周博文

關(guān)鍵詞：糖尿??；清營(yíng)湯；熱伏營(yíng)分；透熱轉(zhuǎn)氣

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.026

中圖分類號(hào)：R228 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）12-0107-02

葉天士《溫?zé)嵴摗诽岢隽恕靶l(wèi)氣營(yíng)血”的辨證體系，“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣。入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”。自此成為溫病的辨證綱領(lǐng)，而后諸家對(duì)“衛(wèi)氣營(yíng)血”理論的闡述多詳于外感而略于內(nèi)傷。對(duì)此，筆者總結(jié)名家經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，分析某些內(nèi)傷雜病如糖尿病等，辨為“熱伏營(yíng)分”證與治用“透熱轉(zhuǎn)氣”法的合理性，藉此為中醫(yī)治療糖尿病提供新的思路。

1 熱伏營(yíng)分

葉天士的“衛(wèi)氣營(yíng)血”辨證，是基于《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》“人受氣于谷，谷入于胃……其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外”等相關(guān)理論的引申，葉氏借以闡明溫病過(guò)程中的證治規(guī)律，將其主要分為兩大階段，即衛(wèi)氣和營(yíng)血。病在衛(wèi)氣分時(shí)，邪盛正不衰，病位較淺、病情較輕，大多影響肺、胃、腸等臟腑功能，而在營(yíng)血分時(shí)，邪盛正已傷，病位較深、病情較重，心、肝、腎等重要臟腑不僅有功能損傷，也有實(shí)質(zhì)損害。營(yíng)血雖屬同一個(gè)主要階段，但亦有區(qū)別。生理上，營(yíng)是指與血液共同運(yùn)行于血脈之中，可以化生血液，但與血液有別的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是血中的津液，而血?jiǎng)t是運(yùn)行于血脈中的血液，兩者均為維持人體生命活動(dòng)的重要物質(zhì)；病理上，營(yíng)處于氣分到血分、功能損傷到實(shí)質(zhì)損害的過(guò)渡階段，病情病位相對(duì)血分也較輕、較淺。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)，與廣義上的營(yíng)血理論有相通之處，亦認(rèn)為血中糖、脂肪、蛋白等成分是由飲食物消化吸收后的產(chǎn)物，代謝后可以提供給人體生命活動(dòng)所需的基本能量，是人體不可或缺的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。當(dāng)人體內(nèi)胰島素的分泌、作用，或二者均有缺陷時(shí)，血中的糖、脂肪、蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂，則可導(dǎo)致以慢性高血糖為特點(diǎn)的糖尿病，而長(zhǎng)期慢性的高血糖引起的過(guò)氧化產(chǎn)物對(duì)血管壁和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，可導(dǎo)致血流障礙、血管基底膜增厚、動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成，是糖尿病發(fā)生血管并發(fā)癥的病變基礎(chǔ)，進(jìn)而使心、腦、肝、腎、眼等重要器官也發(fā)生實(shí)質(zhì)性的損害，這是糖尿病致死、致殘的主要原因[1]。故有學(xué)者認(rèn)為，血糖、血脂在生理上應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“營(yíng)氣”范疇[2]，而胰島素分泌或作用的不足相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)脾胃功能的受損[3]，多因飲食失調(diào)，傷脾失運(yùn)，谷氣壅滯中焦所致。

土壅而木郁，或情志抑郁，或喜臥懶動(dòng)者，均可加劇全身氣血的澀滯不暢，使脾胃化生的營(yíng)氣失于布散而壅郁營(yíng)分，郁而化熱。營(yíng)熱傷陰，化燥助邪，郁熱更甚，進(jìn)一步深入則煎熬營(yíng)血，使血液黏稠而與痰瘀等有形實(shí)邪膠著于脈絡(luò)，臟腑虛損，無(wú)力祛邪，終致邪熱深伏，病情反復(fù)難愈。所以，糖尿病應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)的營(yíng)分證候，驗(yàn)之于臨床也可發(fā)現(xiàn)糖尿病患者確以過(guò)食少動(dòng)、形體肥胖者多見(jiàn)。有學(xué)者指出，“現(xiàn)代臨床所見(jiàn)的糖尿病約80%肥胖，80%無(wú)明顯‘三多一少的癥狀，故以傳統(tǒng)‘陰虛燥熱理論指導(dǎo)現(xiàn)代糖尿病的臨床治療，降糖效果不佳”[4]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，熱入營(yíng)分時(shí)可有體溫上升、全血黏度增高、血小板聚集、血栓形成及脂質(zhì)過(guò)氧化等不同程度的損害[5]。這與糖尿病患者從前期的內(nèi)熱中滿、熱伏營(yíng)分，發(fā)展到后期正氣虛損、邪熱痼結(jié)于血脈，從而發(fā)生一系列血管并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)是一致的，表明從“熱伏營(yíng)分”的角度認(rèn)識(shí)糖尿病的發(fā)生發(fā)展具有合理性。

