吳玲，羅圣平

（株洲市中心醫(yī)院藥學(xué)部，湖南 株洲 412007）

在急診科開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)的模式探討

吳玲，羅圣平

（株洲市中心醫(yī)院藥學(xué)部，湖南 株洲 412007）

目的：探索在急診門(mén)診、急診病房和急診監(jiān)護(hù)室開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)的模式。方法：結(jié)合臨床藥學(xué)實(shí)際工作，通過(guò)案例分析介紹本院臨床藥師在急診科開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)的模式。結(jié)果：臨床藥師在急診門(mén)診、急診病房和急診監(jiān)護(hù)室，通過(guò)審核醫(yī)囑、參與醫(yī)療查房及治療方案制定、開(kāi)展藥學(xué)查房等，有目標(biāo)、有層次地開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)。結(jié)論：通過(guò)臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)，提高急診科藥物使用的安全性、有效性及經(jīng)濟(jì)性，促進(jìn)合理用藥。

急診科；臨床藥師；工作模式

臨床藥學(xué)學(xué)科是重點(diǎn)研究藥物臨床合理應(yīng)用方法的綜合性應(yīng)用技術(shù)學(xué)科，具有實(shí)踐性、綜合性及社會(huì)性特征，也是中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展中的新事物。臨床藥師成長(zhǎng)必須堅(jiān)持與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，直接參與到藥物的治療活動(dòng)中。廣泛地參與藥物臨床應(yīng)用、建立系統(tǒng)的藥學(xué)教育體系是臨床藥學(xué)學(xué)科可持續(xù)發(fā)展的基本條件。針對(duì)臨床藥物應(yīng)用問(wèn)題開(kāi)展藥學(xué)研究是完善和提高學(xué)科水平的必然選擇。

1 在急診科開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)的必要性和重要性

由于急診門(mén)診、急診病房和急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）的特殊性質(zhì)，急診科屬于醫(yī)院各科室中最有可能發(fā)生藥學(xué)差錯(cuò)和藥學(xué)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件的科室之一。急診醫(yī)學(xué)突出急、危、重的特點(diǎn)，故用藥以注射劑為主，以達(dá)到快速起效、拯救生命的目的。尤其是靜脈注射，藥液直接進(jìn)入血循環(huán)，給藥學(xué)服務(wù)提出了更高要求。應(yīng)針對(duì)臨床所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)干預(yù)，確定藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，并及時(shí)與醫(yī)師溝通，杜絕和避免用藥錯(cuò)誤，以保證安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥。我院開(kāi)展在急診科的臨床藥學(xué)服務(wù)后，臨床藥師的工作受到醫(yī)護(hù)人員的歡迎和好評(píng)。根據(jù)這一年的工作經(jīng)驗(yàn)，初步實(shí)踐和探討急診科臨床藥師的工作模式。

2 在急診科開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容

臨床藥師在急診科參與藥物臨床治療，在急診病房審核醫(yī)囑，參與治療方案制定，監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)等，在門(mén)診進(jìn)行處方審查，患者用藥教育等，在藥物治療活動(dòng)中運(yùn)用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，參與治療團(tuán)隊(duì)，為患者提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療。

2.1 審核醫(yī)囑

審核病房及EICU的用藥醫(yī)囑，對(duì)不合理現(xiàn)象及時(shí)與醫(yī)師溝通，保障患者用藥安全。

病例1：患者，男，83歲，因肺部感染，冠心病心絞痛型使用胺碘酮注射液300 mg，1次/d，醫(yī)囑為：胺碘酮注射液300 mg＋5%葡萄糖注射液50 mL。臨床藥師審核醫(yī)囑后，詢問(wèn)醫(yī)生，是否已為該患者測(cè)定血糖，或者咨詢過(guò)家屬患者的既往病史。家屬反映既往無(wú)糖尿病病史，但足部有較深的潰瘍，長(zhǎng)期未愈合，影響行走。醫(yī)師采納藥師意見(jiàn)，加測(cè)血糖，結(jié)果回報(bào)：血糖：19.30 mmol/L，醫(yī)師根據(jù)患者情況，一邊泵入胰島素，一邊輸注胺碘酮。

