周 鵬，徐寅鵬，黃 鸝

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450000； 2.鄭州市第九人民醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450000； 3.鄭州市婦幼保健院藥劑科，河南 鄭州 450000)

臨床藥師對吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液致四肢震顫患者的藥學(xué)監(jiān)護

周 鵬1*，徐寅鵬2，黃 鸝3

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450000； 2.鄭州市第九人民醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450000； 3.鄭州市婦幼保健院藥劑科，河南 鄭州 450000)

目的：探討臨床藥師在吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液致四肢震顫治療中的作用，為合理用藥提供參考。方法：回顧性分析臨床藥師對1例使用吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液致四肢震顫患者的藥學(xué)監(jiān)護過程。結(jié)果：臨床藥師通過分析患者病情，考慮四肢震顫為應(yīng)用吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液所致，協(xié)助臨床醫(yī)師調(diào)整用藥方案，給予用藥指導(dǎo)和建議，患者病情得到控制，住院17 d后康復(fù)出院。結(jié)論：臨床藥師應(yīng)深入臨床，積極發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂和完善治療方案，給予合理、有效的用藥建議，加強患者用藥教育，以增強患者用藥依從性，降低不良反應(yīng)發(fā)生概率，促進合理用藥。

吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液； 四肢震顫； 不良反應(yīng)； 藥學(xué)監(jiān)護

*副主任藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：zhoupeng2012@139.com

吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液為異丙托溴銨與沙丁胺醇的復(fù)方制劑，臨床用于治療氣道阻塞性疾病有關(guān)的可逆性支氣管痙攣，適用于需聯(lián)合應(yīng)用多種支氣管擴張劑者。藥品說明書指出，其常見不良作用包括頭疼、眩暈、焦慮、心動過速、骨骼肌的細顫和心悸，尤其是對易感患者。現(xiàn)通過分析臨床藥師參與1例支氣管擴張合并肺部感染患者使用吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液致四肢震顫的治療經(jīng)過，探討臨床藥師的作用，報告如下。

1 病例資料

某67歲女性患者，因“咳嗽、咳痰3個月，加重伴胸悶、氣喘1個月”于2017年6月19日收入河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)?；颊咴?015年9月16日在河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院行CT檢查，結(jié)果顯示，兩肺間質(zhì)性病變并局限性肺間質(zhì)纖維化、肺氣腫、肺感染。給予常規(guī)抗感染、解痙平喘治療(具體不詳)，病情未再加重(患者因工作調(diào)整且病情未加重，當時未進一步治療)。入院體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏79次/min，呼吸18次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)123/73 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音。血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)(WBC)7.27×109/L，淋巴細胞百分比19.4%。肝功能、心肌酶譜及心電圖檢查未見明顯異常。肺部CT檢查：左肺多發(fā)小斑片狀、條索影，輕度支氣管擴張。自患病以來，患者飲食及睡眠正常， 大小便、體質(zhì)量無明顯異常。既往無外傷、手術(shù)史，個人史、家族史無異常，無藥物過敏史。入院診斷：肺部感染并支氣管擴張癥。

2 主要治療經(jīng)過

6月19日，給予患者多索茶堿注射液0.3 g，1日1次，靜脈滴注；鹽酸氨溴索注射液60 mg，1日1次，靜脈滴注；注射用磺芐西林鈉4.5 g，1日3次，靜脈滴注；注射用泮托拉唑40 mg，1日2次，靜脈滴注。6月24日，給予吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5 ml [規(guī)格：每小瓶2.5 ml，含異丙托溴銨0.5 mg(相當于異丙托溴銨-水合物0.522 mg)、硫酸沙丁胺醇3 mg(相當于沙丁胺醇堿2.5 mg)]+吸入用布地奈德溶液1 mg，壓縮霧化吸入，1日2次。6月25日，霧化吸入復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5 ml后患者出現(xiàn)四肢震顫，次日給予相同劑量該藥后10 min再次出現(xiàn)四肢震顫，持續(xù)30 min，下午伴頭痛、乏力，夜間癥狀好轉(zhuǎn)。6月27日，停用吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液，余治療方案不變，未再出現(xiàn)四肢震顫。經(jīng)積極治療，患者癥狀緩解，于7月6日出院。

