上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海，200071) 陳思翰 許 紅

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失眠伴焦慮的中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀*

上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海，200071) 陳思翰 許 紅△

對近來失眠伴焦慮的中藥治療、針灸治療及針藥結合治療方面的研究進展進行分類綜述，并指出不足之處和發(fā)展方向。

失眠伴焦慮 中醫(yī)藥療法 針藥結合

失眠癥是一種以精神、軀體、環(huán)境和藥物等因素所致睡眠時間過少和睡眠質量下降為主的睡眠障礙疾病，通常失眠癥的臨床表現(xiàn)有入睡困難、睡眠不深、多夢、易驚醒、早醒、醒后不易入睡、眠睡后感到疲乏倦怠、白晝欲睡等。焦慮性失眠患者除了上述癥狀外，還會感到焦慮和恐懼，嚴重時還可影響其工作效率或社會功能[1]。若伴有焦慮癥狀的患者還可表現(xiàn)為心煩易怒、持續(xù)性不安、緊張易激、害怕、夜驚和驚恐等焦慮情緒，或伴有口干面紅、易出汗、緊張型頭痛、抽搐顫抖等植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及軀體性焦慮癥狀。目前現(xiàn)代醫(yī)學在治療失眠伴焦慮時主要以改善睡眠品質及抗焦慮治療為主?？菇箲]治療常見的藥物主要包括三環(huán)類，如多塞平；選擇性五羥色胺再攝取抑制劑，常見的有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等以及五羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑，如文拉法辛。改善睡眠品質以苯二氮卓類藥物為主，臨床常見的抗焦慮藥有鹽酸帕羅西汀、氟哌噻噸美利曲辛等藥物，但患者服用此藥多產(chǎn)生消化系統(tǒng)的副作用，如食欲不佳、消化不良、腹痛腹瀉、便秘或是頭痛、頭暈、口干、出汗等植物神經(jīng)癥狀等。本來焦慮性失眠患者就對失眠本身或是自身情況有著過分關注的傾向，即使睡眠和焦慮狀況一時獲得改善，但出現(xiàn)藥源性癥狀一般會令患者更加地焦慮，利弊權衡，服用上述藥物進行治療并非長遠之計。

失眠伴焦慮的易感性

郝潔[2]通過組間焦慮自評量表、狀態(tài)-特質焦慮問卷、抑郁自評量表測定后進行統(tǒng)計比較，認為失眠癥常常伴隨焦慮、抑郁。駱春柳[3]提出失眠是青少年較常見的健康問題，其失眠程度與年齡、抑郁、焦慮呈正向性。而且失眠、抑郁、焦慮程度皆會隨著年齡增加而上升。女性失眠、焦慮和抑郁情況均較男性有更高的發(fā)生率。郝淑芹等[4]認為失眠與焦慮、抑郁相互影響，相關性顯著；女性易患失眠。啜阿丹[5]認為女性、中青年及腦力勞動者更易患失眠。平素性急易怒者以及與生活因素相關的失眠患者伴有更多焦慮癥狀，上述因素所致焦慮癥狀又可進一步使失眠加重甚而進展為慢性的失眠。徐棟[6]認為，有80%的失眠患者伴隨著焦慮癥狀，并以女性為多見，尤以中青年至中年為主。吳婷婷等[7]認為失眠與焦慮相互影響，所受教育水平越高越易失眠，身體健康水平越低患焦慮的可能性越大，不穩(wěn)定作息是焦慮的影響因素。而董俊清[8]也提到當人在環(huán)境劇烈變化尚未適應時焦慮出現(xiàn)的幾率更高。張鐳瀟[9]也認為失眠程度越高，焦慮情緒則越重。

