袁銘悅 李翔 劉紅佶 劉歡 范海梅 周旭宇

·個案報道·

李翔教授治療藥物性角膜炎病案報道

袁銘悅1李翔2劉紅佶1劉歡1范海梅1周旭宇1

本文報道并分析了1例因長期頻滴多種眼液眼膏引起的藥物性角膜炎的診治。

李翔; 藥物性角膜炎; Vogt-小柳原田綜合征; 病案報道

1 病史

患者:李某,男,45歲,四川眉山人。

初診(2016年7月14日):患者“Vogt-小柳原田綜合征”(Vogt-Koyanagi-Harada syndrome,VKH)、“雙眼繼發(fā)性青光眼”7年,自述感冒后常復發(fā),每次均口服中藥及滴眼液(具體不詳)好轉。2016年因“VKH”2次住院,并一直于門診復查,頻繁點滴多種眼液。此次因“雙眼視物模糊加重伴紅痛、畏光流淚、13+天”入院。眼科檢查:VOD 0.3-2(矯無助),VOS 0.25(矯無助),雙眼角膜霧狀水腫(++),KP窺不清,AR(+),虹膜紋理模糊、色澤變淡,瞳孔區(qū)膜狀增殖、環(huán)狀后粘連,瞳孔不圓,直間接對光反射消失,晶體、玻璃體及眼底窺不清。右眼混合充血(++++),角膜下方彌漫性點狀染色、聚集成圓唇形張口狀,虹膜7點鐘位激光孔清晰可見,瞳孔直徑約2mm;左眼混合充血(+++),角膜下方彌漫性點狀染色,聚集呈長條形,虹膜5點鐘位激光孔清晰可見,瞳孔直徑約2.5mm。眼壓Tn。其他:眼瞼、腋下、手指皮膚色素脫失。輔助檢查:抗FM-Scl抗體(+),T輔助淋巴細胞25%,(T輔助/T抑制)比值0.66,風疹病毒抗體IgG40.5AU/ml,巨細胞病毒抗體IgG846.5 AU/ml,單純皰疹Ⅰ型抗體IgG798.3 AU/ml;血、尿、肝腎功、心電圖、胸肺拍片(-)。西醫(yī)診斷:(1)雙眼角膜炎(藥物性),(2)雙眼葡萄膜炎(VKH)。中醫(yī)診斷:(1)雙眼聚星障,(2)雙眼瞳神緊小病。四診摘要:雙眼紅痛、畏光流淚,角膜生翳呈點片狀,瞳孔展縮不靈,口干口臭,納眠可,小便可,大便干,舌暗紅苔黃膩,脈弦滑。四診合參,辨證為濕熱內蘊證,治以清熱除濕、明目退翳,蒿芩化濕口服液10ml口服，每日3次,方選三仁湯加減(薏苡仁20g、 冬瓜子20g、白土苓20g、桑白皮25g、黃芩10g、石決明25g、決明子20g、蟬蛻15g、防風20g、趕黃草9g、瓦楞子30g、建曲20g、生蒲黃15g )5劑,每日1劑,水煎服,日3次。停用所有眼液、眼膏,外購不含防腐劑的氯化鈉滴眼液(白潤潔)滴眼日3次。頭孢呋辛鈉1.5g、地塞米松磷酸鈉注射液15mg(每3天遞減2.5mg)靜滴抗炎;鹽酸雷尼替丁膠囊0.15g、氯化鉀緩釋片0.5g口服，每日2次,鈣爾奇60mg口服，每日1次保護胃黏膜、補鉀、補鈣;地塞米松磷酸鈉注射液5mg+散瞳合劑(鹽酸利多卡因注射液0.01g+硫酸阿托品注射液0.15mg+鹽酸去氧腎上腺素注射液1mg)右眼球結膜下注射、第二天注射左眼增強抗炎散瞳力量。