3 藥學(xué)監(jiān)護

3.1 分析導(dǎo)致四肢震顫的可能原因

《成人支氣管擴張癥診治專家共識》中指出，支氣管擴張癥患者常合并氣道高反應(yīng)性及氣流阻塞，可以使用支氣管擴張劑。本調(diào)查中，患者肺部感染伴支氣管擴張癥診斷明確。支氣管擴張癥本身不會引起四肢震顫，治療過程中該患者未繼發(fā)可能引發(fā)四肢震顫的疾病，且既往無相關(guān)病史，故臨床藥師認為可暫時排除疾病本身原因致四肢震顫的可能。該患者入院前后服用的藥物中，多索茶堿有引發(fā)四肢震顫的可能，但患者在外院靜脈滴注多索茶堿注射液并無四肢震顫發(fā)生，初步排除多索茶堿注射液的可能性；且在單獨停用吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液、余治療方案不變的情況下，四肢震顫未再發(fā)生，故可排除多索茶堿注射液, 并確定吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液為引發(fā)四肢震顫的誘因。

壓縮霧化吸入治療具有給藥劑量少、不良反應(yīng)小及起效快等優(yōu)勢[1]。吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液經(jīng)空氣壓縮泵霧化后，可直達氣道，起效更快[2],能迅速改善缺氧、胸悶及氣喘癥狀；但由于其可以阻斷肺部M膽堿受體，故可引起骨骼肌的輕微震顫。文獻報道，硫酸沙丁胺醇會增加茶堿類所致震顫等不良反應(yīng)發(fā)生概率[3]；氨茶堿致四肢震顫時不能排除硫酸沙丁胺醇的影響[4];硫酸沙丁胺醇動力泵霧化吸入治療呼吸道疾病時，會導(dǎo)致少數(shù)患兒發(fā)生肌顫，而霧化罐面罩吸入無肌顫發(fā)生，較為安全[5-6]。另有研究結(jié)果顯示，部分慢性阻塞性肺疾病、哮喘和支氣管炎患者使用硫酸沙丁胺醇吸入治療時，會發(fā)生不同程度的震顫、頭痛及心悸等不良反應(yīng)[7-9]。臨床醫(yī)師與臨床藥師綜合分析后認為，患者6月25日應(yīng)用吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液后出現(xiàn)四肢震顫反應(yīng)，6月26日使用該藥后四肢震顫再次出現(xiàn)，6月27日停用該藥后未再發(fā)作。故考慮四肢震顫為吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液所致不良反應(yīng)，可能與個體差異及硫酸沙丁胺醇激動骨骼肌慢收縮纖維的 β2受體(其可直接影響骨骼肌興奮收縮耦聯(lián)，抑制肌收縮張力，使收縮融合分離導(dǎo)致肌肉震顫，好發(fā)于四肢和面頸部[10])有關(guān)。

3.2 針對四肢震顫進行藥學(xué)監(jiān)護

臨床藥師結(jié)合患者病情，在不排除多索茶堿注射液引起四肢震顫的情況下，分析所用藥品及其與不良反應(yīng)的相關(guān)性?？紤]到吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液中2種成分(異丙托溴銨和沙丁胺醇)均可引發(fā)四肢震顫，且可能產(chǎn)生疊加，故建議停用吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液，后觀察病情變化，如四肢震顫未減輕，再考慮停用其他藥物(如多索茶堿注射液)，臨床醫(yī)師采納。停用吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液后(6月27日)，患者未再次出現(xiàn)震顫。故臨床藥師分析四肢震顫可能為吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液所致，停用該藥，其余治療不變，患者住院17 d后康復(fù)出院。

3.3 針對患者的用藥教育

臨床藥師對患者進行用藥教育：(1)吸入藥品前清潔口腔，清除食物殘渣及分泌物，以減少藥物在經(jīng)過口腔時被異物吸附，造成藥量減少。(2)因聯(lián)合應(yīng)用吸入用布地奈德溶液，故用藥后應(yīng)及時漱口，防止藥物聚積在咽部誘發(fā)真菌感染。(3)避免眼睛接觸藥液或氣霧，一旦出現(xiàn)眼睛疼痛或不適，視物模糊、結(jié)膜充血和角膜水腫及視物有光暈或有色成像等情況，及時告知醫(yī)師并對癥處理，如使用縮瞳藥等。(4)吸入治療時保持舒適的體位。(5)用藥后稀釋的痰液刺激會導(dǎo)致咳嗽，要及時排痰，保證呼吸道通暢[11]。