中醫(yī)病因病機與證候分型

《內經(jīng)》中有“目不瞑”、“不得臥”等與失眠相關的詞匯，《傷寒論》載有“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”的條文，在《難經(jīng)》中稱為“不寐”。失眠總以陰陽失調，氣血失和，神上驚而不下藏故而不眠的一種病癥?！稄埵厢t(yī)通》載:“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐，是以舉世用補心安神藥，鮮克有效，曷知五志不伸，往往生痰聚飲?！?《不居集·上集·卷之二·心經(jīng)虛分陰陽》載: “心經(jīng)因使心費神，曲運神機，心血被耗，心氣必虧，心包之火逆甚，則心神必不寧而蕩散，心煩壯熱，不寐怔忡?！?又有張景岳曰：“忿怒之不寐者，皆由內邪滯逆之擾也。”吳澄《不居集》認為：“憤怒太過，肝氣上逆，內邪蘊滯，煩擾不寐?！惫湃嗽缫颜J識到情志因素對睡眠的影響。齊向華[10]在長期臨床診治中總結了五種中醫(yī)心理紊亂狀態(tài)，認為失眠的產(chǎn)生及其病程變化與情志伏邪緊密相連，情志伏邪是七情作為內在致病因素緩傷素體，內伏于人而不速現(xiàn)，病累及變，若再遇一定程度的心理刺激而使情志大幅失衡則病發(fā)或令病惡。上海市中醫(yī)醫(yī)院名老中醫(yī)王翹楚教授[11]從五臟的角度出發(fā)來思考五臟對睡眠的影響，認為失眠主要在于肝的氣機功能失常，故提倡失眠當從肝論治。王老將失眠證型分為6型，分別為肝陽上亢型、肝郁瘀阻型、肝郁化火(化風)型、肝郁犯胃型、肝郁犯心型、肝亢腎虛型。徐棟[6]認為失眠患者伴有焦慮因素的中醫(yī)證候大致上可分為心肝火旺、肝腎虧虛、心脾兩虛以及肝郁化火，其中最為常見的證型是心肝火旺證，而且上述諸證都可有經(jīng)絡不通的一系列臨床表現(xiàn)。陶彥谷等[12]通過治療焦慮性失眠患者80例得出疏肝解郁法可以有效改善焦慮性失眠患者的失眠及其焦慮癥狀。

中藥治療

吉康生[13]以清·費伯雄的甲乙歸藏湯加減治療失眠伴焦慮抑郁患者300例，其中男性患者187例，女性患者113例，年齡跨度從18歲至89歲，病程最短6天，最長到3個月，法以疏肝解郁、平肝潛陽、養(yǎng)血安神三法同下，方藥中以煅珍珠母、青龍齒或煅龍骨、柴胡、薄荷、生地、白芍、丹參、合歡皮、柏子仁、酸棗仁、遠志、夜交藤、沉香為主進行加減治療，療效標準按照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》判斷，臨床痊愈131例，治療有效147例，無效22例，總有效率為92.7%。