病例2：患者，年輕男性，因急性扁桃體炎伴發(fā)熱來(lái)我院急診門(mén)診就醫(yī)，醫(yī)師給予青霉素皮試后，開(kāi)具處方：阿莫西林克拉維酸鉀2.4 g，2次/d。對(duì)此臨床藥師指出：根據(jù)說(shuō)明書(shū)成人1.2 g/次，3～4次/d，療程為10～14天。阿莫西林克拉維酸鉀劑量不宜超過(guò)1.2 g/次[1]。醫(yī)師認(rèn)為來(lái)急診的患者都希望及時(shí)得到治療后回家，所以分2次滴注。臨床藥師認(rèn)為這樣不符合藥物代謝動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD）的特點(diǎn)[2]，而且也具有很大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)臨床藥師多次對(duì)醫(yī)生和患者的用藥教育，醫(yī)生和患者接受了臨床藥師的觀點(diǎn)。

在急診開(kāi)展臨床藥師服務(wù)前，我院都是以事后點(diǎn)評(píng)的方式點(diǎn)評(píng)我院急診科存在的不合理用藥現(xiàn)象。但事后點(diǎn)評(píng)、過(guò)后罰款的模式并沒(méi)有取得很好的效果，也沒(méi)有切實(shí)保護(hù)患者的利益，醫(yī)生也對(duì)罰款的形式不滿。通過(guò)當(dāng)場(chǎng)審核、點(diǎn)評(píng)、溝通，能夠及時(shí)解決問(wèn)題，保證患者權(quán)益，工作也能得到認(rèn)可。

2.2 參與醫(yī)療查房和治療方案制訂

參加臨床交班、查房，與醫(yī)師一起探討藥物相關(guān)信息，和制訂藥物治療方案。我院從2009年開(kāi)展臨床藥學(xué)會(huì)診，現(xiàn)在年會(huì)診近千例，在抗菌藥物使用和抗感染方案的制定，有很好的工作基礎(chǔ)。在急診重癥室的并肩工作，加深醫(yī)療人員之間的溝通和合作。

病例1：患者，男，因外傷后意識(shí)障礙3天，行開(kāi)顱術(shù)后1天，入院后告病危，重癥監(jiān)護(hù)，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.50×109/L；中性粒細(xì)胞百分率為81.7%；血小板計(jì)數(shù)為192×109/L，診斷為急性重型閉合性顱腦損傷，氣管切開(kāi)術(shù)后，肺部感染?；颊呷朐阂院笠庾R(shí)昏迷，一直發(fā)熱。給予美羅培南2.0 g，每8 h 1次＋萬(wàn)古霉素0.5 g，每6 h 1次。但是患者仍舊神志模糊，頭皮部分發(fā)黑，出現(xiàn)漏口。腦脊液培養(yǎng)為溶血性葡萄球菌，對(duì)苯唑西林耐藥，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。但是患者已用萬(wàn)古霉素多日，仍舊無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)師不知如何調(diào)整抗感染方案。臨床藥師會(huì)診后，考慮已經(jīng)使用萬(wàn)古霉素，但腦脊液培養(yǎng)仍舊為陽(yáng)性，建議：壞死頭皮清創(chuàng)及漏口縫合修補(bǔ)，增加抗菌藥用量為“萬(wàn)古霉素1.0 g，每8 h 1次”并注意肝腎功能變化。使用24 h后，患者意識(shí)狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)較前好轉(zhuǎn)。48 h后可經(jīng)口咽咳痰，病情較前好轉(zhuǎn)，行氣管套管拔管術(shù)。1周后停藥，3周后好轉(zhuǎn)出院。

病例2：患者，女，63歲，發(fā)熱半月余入院，最高體溫達(dá)到39.2℃。入院后予以頭孢他啶、莫西沙星抗感染，患者仍舊反復(fù)發(fā)熱，發(fā)熱原因不清。既往有“精神分裂癥”“糖尿病”“糖尿病腎病”，糖化血紅蛋白為6.7%。醫(yī)生懷疑為真菌感染，但尚無(wú)依據(jù)。臨床藥師仔細(xì)詢問(wèn)患者病史，患者20余日前，因大腿“蜂窩織炎”入住他院，后給予替考拉寧后目前腿部腫脹消失，但腿部大面積蛻皮，治療中持續(xù)發(fā)熱。患者手臂處有紅色瘀點(diǎn)，最近出現(xiàn)譫語(yǔ)現(xiàn)象。臨床藥師觀察認(rèn)為，譫語(yǔ)可能是莫西沙星引起的不良反應(yīng)[3]，應(yīng)停藥后觀察。患者近期出現(xiàn)陽(yáng)性菌感染導(dǎo)致的糖尿病足、蜂窩織炎，應(yīng)考慮之前治療是否徹底。真菌感染目前依據(jù)不足，建議以耐藥的革蘭氏陽(yáng)性菌為治療方向，加用利奈唑胺0.6 g，每12 h 1次。患者1周后神志清楚，無(wú)發(fā)熱，可自行下床緩慢行走，隨后出院。

