張哲歡 黃曉帆 林麗娜 周欣業(yè) 于雅璐 王麗蔓

汕頭市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（廣東汕頭 515031）

·短篇報(bào)道·

Kartagener綜合征伴男性不育的卵泡漿內(nèi)單精子注射治療（1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）

張哲歡 黃曉帆 林麗娜 周欣業(yè) 于雅璐 王麗蔓*

汕頭市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（廣東汕頭 515031）

Kartagener 綜合征（Kartagener's syndrome，KS）是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，又稱鼻竇炎-支氣管擴(kuò)張-內(nèi)臟轉(zhuǎn)位三聯(lián)征[1]。臨床表現(xiàn)主要是以反復(fù)呼吸道化膿性感染、咯血為特征的支氣管擴(kuò)張癥狀、副鼻竇炎、右位心和男性不育。由于這部分男性病人存在精子纖毛超微結(jié)構(gòu)的異常，無法自然妊娠，國內(nèi)尚無KS患者臨床妊娠的病例報(bào)告。本病例報(bào)告我院1例KS伴全部不動(dòng)精子的不育患者，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，討論其臨床特點(diǎn)及輔助生殖助孕可能性，以提高對該病的認(rèn)識(shí)。

病例資料

患者25歲，男性。因“同居未避孕不育5年”來就診。性生活正常，約2次/周，一直未避孕不育。配偶27歲，平素月經(jīng)規(guī)律，B超監(jiān)測排卵正常，外院輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管通暢。患者于外院反復(fù)的精液檢查提示無活動(dòng)精子，藥物治療后無改善。既往史：自幼有慢性反復(fù)呼吸道感染病史，表現(xiàn)為慢性咳嗽和多痰等呼吸道感染癥狀，余無特殊。否認(rèn)家族及配偶家族遺傳疾病史，否認(rèn)近親婚配。查體提示：生命體征平穩(wěn)，心臟位于右胸，未聞雜音，雙肺可聞及干、濕羅音。第二性征發(fā)育正常，左右睪丸大小各約15mL，質(zhì)地中等，附睪、輸精管正常，未及腫大、結(jié)節(jié)。精液檢查結(jié)果：精液量4.7mL，精子濃度為3.6×106/mL，前向運(yùn)動(dòng)精子比率0%，精子總活力0%，精子存活率44%（伊紅染色）；復(fù)查精液量3.0mL，精子濃度13.5×106/mL，前向運(yùn)動(dòng)精子比率0%，精子總活力0%，精子存活率40%（伊紅染色）；復(fù)查精液量3.5mL，精子濃度30×106/mL，前向運(yùn)動(dòng)精子比率0%，精子總活力0%，精子存活率38%（伊紅染色）、或34%[采用低滲腫脹試驗(yàn)，按《WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊（第5版）》操作]。影像學(xué)檢查： （1）X光 提示纖毛不動(dòng)綜合征（右位心、右位主動(dòng)脈弓、胃泡轉(zhuǎn)位；雙下肺支氣管擴(kuò)張并感染；雙側(cè)副鼻竇炎癥、雙側(cè)上頜竇及雙側(cè)篩竇部分氣房內(nèi)積液；雙側(cè)乳突呈“混合型乳”改變），雙肺輕度肺氣腫。（2）腹部B超 全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。外周血性激素六項(xiàng)檢查未見異常，染色體核型46XY，Y染色體微缺失檢測未見缺失。

在充分告知遺傳風(fēng)險(xiǎn)后，該患者配偶采用GnRHa黃體中期短效長方案，使用Gn 13d，Gn總量2325 IU，獲MII卵13個(gè)。取卵日患者手淫取精，精液體積3.0mL，精子濃度20×106/mL，活力0%，采用低滲腫脹法挑選存活精子，MII卵行卵胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）。共受精11個(gè)（11/13），受精率84.6%，正常受精11個(gè)（11/13），卵裂率100%（11/11），形成胚胎6個(gè)，其中優(yōu)質(zhì)胚胎4個(gè)。新鮮移植2個(gè)胚胎后，宮內(nèi)雙胎妊娠，另有冷凍胚胎4個(gè)。妊娠38周剖腹產(chǎn)2個(gè)男嬰，出生體重分別為3 000g和2 500g，體健，胸片、B超等檢查未提示支氣管擴(kuò)張、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，隨訪1年無支氣管炎等并發(fā)癥發(fā)生，無Kartagner綜合征的特征。