2 透熱轉(zhuǎn)氣

邪熱既伏營(yíng)分，則內(nèi)耗營(yíng)陰，故清營(yíng)養(yǎng)陰在所必需。清營(yíng)以祛邪、養(yǎng)陰以扶正，乃營(yíng)分證治的根本大法。然營(yíng)分證除了營(yíng)熱熾盛、營(yíng)陰耗傷外，還存在氣機(jī)不暢、血脈郁阻、邪伏難消的機(jī)制，且營(yíng)分證為氣分證向血分證的轉(zhuǎn)化階段，雖營(yíng)陰多有傷及，臟腑功能亦有影響，但并未耗損精血，臟腑實(shí)質(zhì)也無(wú)明顯損害，正氣仍具有祛邪外出之力，故治應(yīng)在清營(yíng)養(yǎng)陰基礎(chǔ)上，酌以具有開(kāi)達(dá)透熱、樞轉(zhuǎn)氣機(jī)之品，使閉錮深伏之邪熱從內(nèi)透達(dá)，轉(zhuǎn)出氣分而解，防其入血?jiǎng)友?，以免病情惡化，此正葉天士“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的內(nèi)涵。趙紹琴先生亦云：“透熱轉(zhuǎn)氣是營(yíng)分證治中不可缺少的方法，有時(shí)起決定營(yíng)分證機(jī)轉(zhuǎn)的重要作用”[6]，可謂深諳其旨。

清營(yíng)湯作為“透熱轉(zhuǎn)氣”法的代表方劑，源自《溫病條辨》，乃吳鞠通遵《素問(wèn)·至真要大論篇》“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦甘”的用藥方法及葉天士“衛(wèi)氣營(yíng)血”證治規(guī)律所制而成。方中犀角、玄參、黃連三藥咸寒苦泄，清營(yíng)泄熱，但黃連宜少量用之，以防苦燥傷陰，寒遏熱伏；生地黃、麥冬、玄參三物甘涼或寒、滋養(yǎng)營(yíng)陰，然營(yíng)血相依，葉天士謂“營(yíng)分受熱，則血液受劫”，故加丹參既涼血活血、除煩安神，又防熱劫血分、耗血?jiǎng)友?；而竹葉心、金銀花、連翹三味辛涼輕清之品，以宣泄開(kāi)郁、轉(zhuǎn)暢氣機(jī)，更能促使?fàn)I分之邪熱外透氣分而解，何廉臣所謂“惟涼血清火、宣氣透邪為樞要，而宣氣尤為首務(wù)，未有氣不宣而血熱能清、伏火能解者”正是此意，乃“透熱轉(zhuǎn)氣”法的具體應(yīng)用。方中竹葉心淡滲利濕，配合生地黃、麥冬增液行舟，又可清利二便，因胃腸相通，故亦可導(dǎo)營(yíng)熱從大小腸而出，此為“透熱轉(zhuǎn)氣”法的又一重要途徑。另外，在邪熱由初入營(yíng)分向深陷血分的發(fā)展過(guò)程中，因病邪性質(zhì)、機(jī)體反應(yīng)及體質(zhì)差異等，可兼夾有不同的病理變化，如飲食積滯，或情志抑郁，或痰瘀內(nèi)阻，或腑實(shí)熱結(jié)等，均可阻礙營(yíng)分邪熱透轉(zhuǎn)氣分，故宜相應(yīng)選用具有消食導(dǎo)滯，或行氣解郁，或祛痰化瘀，或通腑泄熱等功效的藥物，此屬“透熱轉(zhuǎn)氣”法的發(fā)揮，擴(kuò)展了其論治范圍。

現(xiàn)代藥理研究顯示，清營(yíng)湯具有調(diào)節(jié)體溫、降低血液黏度及血小板聚集、抑制血栓形成、提高機(jī)體抗過(guò)氧化能力和維護(hù)體內(nèi)電解質(zhì)穩(wěn)定等作用，表明清營(yíng)湯對(duì)營(yíng)熱陰傷證具有確切地治療效果[5]。而作為“透熱轉(zhuǎn)氣”正法的清營(yíng)湯，方中黃連[7]、麥冬[8]、生地黃[9]、玄參[10]、丹參[11]等被藥理研究顯示具有降低血糖、改善血液循環(huán)等作用，則進(jìn)一步佐證了用“透熱轉(zhuǎn)氣”法治療糖尿病的合理性。

3 小結(jié)

隨著現(xiàn)代診療手段的進(jìn)步和降糖藥物的普及，糖尿病的診斷和干預(yù)得以大大提前，“三多一少”的典型癥狀臨床已較少見(jiàn)，加以現(xiàn)代人生活水平的提高，肥甘厚膩之品普遍攝入過(guò)多，又由于生活節(jié)奏的加快，普遍缺乏運(yùn)動(dòng)，所以，糖尿病與古人對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)已經(jīng)有了明顯不同。筆者以上論述旨在突破傳統(tǒng)理論禁錮，結(jié)合臨床實(shí)際及現(xiàn)代研究成果，盡可能拓寬中醫(yī)治療糖尿病的思路。

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（收稿日期：2016-05-06）

（修回日期：2016-06-02；編輯：梅智勝）