5天后(2016年7月19日):雙眼紅痛、畏光流淚明顯好轉,口干口臭,納眠可,小便可,大便干,舌暗紅苔黃膩,脈弦滑。?？茩z查:VOD 0.3,VOS 0.4,雙眼角膜霧狀水腫減輕為(+),角膜染色局限縮小。右眼混合充血減輕為(++);左眼混合充血減輕為(+)。余檢查同前。仍辨證為濕熱內蘊證,繼續(xù)原有方案。

10天后(2016年7月24日):雙眼紅痛、畏光流淚基本消失。?？茩z查:VOD 0.4,VOS 0.5,雙眼角膜霧狀水腫、混合充血均消失,角膜染色均減輕為散在少許細塵狀點狀染色,病灶區(qū)淚膜破裂時間明顯縮短,AR(-),KP、細胞、房閃減輕為(-),余檢查同前。仍辨證為濕熱內蘊證,加用珍青明目片1.2g口服1日3次清肝明目退翳。其余方案同前。

出院時(2016年7月27日):雙眼疼痛完全消失、無畏光流淚。?？茩z查:VOD 0.4,VOS 0.5。雙眼混合充血、角膜霧狀水腫、角膜染色均消失,余檢查同前。繼用原有藥物,加用強的松片25mg每日晨起頓服,每周減量2.5mg,患者白潤潔眼液用完,改為海露(不含防腐劑的玻璃酸鈉眼液)滴眼。

隨訪3月:病情穩(wěn)定。VOD 0.4,VOS 0.5,角膜熒光素染色(-),未再出現過紅痛、畏光流淚。

2 討論

藥物性角膜炎也稱為藥物毒性角膜炎,是多由眼局部不恰當用藥引起的角膜組織病理改變的常見疾病。其病理機制為藥物本身或防腐劑所致的細胞毒性或變態(tài)反應。常見藥物[1]:如氨基糖甙類可能導致角膜炎癥、角膜上皮點狀缺損;喹諾酮類眼液可促進基質金屬蛋白酶的表達進而增加角膜穿孔的風險,Alejandro等人的研究表明多種喹諾酮類藥物對角膜上皮和結膜上皮均有毒性;抗病毒類眼液、眼膏局部用藥后常出現淺層點狀角膜病變和燒灼感;糖皮質激素類延遲、抑制角膜上皮再生并可誘發(fā)角膜基質鈣化等;非甾體抗炎藥在一定程度上影響角膜上皮愈合;長期應用β受體阻滯劑可導致淚液量減少和淚膜穩(wěn)定性下降;碳酸酐酶抑制劑可導致點狀表層角膜炎和角膜上皮剝脫;臨床上發(fā)現抗真菌類滴眼液常引起眼部刺激和角膜水腫。而常用眼用制劑防腐劑[2]可破壞角膜上皮微絨毛、減少結膜杯狀細胞密度,降低淚膜穩(wěn)定性;對脂質層有類似去污劑作用,使淚液蒸發(fā)加速;降低角膜細胞的增長和活力,損害角膜上皮屏障,延緩傷口愈合;導致眼表炎性反應、結膜下纖維化等。藥物性角膜炎常見癥狀體征[3]:刺激感、眼干、畏光、疼痛、流淚、視物模糊。檢查可見下方球結膜下出血、斑點狀角膜病變、嚴重者可以引起角膜潰瘍,甚至發(fā)展成長期不愈合的假性樹枝狀角膜上皮缺損伴有卷曲的邊緣,還可以形成眼表的角質化結膜瘢痕等。