討 論

Kartagener 綜合征的發(fā)病率約為1/40 000～1/20 000[2]。KS是纖毛不動(dòng)綜合征（immotile cilia syndrome，ICS）的一個(gè)亞型，如ICS患者同時(shí)伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，即為Kartagener 綜合征，約占ICS病例的50%，是ICS的最嚴(yán)重的亞型之一，因?yàn)樗梢詫?dǎo)致多個(gè)器官的纖毛運(yùn)動(dòng)障礙。男女發(fā)病率無差異。ICS是一種異質(zhì)性的疾病，可能導(dǎo)致不同的纖毛結(jié)構(gòu)及功能的異常，而纖毛存在于各種組織和器官中，如呼吸道、鼻竇、咽鼓管、中耳、輸卵管、輸精管、精子尾部的鞭毛、腦、脊髓室管膜等，引起的臨床癥狀也多種多樣，嚴(yán)重程度也各不相同，甚至兄弟姐妹間癥狀也可能不同，但其遺傳基因目前并不十分明確。

纖毛含有多種結(jié)構(gòu)蛋白和調(diào)節(jié)蛋白，僅軸絲就由130種以上的多肽構(gòu)成，因此，可能有幾百種的基因調(diào)控著這些蛋白質(zhì)，從理論上講，任何相關(guān)基因的突變最終都可能導(dǎo)致纖毛功能的障礙，這也導(dǎo)致了ICS/KS病人的異質(zhì)性[3]。目前軸絲動(dòng)力蛋白中間鏈基因DNAI1[4]（位于染色體9p12-21）和軸絲動(dòng)力蛋白重鏈基因DNAH5[5]（位于染色體5p15-14）已經(jīng)被認(rèn)為是導(dǎo)致ICS/KS發(fā)生的兩個(gè)重要致病基因，而且越來越多的可能致病基因（如DNAI2）[6]被發(fā)現(xiàn)。至今已經(jīng)超過30種的基因變異被確認(rèn)與ICS的變異相關(guān)，導(dǎo)致超過60%ICS的病例[7,8]，但仍有部分病例無法找到明確基因。目前，雖然基因診斷還沒有被廣泛應(yīng)用于ICS/KS的診斷，但DNAI1和DNAH5等基因的發(fā)現(xiàn)使未來的基因診斷成為可能。ICS/KS患者父母多可能為近親結(jié)婚，理論上攜帶相關(guān)基因的近親結(jié)婚的父母后代發(fā)病率約為20%～30%，且患者兄弟或姐妹也可能存在ICS / KS[9]。

Afzelius 第一個(gè)發(fā)現(xiàn)KS患者不育的原因，是因?yàn)镵S患者細(xì)胞的纖毛或鞭毛的超微結(jié)構(gòu)有缺陷，所以該部分患者不僅表現(xiàn)為鼻竇炎、支氣管擴(kuò)張，同時(shí)精子尾巴（鞭毛）的超微結(jié)構(gòu)存在缺陷，主要是精子尾巴軸復(fù)合體微管外面的動(dòng)力臂缺失或者動(dòng)力臂太短不能與微管連接，導(dǎo)致鞭毛活動(dòng)減退甚至完全喪失，絕大部分病人臨床表現(xiàn)為不育，所有精子都不活動(dòng)或極少量的精子可活動(dòng)[1,10,11]。KS是一種異質(zhì)性的疾病，有個(gè)例報(bào)道KS患者可能存在少量活動(dòng)精子，用于常規(guī)體外受精治療可受精并 成功獲得健康嬰兒出生[12]，甚至有正?；盍覽13]、乃至自然妊娠[14]的個(gè)例報(bào)道。但絕大部分患者因?yàn)橥耆珶o活動(dòng)精子而無法自然受孕,且無法通過傳統(tǒng)藥物進(jìn)行治療[15]。常規(guī)ICSI可用于重度男性不育的助孕治療，但如果精液中無活動(dòng)精子，由于無法判斷精子是否存活，可能導(dǎo)致精子無法受精。文獻(xiàn)有報(bào)道KS患者射出精液中的不動(dòng)精子，通過ICSI無法使成熟卵子受精的病例[16]，但更多是因?yàn)榧夹g(shù)原因，因?yàn)闆]有挑選出存活的精子，而將退化死亡的精子注入卵母細(xì)胞，由于精子DNA已經(jīng)解體，無法激活卵子完成受精，導(dǎo)致受精失敗。所以KS患者挑選不動(dòng)但存活的精子行ICSI是關(guān)鍵。

