唐鷗

·理論探討·

中醫(yī)辨證治療黃斑囊樣水腫

唐鷗

本文以《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》《溫病學(xué)》為理論指導(dǎo),探討黃斑囊樣水腫的辨證治療,并以臨床病例舉例解析。

黃斑囊樣水腫; 《黃帝內(nèi)經(jīng)》; 《金匱要略》; 《溫病學(xué)》; 中醫(yī)辨證

黃斑囊樣水腫(CME):并非一獨(dú)立眼病,是許多眼病所產(chǎn)生的臨床癥狀和后果,可伴發(fā)于視網(wǎng)膜病,視網(wǎng)膜血管病,繼發(fā)于脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜色素上皮病變,也可繼發(fā)于眼前節(jié)手術(shù)后。如視網(wǎng)膜靜脈阻塞,糖尿病,葡萄膜炎,脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜腫物,白內(nèi)障術(shù)后,視網(wǎng)膜色素變性等[1]。

臨床表現(xiàn):中心視力減退,視物變形變大變小[1]。

眼底表現(xiàn):在黃斑區(qū)可見蜂窩狀隆起,呈暗紅色,邊界清晰。最初可在外叢狀層,尤其是Henle纖維層,有散在小囊腫,后來小囊腫聚合成大囊腫,突破神經(jīng)纖維層。FFA特征性表現(xiàn):靜脈期黃斑區(qū)毛細(xì)血管滲漏,造影晚期(10～30分鐘)熒光素在囊腔內(nèi)積存,呈現(xiàn)放射狀排列的花瓣?duì)顝?qiáng)熒光,OCT可更準(zhǔn)確的檢測出CME及其嚴(yán)重程度[2]。

黃斑囊樣水腫的發(fā)病機(jī)制:黃斑囊樣水腫是指黃斑中心部位積存細(xì)胞外液所致眼底黃斑部蜂窩狀改變。不是指黃斑部視網(wǎng)膜細(xì)胞內(nèi)和視網(wǎng)膜色素上皮和神經(jīng)上皮之間的積液。各種原因使黃斑區(qū)局部毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞——視網(wǎng)膜內(nèi)屏障和視網(wǎng)膜色素上皮屏障——視網(wǎng)膜外屏障,功能損害,屏障破壞,缺血缺氧,使內(nèi)屏障破壞,血管通透性增強(qiáng),視網(wǎng)膜色素上皮離子泵功能損害,導(dǎo)致液體滲漏,液體向黃斑區(qū)聚集,細(xì)胞外液積存于黃斑區(qū)外叢狀層,Henle纖維間形成典型的囊樣水腫,屏障破壞有時以視網(wǎng)膜內(nèi)屏障為主,有時以視網(wǎng)膜外屏障為主,有時內(nèi)外屏障均受損,如視網(wǎng)膜靜脈阻塞后,糖尿病性視網(wǎng)膜病變,coats病,葡萄膜炎,白內(nèi)障術(shù)后等所致的黃斑囊樣水腫,主要為視網(wǎng)膜內(nèi)屏障受損,而脈絡(luò)膜腫物,原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性時主要為外屏障受損[1]。

目前國內(nèi)的主要西醫(yī)治療方法:1.針對病因治療2.藥物治療:炎癥者可用激素類藥物或非甾體類抗炎藥物;醋氮酰胺可能有緩解作用;視網(wǎng)膜血管病所致者,可采用黃斑格珊樣光凝,手術(shù)治療,有玻璃體牽引者可行玻璃體切割術(shù)。3.近年,玻璃體內(nèi)注射長效糖皮質(zhì)激素曲安奈德對多種病因所致CME的治療取得較好效果,但有復(fù)發(fā)可能[2]。

預(yù)后:1.可以因治療而黃斑水腫完全吸收,視力恢復(fù)至得病之前。2.采取很多方法治療黃斑水腫不消,視力無法恢復(fù)。3.慢性CME可引起光感受器的損害和永久性視力障礙[2]。

