)行氣散結(jié)，張師恐枳實(shí)之力太過(guò)，加重患者泄瀉，故易枳殼、厚樸行氣解郁，泄熱破結(jié)，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功。甘草，調(diào)和諸藥，益脾和中。黃連、黃芩清利濕熱。山藥補(bǔ)肝腎實(shí)脾以止瀉，朱茯苓、茯神寧心安神以助眠。諸藥融合，共奏透邪解郁、寧心安神之效，使邪去郁解，氣血暢達(dá)，清陽(yáng)伸展，諸癥皆平。

四逆散出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”[2]四逆散由芍藥、甘草、柴胡、枳實(shí)組成，主治氣厥。此案中，患者主要以四肢腕踝關(guān)節(jié)困乏為主癥，失眠、泄瀉、怕熱易汗為主要兼次癥。四肢腕踝關(guān)節(jié)困乏主要責(zé)之于肝主筋脈的生理功能失常，筋失所養(yǎng)。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》有云:“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！盵3]肝主全身筋膜，與肢體運(yùn)動(dòng)有關(guān)。肝之氣血充盛，筋膜得其所養(yǎng)，則筋力強(qiáng)健，運(yùn)動(dòng)靈活。肝之氣遏，精血不達(dá)四肢，筋脈失去濡養(yǎng)溫煦，則四肢筋力不健，運(yùn)動(dòng)不利。本案患者不避外邪，汗出當(dāng)風(fēng)日久，致使外邪傳經(jīng)入里，郁遏肝陽(yáng)，筋失所養(yǎng)，導(dǎo)致四肢腕踝關(guān)節(jié)困乏。少陰樞機(jī)不利，陽(yáng)不入陰，故失眠；肝為剛藏，喜條達(dá)而惡抑郁，陽(yáng)氣郁滯導(dǎo)致肝的疏泄功能失常，而脾的運(yùn)化依賴于肝的疏泄，肝的疏泄正常，脾的運(yùn)化健旺；若肝失疏泄，就會(huì)影響脾的運(yùn)化功能，引發(fā)肝脾不和，肝木克土，故發(fā)泄瀉。正如唐容川在《血證論·臟腑病機(jī)論》中所說(shuō)：“肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免?！盵4]故擬四逆散調(diào)節(jié)少陰樞機(jī)，疏肝陽(yáng)益脾氣，運(yùn)用開合運(yùn)樞之法。方中甘草益太陰之氣，斡旋中州而健脾；枳實(shí)行氣散結(jié)，助脾散精而從開；柴胡入肝經(jīng)，調(diào)暢氣機(jī)而疏肝；芍藥益陰血，收元陰，受納陰氣而從合[5]。柴胡配枳實(shí)，一升一降，合中有升，解郁開結(jié)，疏達(dá)陽(yáng)氣。芍藥與甘草相伍，和血利陰，柔肝養(yǎng)筋。如此，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，肝氣得疏，肝陰得濟(jì)，筋脈得養(yǎng)，四肢腕踝關(guān)節(jié)困乏得愈。氣機(jī)暢達(dá)，陰陽(yáng)得和，余諸癥皆平。正如《素問(wèn)·生氣通天論》有言“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！盵3]39謂陽(yáng)氣在清靜柔和的情況下有養(yǎng)神養(yǎng)筋之功[6]。四逆散經(jīng)過(guò)后世醫(yī)家的不斷發(fā)揮，臨床應(yīng)用更為廣泛，如趙炯恒老先生[7]用四逆散以治療協(xié)痛、泄瀉等，劉持年教授[8]用以治療肝郁不舒導(dǎo)致的肋間神經(jīng)痛、胃腸神經(jīng)官能癥。也有用四逆散治療男性乳腺增生、抑郁癥、盆腔炎等[9-11]，收效均頗佳。

在《傷寒論》中治療少陰病的四逆輩并非只此一條，還有四逆湯，如第389條有云：“既吐且利，小便復(fù)利，而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之?！盵2]111四逆湯、四逆散皆可治少陰之證，從原文條數(shù)來(lái)看，四逆湯主治病癥似乎更多，兩者應(yīng)予以區(qū)分。四逆湯、四逆散雖皆治少陰之病，但少陰之病亦分寒熱，四逆散用以治療陽(yáng)邪經(jīng)太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)經(jīng)傳入少陰，致使陽(yáng)氣郁滯之氣結(jié)，故用枳實(shí)行氣破結(jié)，甘草調(diào)逆氣，柴胡散陽(yáng)邪，芍藥收元陰，使氣機(jī)調(diào)暢，陽(yáng)氣敷布于四末[12]。四逆諸湯方用干姜附子熱藥者，以治病邪始傳，手足便厥而不溫者，即寒邪直中少陰而陽(yáng)厥者。如《醫(yī)學(xué)指要·卷五》曰：“陰癥四逆法當(dāng)用溫，但四逆湯用姜附，四逆散用枳柴，一寒一熱，并主四逆，固不侔矣。然傳經(jīng)之邪與陰經(jīng)受邪，初病便厥者不同，四逆散用藥寒，主先陽(yáng)后陰也；四逆湯用藥熱，主陽(yáng)不足而陰有余也?！盵13]又如陶節(jié)庵有言：“病在一經(jīng)，有用熱藥又用寒藥者，如少陰證有用白虎湯、四逆散寒藥者，有用真武湯、四逆湯熱藥者。庸醫(yī)狐疑，詎能措手。不知寒藥治少陰，乃傳經(jīng)之熱證也；熱藥治少陰，乃直中之寒證也?！盵14]

本案中，張師活法變通，古方今用，抓住主癥，在四逆散方的基礎(chǔ)上加山藥以實(shí)脾，朱茯苓、茯神以寧心，厚樸助行氣，隨證加減，以增療效。雖然本案在初診、二診時(shí)療效欠佳，但張師未墨守成規(guī)，循一法而終，而是立即重新審病查因，改弦易轍，變法易方。臨證時(shí)，圓機(jī)活法，靈活變通，加之深厚的知識(shí)累積，才是臨床獲取良效的關(guān)鍵。余深有感也。同時(shí)亦存有疑慮，因筆者在查閱古今四逆散醫(yī)案，未見(jiàn)患者主癥表現(xiàn)有四肢腕踝關(guān)節(jié)困乏無(wú)力的，是否此癥狀也可歸屬于四逆散證中？故錄此案，供同好思考。

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1006-4737(2017)06-0037-03

2017- 03- 29)