3.4 針對藥物相互作用的用藥建議

(1)聯(lián)合應(yīng)用多索茶堿注射液和鹽酸氨溴索注射液。氨溴索可延緩多索茶堿的代謝，使其產(chǎn)物茶堿的濃度升高[12]。故使用多索茶堿時應(yīng)考慮患者年齡、合并疾病及聯(lián)合用藥情況，盡量給予個體化用藥方案；嚴格按照說明書用藥，注意劑量、間隔時間、滴注速度；已有多索茶堿引發(fā)四肢震顫的報道，故應(yīng)嚴密監(jiān)測血藥濃度，防止多索茶堿過量或聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方異丙托溴銨溶液可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)疊加；注意氨溴索可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及藥物相互作用。(2)應(yīng)用注射用泮托拉唑治療反流性食管炎，同時應(yīng)用吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液。與奧美拉唑、蘭索拉唑相比，泮托拉唑與肝藥酶CYP的親和力較低，并有Ⅱ期代謝途徑，與其他通過肝藥酶CYP代謝藥物的相互作用少，故其應(yīng)用較為安全。但泮托拉唑可抑制肝藥酶CYP活性，可降低硫酸沙丁胺醇的清除率，增加沙丁胺醇的血藥濃度，故應(yīng)注意可能發(fā)生的不良反應(yīng)，加強用藥監(jiān)測。(3)吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液為異丙托溴銨與硫酸沙丁胺醇的復(fù)方制劑。其中，異丙托溴銨與支氣管氣道平滑肌膽堿能M 受體選擇性結(jié)合，產(chǎn)生抗膽堿能作用，介導(dǎo)乙酰膽堿參與的支氣管氣道收縮過程，降低迷走神經(jīng)興奮性，提高細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷/環(huán)磷酸鳥苷比值，緩解氣道痙攣，舒張支氣管平滑肌，控制氣道腺體的分泌，從而減輕氣管阻塞引起的呼吸困難等癥狀[13]；硫酸沙丁胺醇舒張支氣管平滑肌的作用為腎上腺素的10倍，能有效迅速地緩解小支氣管平滑肌痙攣，增強纖毛清除痰液的功能，減輕支氣管黏膜水腫，有較好的解痙平喘、擴張支氣管效果[14]。兩者疊加作用于肺部的M膽堿受體和β2受體而產(chǎn)生支氣管擴張作用，緩解喘息癥狀。沙丁胺醇舒張支氣管作用持續(xù)時間短，對 β2受體較易耐受，但起效快(5～15 min)；異丙托溴銨起效慢(30～90 min)，但舒張支氣管作用可持續(xù)較長時間(5～6 h)，故2種藥物具有協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用可增強療效。但目前已有吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液引發(fā)不良反應(yīng)的報道，故臨床藥師建議做好用藥監(jiān)護。

綜上所述，藥品不良反應(yīng)的發(fā)生可能與諸多因素相關(guān)，用藥時應(yīng)密切監(jiān)測。臨床藥師應(yīng)積極發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，深入臨床，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂和優(yōu)化治療方案，給予合理的用藥建議，加強患者用藥教育，以提高患者用藥依從性，降低不良反應(yīng)發(fā)生概率，促進合理用藥。

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PharmaceuticalCareforPatientwithLimbsTremorInducedbyCompoundIpratropiumBromideSolutionforInhalationbyClinicalPharmacists

ZHOU Peng1, XU Yinpeng2, HUANG Li3

(1.Dept.of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine, Henan Zhengzhou 450000, China; 2.Dept.of Pharmacy, the Ninth People’s Hospital of Zhengzhou, Henan Zhengzhou 450000, China; 3.Dept.of Pharmacy, Women and Infants Hospital of Zhengzhou, Henan Zhengzhou 450000, China)

OBJECTIVE:To probe into the effect of clinical pharmacists in treatment of limbs tremor induced by compound ipratropium bromide solution for inhalation, so as to provide references for clinical rational medication. METHODS: To retrospectively analyzed the pharmaceutical care for 1 case of patient with limbs tremor induced by compound ipratropium bromide solution for inhalation by clinical pharmacists. RESULTS: Clinical pharmacists proposed that the patient with limbs tremor was likely to be caused by the application of compound ipratropium bromide solution for inhalation after analyzing illness condition, therefore gave assistance to clinicians to adjust the therapeutic regimen, and offered medication guidance and advice. Patient’s illness condition was controlled, patient was recovered and discharged from hospital after 17 days. CONCLUSIONS；Clinical pharmacists should go deep into clinic, to give full play of professional advantages, give assistance to clinicians in formulating and perfecting therapeutic regimens, provide rational and effective medication advice, reinforce medication education to enhance patients’ medication compliance, so as to reduce incidences of adverse drug reactions and promote clinical rational drug application.

Compound ipratropium bromide solution for inhalation; Limbs tremor; Adverse drug reactions; Pharmaceutical care

R969.3

A

1672-2124(2017)11-1572-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.11.043

2017-07-26)