邊娜[14]等采用醒腦解郁膠囊合丹梔逍遙散在治療肝郁脾虛、痰瘀交阻型的失眠伴焦慮66例患者進行治療8周的隨機對照比較。治療組以醒腦解郁膠囊(郁金、石菖蒲、柴胡、合歡皮、巴戟天、丹參)合丹梔逍遙散加減治療，痊愈8例，好轉21例，無效4例，總有效率為87.88%；右佐匹克隆對照組則為睡前30分鐘口服3毫克，睡眠癥狀改善后減為1.5毫克，痊愈6例，好轉17例，無效10例，總有效率為69.70%。兩組比較P<0.05。李麗娜等[15]以龍膽夜安湯(龍膽草、黃芩、合歡皮、夜交藤、生地黃、珍珠母、龍骨、牡蠣、郁金、柴胡)治療肝郁化火失眠伴焦慮60例與艾司唑侖治療組進行隨機對照。治療組總有效率為86.7%，艾司唑侖對照組總有效率為75.0%。P<0.05。治療組匹茲堡睡眠質量指數(shù)和漢密爾頓焦慮量表評分同對照組的評分相比，存在顯著性差異(P<0.01)。裘輝等[16]用滋腎清心安神湯(生地、熟地、柏子仁 、萸肉、茯苓、知母、丹皮、黃連、酸棗仁、夜交藤。若心煩心悸，夢遺明顯，可加肉桂；潮熱出汗酌加龜板、地骨皮、仙靈脾或肉蓯蓉；大便干燥加女貞子，知母加大用量；心情不暢加合歡皮)組和艾司唑侖組治療陰虛火旺型的失眠伴焦慮患者60例，滋腎清心安神湯組治療前和治療后的漢密爾頓評分分別是17.40±1.83和7.73±2.94，隨訪期的漢密爾頓評分8.67±2.45，艾司唑侖組的治療前、后及隨訪期的漢密爾頓評分則是16.37±1.25、11.40±1.89和15.30±1.34。兩組漢密爾頓評分治療前后P<0.05，隨訪期P<0.05，說明滋腎清心安神湯較艾司唑侖治療失眠伴焦慮狀態(tài)的療效更佳。李海宏等[17]以滋陰安神湯(方組以生地、炒酸棗仁、太子參、磁石、制何首烏、麥冬、丹參、桔梗、茯苓、炒川楝子、玄參、天冬、五味子、當歸、遠志為主)治療64例失眠伴焦慮患者同阿普唑侖組進行4周的隨機對照比較。 治療組與對照組前后的組間焦慮自評量表、匹茨堡睡眠質量指數(shù)量表評分P<0.01；治療組與對照組間的組間焦慮自評量表、匹茨堡睡眠質量指數(shù)量表總分P>0.05，沒有統(tǒng)計學上的意義。提示滋陰安神湯有著相當于阿普唑侖的鎮(zhèn)靜催眠和抗焦慮作用。劉華[18]等在治療失眠癥伴焦慮患者30例，用柴芩溫膽湯，取得良效，總有效率為90.0%。鄺娜[19]等人亦用此方在治療絕經(jīng)前后失眠癥伴焦慮患者36例，得到顯著的療效，總有效率治療組為91.7%,艾司唑侖對照組為77.8%,P<0.05。