目前常用的挑選存活精子的方法各有利弊：普通伊紅染色時(shí)，損壞的細(xì)胞膜（例如死亡細(xì)胞膜），允許有色物質(zhì)進(jìn)入，可以判斷存活精子，可以預(yù)測ICSI助孕的可能性，但經(jīng)過染色后的精子很快死亡不能用于ICSI；低滲腫脹試驗(yàn)[17,18]時(shí)，在低滲透壓溶液中只有擁有完整細(xì)胞膜的細(xì)胞才會(huì)腫脹，細(xì)胞膜完整的精子在低滲介質(zhì)中會(huì)于5min內(nèi)膨脹，且其形狀會(huì)在30min內(nèi)保持穩(wěn)定，尾部有畸形的精子會(huì)影響安全有效的判斷存活精子；睪丸精子相比較射出精液的精子，雖多為不動(dòng)精子，也可能存在較高的存活率和相當(dāng)?shù)氖芫蔥19]，但隨機(jī)挑選用于ICSI的睪丸不動(dòng)精子不一定是存活的，特別是本身存在睪丸生精功能不良的病人，且睪丸取精是有創(chuàng)的手術(shù)操作，所獲得的精子數(shù)少，多適用于無精子癥的病人，其可能導(dǎo)致睪丸生精功能的損傷或雄激素的分泌下降；非接觸式的二極管激光照射精子尾部時(shí)候，有活性的不動(dòng)精子可能出現(xiàn)尾部卷曲，可取得與低滲腫脹試驗(yàn)相似的結(jié)果[20,21]，但目前相關(guān)研究很少，多為個(gè)例報(bào)道，且由于經(jīng)過激光照射，其有效性及對精子、胚胎和胎兒的安全性需要進(jìn)一步觀察；精液處理后添加己酮可可堿（一種非選擇性磷酸二酯酶抑制劑）[22]， 有可能使部分不動(dòng)精子活化，但只能在部分病例中找到活化精子，并不是在所有病例都能找到；短期連續(xù)多次的射精也許能提高精子存活率及發(fā)現(xiàn)活動(dòng)精子的比率[23]，但取卵日患者出現(xiàn)少精和取精困難的可能性也大大增加，且更合適精子存活率極低的病人，如患者精子存活率正?；蚱?，只是存在鞭毛的超微結(jié)構(gòu)缺陷，連續(xù)排精也可能無法找到活動(dòng)精子。

費(fèi)前進(jìn)等[24]在國內(nèi)首次報(bào)道了6例ICS伴不育的患者，其中包括2例嚴(yán)重亞型KS，5例共行ICSI助孕6周期，通過精液中的活動(dòng)精子、低滲腫脹試驗(yàn)篩選的存活精子或行睪丸精子獲取術(shù)獲取睪丸精子行ICSI。平均獲卵12.2個(gè)，平均受精率50.0%，卵裂率69.2%，優(yōu)胚率55.6%，2例臨床妊娠、1例生化妊娠。其中2例Kartagener 綜合征精液中均未見活動(dòng)精子，使用睪丸精子獲取術(shù)獲取的睪丸精子行ICSI，受精率為42.3%（11/26），移植胚胎3次，2次未孕，1次生化妊娠，無臨床妊娠病例。國內(nèi)暫未見其他Kartagener 綜合征臨床妊娠的報(bào)道。

國外有Kartagener 綜合征妊娠的個(gè)例成功的報(bào)道，基本都為個(gè)例報(bào)道。有報(bào)道[25,26]利用精液里面的精子結(jié)合低滲腫脹試驗(yàn)行ICSI成功妊娠的病例。在全部精子不動(dòng)的病例中，終濃度為1 mg/mL的已酮可可堿也可能使部分精子活化用于ICSI并成功妊娠[22]。而有文獻(xiàn)報(bào)道，與精液中的精子相比，KS患者獲取睪丸的精子行ICSI也可能獲得較好的治療結(jié)局[27-29]。

本病例患者表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染、不育和全部精子不活動(dòng)，首先需明確不動(dòng)精子里面是否存在即使不動(dòng)但仍可能存活的精子。該病例在傳統(tǒng)伊紅染色和低滲腫脹試驗(yàn)中，均可檢測到精液中有相似比例的不動(dòng)的存活精子，由于伊紅染色鑒定后精子死亡，而通過低滲腫脹尾部卷曲的精子仍然存活，可用于ICSI。取卵日，通過低滲腫脹試驗(yàn)，篩選尾部卷曲的精子行ICSI，最后取得較高的受精率（84.6%）及卵裂率（100%），新鮮移植2個(gè)胚胎后，獲宮內(nèi)雙胎妊娠，是國內(nèi)首例報(bào)道的Kartagener 綜合征臨床妊娠的病例，已經(jīng)分娩2個(gè)健康男嬰，隨訪1年無支氣管炎等并發(fā)癥發(fā)生，無Kartagner綜合征的特征。因該病發(fā)病率低，臨床病例較少，本研究僅有1例，治療效果及安全性仍有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究證實(shí)。

卡塔格內(nèi)綜合征; 精子注射, 細(xì)胞質(zhì)內(nèi);不育, 男性

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（2017-07-25收稿）

*通訊作者，E-mail：wlman@163.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.015

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