VKH[4]又名特發(fā)性葡萄膜大腦炎(idopathic uvea encephalitis),是雙眼彌漫性滲出性葡萄膜炎,伴有全身的腦膜刺激征,聽力障礙,毛發(fā)變白或脫落等病癥。以前部炎癥為主者稱VK病,以后部炎癥為主者稱H病。VKH常以急性發(fā)作開始,繼而病程遷延反復。由自身免疫反應所致,并與免疫遺傳因素有關。發(fā)病前多有感冒樣癥狀,如頭痛、頭暈、發(fā)熱、耳鳴、聽力下降、頸強直等。3～5天后出現葡萄膜炎表現,視力突然下降。眼部檢查,VK病可見混合充血、灰白色甚至羊脂狀KP、Tyndall陽性、虹膜后粘連、瞳孔縮小等。H病可見玻璃體混濁、視盤充血、水腫、滲出、邊界不清、靜脈充盈迂曲,甚至出現漿液性視網膜脫離。在疾病的進展過程中,可能會出現脫發(fā)、毛發(fā)變白、白癜風等。常見并發(fā)癥如并發(fā)性白內障、繼發(fā)性青光眼、滲出性視網膜脫離等。本病反反復復、纏綿難愈,常需要長期局部使用眼液、眼膏,不少臨床醫(yī)生一見患者癥狀加重或反復,即認為是用藥不夠;而當眼表出現癥狀時,又認為需要修復眼表,繼而增加藥物種類或劑量,最終導致病情日趨復雜、加重。因此臨床上要重視眼局部用藥對眼表的毒性,在選擇藥物時,根據疾病種類、眼部微環(huán)境、藥物特性和毒副作用等綜合考慮[5],在癥狀加重或眼表出現癥狀時,應考慮是否由局部用藥引起的眼表損傷,而不應一見眼表出現癥狀或癥狀加重,就一味地增加藥物種類或次數。出現藥物性角膜炎后,應停止眼局部用藥,改為全身應用,以減輕眼表刺激。眼局部可不用任何眼液、眼膏或僅予不含防腐劑的眼液滴眼,給眼表自我修復時間,一般1～3天后即可見到藥物引起的眼表損傷開始自我修復。

本例患者7年來反復發(fā)作,前部炎癥明顯,且已有并發(fā)癥出現。但藥物對眼表具有一定的毒性的作用,出現類似于本例患者的藥物性角膜炎并不少見,本例患者長期使用各種眼液,眼表對藥物的耐受力已經極差,故入院后立即改變用藥途徑,停用所有眼液、眼膏,局部僅予不含防腐劑的氯化鈉滴眼液(白潤潔)或玻璃酸鈉滴眼液(海露)滴眼減少局部用藥對眼表的刺激,促進角膜上皮自我修復。用藥重點改為全身用藥:頭孢呋辛鈉、地塞米松磷酸鈉注射液靜滴抗炎,同時中醫(yī)辨證論治及特色治療等減輕地塞米松副作用。本例患者長期應用多種藥物,最終導致藥物性角膜炎,今于我院采取以上治療取得佳效,特此報道,以供參考。

[1] 曲利軍,浩遲來.中西醫(yī)結合藥物的眼表毒性[C].中國中西醫(yī)結合學會眼科專業(yè)委員會第十四屆學術年會暨海峽兩岸眼科學術交流會,2015:13-19.

[2] 陳曦,劉美欣.眼用制劑中防腐劑的研究應用進展[J].天津藥學,2013.25(5):54-59.

[3] 張世元主編.眼科疑難病90例[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011.12:43-44.

[4] 葛堅,王寧利主編.眼科學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:305-306.

[5] 葛堅,王寧利主編.眼科學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:209-210.

Case report of professor Li Xiang on treating Drug-induced Keratitis

YUAN Ming-yue1,LI Xiang2,LIU Hong-ji1,LIU Huan1,FAN Hai-mei1,ZHOU Xu-yu1(1.Chengdu University of TCM,Chengdu,Sichuan,610075;2.Department of Ophthalmology,The Teaching Hospital of Chengdu University of TCM,Chengdu,Sichuan,610072)

This paper reported and analyzed a case of Drug Keratitis caused by various eye drops and ointments for a long time.

Li Xiang; Drug Keratitis; Vogt-Koyanagi-Haradasyndrome; Case report

1.610075,四川成都,成都中醫(yī)藥大學;2.610072,四川成都,成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

李翔,E-mail:jeannelxiang@126.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.01.021

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