我們所辨治的黃斑囊樣水腫:我在臨床上見到了如下幾種疾病引起的黃斑囊樣水腫:視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞,高度近視,全葡萄膜炎,一型及二型糖尿病并發(fā)黃班囊樣水腫。從OCT看黃斑囊樣水腫的水是比較清澈的液體,故我們從水濕與瘀論治?！鹅`樞·大惑論》五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精,精之窠為眼,骨之精為瞳子,筋之精為黑眼,血之精為絡(luò),其窠氣之精為白眼,肌肉之精為約束,窠擷筋骨血?dú)庵c脈并為系,上屬于腦,后出于項(xiàng)中?！鹅`樞.邪氣臟腑病形篇》“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨嫌谀慷呖崭[,其精陽氣上于目而為之睛”臟腑經(jīng)絡(luò)的功能失調(diào)可以反映于眼部,甚至引起眼病?！峨y經(jīng)·六十六難》還指出“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑。”說明三焦是氣升降出入的通道,人體之氣通過三焦而敷布全身,也使目得滋養(yǎng)。黃斑囊樣水腫之中并沒有見到血,為什么我們?nèi)砸獜酿稣撝?這是因?yàn)楦沃鞑匮?目受血能視:肝主藏血,具有貯藏血液,調(diào)節(jié)血量的功能。雖然五臟六腑之精氣皆上注于目,但由于肝為目之外竅,故肝血對視覺功能的影響最大,《素問·五臟生成》即言:“肝受血而能視” 《審視瑤函·目為至寶論》更曰;“真血者,既肝中升運(yùn)于目,輕清之血,乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也?！倍把B(yǎng)水,水養(yǎng)膏,膏護(hù)神瞳,”從而維持眼的視覺功能。該病患者視覺功能嚴(yán)重受損,說明血液沒有有效的供應(yīng)于黃斑局部[3]。要治水飲,還得從《金匱要略》里找辦法?！督饏T要略》痰飲咳嗽病脈證并治第十二(一)成因與脈癥:夫病人飲水多,必暴喘滿;凡食少飲多,水停心下,甚者悸,微者短氣。病痰飲者當(dāng)以溫藥和之。心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術(shù)甘湯主之。本條論述飲停中州,阻礙氣機(jī)升降之機(jī),濁陰不降,彌漫于胸脅則胸脅部支撐脹滿;清陽不升,濁陰上蒙清竅則頭昏目眩。病機(jī)屬脾胃陽虛,痰飲中阻[4]。還有醫(yī)家所言“血不利則為水”、“血結(jié)亦病水”、“水結(jié)亦病血”[5],故水腫和出血既可互為因果,又可并存互結(jié)而難消難散。[5]同時因?yàn)樗拇ǖ貐^(qū)濕較甚,所以除濕也成為一治療方法之一。而水飲,濕,瘀與三焦,肺脾腎的關(guān)系最為密切。內(nèi)經(jīng)《素問·病機(jī)十九條》有“諸濕腫滿,皆屬于脾”之言。迄今臨床上大多醫(yī)家治療黃斑水腫也多從健脾利濕著手?！捌樯抵?肺為貯痰之器”,脾氣虛或脾陽不足,則水谷不化,不能升清降濁,聚濕生痰成飲。肺主宣發(fā)、肅降、通調(diào)水道,若“肺氣虛,則不能水精四布,而濁瘀凝聚”。腎主水液,作為水火之宅,腎的陰陽協(xié)調(diào),開闔適度,能確保水液的正常代謝和平衡,反之則水液輸布排泄紊亂,出現(xiàn)痰飲、水腫[5]。

辨治臨床病人的心得:由今年初治療三位黃斑水腫病人,結(jié)合四川地區(qū)的氣候特征和病人的體質(zhì)辨證:除濕利水,消腫化瘀為基本治則。用三仁湯加活血化瘀藥,或三仁湯加桂枝湯再加活血化瘀藥。我治病的基礎(chǔ)方為三仁湯:何廉臣在《濕溫時疫治療法》說,發(fā)自太陰脾肺,手太陰肺受濕氣郁,即濕遏于衛(wèi),足太陰脾受濕阻,升運(yùn)失司,即所謂“濕閉清陽道路”也。吳鞠通稱:“肺病濕則氣不得化?！惫蚀朔ㄖ卦谛ǚ螝?。肺合皮毛,肺氣得宣,則抑郁衛(wèi)表之濕邪亦被宣化。同時,肺氣宣通,水道通調(diào),而郁滯氣分之濕邪,則隨小便排出,古人喻其為啟上閘,開支河,導(dǎo)水勢下行之理也[6]。桂枝湯:治頭痛發(fā)熱,,汗出惡風(fēng),苔白不渴,脈浮緩。功能:解肌發(fā)表,調(diào)和營衛(wèi)。如有血熱出血則加涼血止血的大薊,側(cè)柏葉,蒲黃。如血寒凝而出血則加血余炭,藕節(jié),三七。若痰濁較甚則加瓜蔞,浙貝母,旋復(fù)花,海藻,昆布等?；钛鰟t加川芎,牛膝,五靈脂,澤蘭,益母草等。如水腫消除不理想則加茯苓,炒白術(shù),豬苓,澤瀉等等。

病案舉例:

1.糖尿病并發(fā)黃斑囊樣水腫

患者：陳某,女，22歲,因發(fā)現(xiàn)糖尿病2年,雙眼視力差半年。于2016年3月在成都某三甲醫(yī)院行右眼玻璃體切割術(shù)+硅油填充術(shù),左眼黃斑格珊樣光凝,因術(shù)后雙眼視力仍差,于2016年5月到我院門診要求中醫(yī)治療,門診檢查:右眼CF/30cm,左眼0.04,矯無助,眼壓14mmhg,眼前節(jié)正常,玻璃體見較多暗紅色淤血塊和大量色素樣混濁顆粒,眼底黃斑區(qū)反光彌散,其周圍格珊樣光凝斑隱約可見,視網(wǎng)膜散在微血管瘤及小片狀出血,OCT診斷:左眼黃斑囊樣水腫。中醫(yī)四診:患者形體適中,納可,眠可,二便調(diào),舌淡苔白滑,邊有齒痕,脈弦緊。