針灸治療

徐玲等[20]通過以電針三陰交對焦慮模型的自然更年期大鼠進行治療，發(fā)現(xiàn)電針三陰交的治療方式具有一定的抗焦慮作用。張鐳瀟[9]通過針刺與安慰針刺組對失眠伴焦慮進行對照，選擇針刺神門、太沖、安眠、申脈、內關、照海、合谷為主穴兼證則另外配穴，發(fā)現(xiàn)針刺組短期可以有效改善失眠癥狀和焦慮狀態(tài)，但長期進行治療則有療效下降的趨勢。金秉奭[21]以調神配穴法電針百會、神庭、印堂、安眠、神門、足三里、三陰交,以每周三次，兩周為一個療程來治療頑固性失眠伴焦慮狀態(tài)29例，同對照組電針照海、申脈、神門、印堂、四神聰、安眠28例相較，治療組治療后總有效率為93.10%,對照組治療后總有效率為85.71%，二組比較P<0.05，兩組治療前兩組漢密爾頓評分均值在兩周內降至最低，一個月后雖有一定程度回攀,但漢密爾頓評分均值不會高于治療一個療程時的漢密爾頓評分均值水平。說明治療時間越長，療效越明顯。

針藥結合

梁麗俊等[22]采用疏肝清膽法治療青年焦慮型失眠患者26例，以針刺(主穴為太沖、蠡溝、照海、內關、神門)，并服溫膽湯化裁方進行治療，與單純使用艾司唑侖治療的26例對照?？傆行史謩e為88.46%和61.54%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。李萬婷[23]采用柴胡加龍骨牡蠣湯結合針刺治療肝郁氣滯型失眠，入組患者的臨床表現(xiàn)有失眠多夢，入睡困難，易醒，心煩易驚等失眠伴焦慮的臨床表現(xiàn)。治療組33例，以柴胡加龍骨牡蠣湯結合針刺百會、四神聰、上星、合谷、太沖、神門、三陰交；對照組用地西泮治療31例，治療以10天為一個療程，共4個療程，總計治療40天。兩組比較，治療組總有效率為85%，對照組為87%，兩組P>0.05；對照組出現(xiàn)4例不良反應，其3例為頭暈、腳軟，1例記憶力下降，而治療組無不良反應。說明二組在40天內療效相當，但治療組的治療方法更適合長期治療，保證患者的生活質量。龔瑗瑗等[24]采用風池穴注射生理鹽水的方法治療焦慮性失眠，治療組29例，對照組(黛力新片治療)29例，兩組總有效率分別為79.3%和51.7%，兩組比較P<0.05，作者認為由于風池穴為足少陽膽經(jīng)所屬，少陽相火當下交太陽寒水，水暖則溫，陽得秘藏，故寐甘而善記，以泄風池為法，引相火下歸使得陰陽交通。從西醫(yī)的角度來說，風池穴下布枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、第3頸神經(jīng)，通過在風池穴注射生理鹽水持續(xù)刺激神經(jīng)，來達到與針刺風池穴相似的效果，調節(jié)神經(jīng)功能從而治療失眠。

中藥聯(lián)合中醫(yī)心理干預療法

黃祖秀等[25]通過臨床觀察治療重度失眠伴發(fā)焦慮抑郁狀態(tài)62例，將62例患者隨機分成中藥加味逍遙散聯(lián)合中醫(yī)心理干預的綜合治療組和艾司唑侖組。治療組以加味逍遙散加減配合語言開導、暗示、養(yǎng)生等法治療，與艾司唑侖組比較，組間焦慮自評量表和抑郁自評量表評分分別是37.47±6.25、48.26±6.88及0.35±8.41、51.39±9.27，兩組比較，P<0.05，認為中醫(yī)綜合治療療效比單純西藥組療效更佳。

討 論

通過文獻來看，失眠伴焦慮是一種典型的生物-心理-社會疾病，有著諸如性別、年齡、教育水平等可能引起本病的相關因素，也有許多文獻通過中醫(yī)藥結合心理治療取得不錯的療效，或許這對于今后的研究方向有一定的參考價值。辨證方面，多數(shù)醫(yī)家雖各有看法，但多從肝郁為主兼治他臟之法來指導臨床治療，尚缺少相關辨證對于失眠伴焦慮的治療靶向機制的闡述，缺少實驗論證。而且，目前國內關于失眠伴焦慮的大多數(shù)研究對于辨證分型、對比參照的選用、療效評價標準等缺乏統(tǒng)一、規(guī)范，難以進行客觀的療效評價；不少臨床研究是自擬藥方、自選腧穴、理論指導等多是個人對中醫(yī)基礎理論的自身理解和臨床經(jīng)驗，缺乏客觀性；實驗設計有所不足：比如樣本量較小，沒有嚴格執(zhí)行隨機對照、雙盲的原則，沒有反復驗證實驗結論，沒有及時汲取國內外最新的研究資訊，選用參照物和評價標準較為陳舊等。今后的研究應當加強對最前沿的資訊進行收集，不斷更新科研方法，完善實驗設計；加大觀察的樣本量，客觀執(zhí)行研究原則，提高研究成果的可信度；加強對中醫(yī)基礎理論的現(xiàn)代機理和治療方法的療效作用機制的研究，不斷精簡治療方案，最終達到提高療效、治愈疾病的目的。中醫(yī)藥治療失眠伴焦慮，值得我們進一步深入研究。

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Clinical Research Progress on TCM Treatment to Insomnia with Anxiety

CHEN Si-han, XU Hong

(Shanghai Municipal Hospital of T.C.M Affiliated to Shanghai University of TCM, Shanghai 200071, China)

The purpose of this paper is to review recent insomnia associated with anxiety of traditional Chinese medicine therapy, acupuncture and moxibustion therapy, research progress of combination of acupuncture with medicine treatment.

insomnia with anxiety; Chinese medicine treatment; acupuncture combined with medicine

上海市科委資助項目(編號：16401902600)；上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金資助項目(編號：20134358)

R256.23

A

1006- 4737(2017)02- 0063- 04

2016- 09- 13)

△通訊作者