西醫(yī)診斷:

1.一型糖尿病并視網(wǎng)膜病變。

2.左眼玻璃體積血并黃斑囊樣水腫。

3.右眼玻切術(shù)后硅油眼。

中醫(yī)診斷:

1.消渴目病。

2.視瞻昏渺。

3.云霧移睛。

該患者辨證應(yīng)為:脾虛濕困,脾不統(tǒng)血。治法:健脾除濕,益氣止血。

方:四君子湯+三仁湯+止血藥。

黨參20g、茯苓20g、炒白術(shù)20g、甘草3g、薏苡仁30、苦杏仁10g、白豆蔻10g、淡竹葉15g、厚樸15g、通草10g、血余炭10g、生蒲黃9g、小薊10g

共服用十劑,二日一劑,一日三次。

二診患者感左眼視力好轉(zhuǎn),查玻璃體內(nèi)已無新選鮮出血,但仍遺留血凝塊及纖維增殖,黃斑水腫仍存。

在上方基礎(chǔ)上+川芎10g,澤蘭12g,血余炭以加強(qiáng)溫經(jīng)活血之力,共服20劑,2016.9.20來診查Vos 0.15,眼壓13mmHg,眼底玻璃體凝血塊已全消,OCT示黃斑囊樣水腫由404um消至289um,目前仍在治療中。

2.高度近視并發(fā)黃斑囊樣水腫

患者：胡某，女，45歲，因右眼突然視力下降于2016.07～08到華西醫(yī)院眼科做檢查診斷為:1.雙眼病理性近視,2.右眼黃斑囊樣變性。矯正視力:vod-5.75≈-0.75ⅹ90=CF/20cm,VOS-14.00≈-1.25×150=0.3。華西醫(yī)院認(rèn)為其右眼治療價(jià)值不大,未予治療。但患者非常想治療右眼,于是到我院門診就醫(yī);

一診于2016.08.07:值暑月天氣每日白天36～38°C,晚上27～29°C,但患者怕冷怕風(fēng),厚衣重被,四肢冰涼;形體適中,畏寒體態(tài),納食正常,不敢飲冷,舌暗紅,苔白厚膩苔中間上中下有裂紋,脈脾腎肝均濡緩。否認(rèn)糖尿病高血壓病史及高脂血癥。否認(rèn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史。

中醫(yī)診斷:視瞻昏渺

辨證:暑濕中阻 榮衛(wèi)不和

治療:宣暢氣機(jī) 清利暑濕 調(diào)和榮衛(wèi)

方:三仁湯 +桂枝湯

薏苡仁30g、苦杏仁10g、白豆蔻10g、通草10g、廣藿香15g、桂枝10g、炒白芍15g、生姜15g、甘草6g、厚樸15g

五劑,兩日一劑,水煎服,一日三次,每次100～150ml。

飲食宜忌:忌生冷,二診:2016.08.11上方-桂枝 炒白芍+川芎10g 茵陳10 g 法夏10 g。五副,兩天一劑。

三診:矯正Vod0.1,復(fù)查黃斑OCT示:右眼黃斑囊樣水腫厚度由367um降至245um。

以上兩位患者現(xiàn)仍在治療進(jìn)行中。我們?nèi)詫⒆骱罄m(xù)的觀察。

討論:雖然我們采取中醫(yī)辨證施治,依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》《傷寒論》《溫病學(xué)》的理論和思維在治療黃斑囊樣水腫中取得了一些療效,但是離治愈還有差距,還要觀察該病的復(fù)發(fā)問題。雖然這個病的某些疑難病例西醫(yī)也很困難,但是我們?nèi)詰?yīng)努力探索中西醫(yī)結(jié)合治療。

[1] 何守志.臨床眼科學(xué)[M].第一版.北京.人民軍醫(yī)出版社,2002:717.

[2] 趙堪興,楊培增.眼科學(xué)[M].第八版.北京.人民衛(wèi)生出版社,2014:222.

[3] 段俊國.中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)[M].第一版.北京.中國中醫(yī)藥出版社,2007:33-38.

[4] 范永升.金匱要略[M].第一版.北京.中國中醫(yī)藥出版社,2003:187-193.

[5] 韋企平.黃斑水腫從痰瘀論治淺談[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2014,6:214-215.

[6] 楊殿興,鄧宜恩,馮興奎,等.中醫(yī)四部經(jīng)典解讀下冊[M].第一版.北京:化學(xué)工業(yè)出版社,醫(yī)學(xué)圖書出版中心,2006:466.

The ophthalmic syndrome-differentiation of TCM treat CME

TANG Ou

(MianYang Hospital of TCM,Mianyang,Sichuan,621000)

This paper discusses the ophthalmic syndrome-differentiation of TCM of CME.Under the guidance of theory of Huangdi Neijing and Jinguiyaolue and Wenbingxue.And illustrated by clinical cases.

CME; Huangdi Neijing and Jinguiyaolue and Wenbingxue

621000,四川綿陽,綿陽中醫(yī)醫(yī)院眼科

唐鷗,E-mail:2671396166@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.01.003

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