2.3 協(xié)助醫(yī)生診療

隨著對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求的增加以及老齡化趨勢(shì)的加劇，各地對(duì)急診醫(yī)療需求持續(xù)增加，人們對(duì)急診科的期望值也越來(lái)越高，而急救系統(tǒng)正處于嚴(yán)重緊張的狀態(tài)中。另一方面，急診醫(yī)療服務(wù)面臨勞動(dòng)力短缺，醫(yī)生能分配到每個(gè)患者的時(shí)間有限，沒(méi)有足夠的時(shí)間詢問(wèn)患者用藥史，在有限時(shí)間里和緊張情緒中，患者也不能很好地回憶自己的用藥史。詳細(xì)的用藥史，尤其是老年患者近期用藥史，對(duì)病情的診斷和醫(yī)囑的開(kāi)具有很重要的作用。

病例1：患者，女，65歲。1:00于家人陪伴來(lái)我院急診就診，在等待醫(yī)生時(shí)，臨床藥師仔細(xì)詢問(wèn)病史，及記錄近期用藥?；颊咧髟V為持續(xù)咳嗽，無(wú)痰，嚴(yán)重影響睡眠，既往病史有高血壓，糖尿病。前一日也到我院就診，開(kāi)具了幾種降血壓降糖藥品，具體品種不詳。臨床藥師打開(kāi)臨床藥師工作站，搜索患者前一日的就診記錄，發(fā)現(xiàn)患者前一日開(kāi)具依那普利?；颊呋貞浨耙蝗蔗t(yī)生確實(shí)更改了以前的降壓藥。依那普利作為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類(lèi)藥物，適合合并高血壓和糖尿病的老年患者，但是能引起持續(xù)性干咳的不良反應(yīng)[4]。臨床藥師將這一信息標(biāo)明，記錄在患者病歷本中，有助于醫(yī)生的診斷與治療。

病例2：患者，男，82歲。因“惡心、嘔吐、頭痛”入院。既往有腦梗死病史、有腦梗死后癲癇發(fā)作史、三叉神經(jīng)痛史、高血壓病史。既往用藥史：有三叉神經(jīng)痛10余年，服用奧卡西平0.15 g，2次/d，控制可。有高血壓病5年，血壓最高180/100 mmHg，服用硝苯地平緩釋片1片/d，血壓控制可。藥師仔細(xì)詢問(wèn)患者最近用藥史，患者反映1周前，曾癲癇發(fā)作，于我院就診，加奧卡西平致900 mg/d，因有浮腫加用螺內(nèi)酯40 mg，1次/d，利尿。家屬反應(yīng)最近1個(gè)月胃口差，進(jìn)食少。藥師分析：奧卡西平是新型抗癲癇藥，其導(dǎo)致低鈉血癥的作用與卡馬西平相似，且是最易誘發(fā)低鈉血癥的抗癲癇藥物，尤其是與利尿劑合用、患者攝入鈉少的情況[5]。藥師把情況記錄在病歷本中。醫(yī)生在治療時(shí)，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)鈉：119 mmol/L，確實(shí)有低鈉血癥，開(kāi)具3%氯化鈉溶液500 mL，靜脈滴注。藥師發(fā)現(xiàn)處方后，找到醫(yī)生，表明低鈉血癥補(bǔ)鈉不能過(guò)快，否則容易引起脫髓鞘病變[6]。醫(yī)生改為3%氯化鈉溶液30 mL＋0.9%氯化鈉溶液70 mL，緩慢靜滴＋口服補(bǔ)鹽液。

2.4 指導(dǎo)藥學(xué)相關(guān)的護(hù)理工作

護(hù)理措施質(zhì)量直接關(guān)系到藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。經(jīng)過(guò)臨床藥師的觀察和共同工作，發(fā)現(xiàn)存在以下幾個(gè)問(wèn)題：①護(hù)士對(duì)新藥的不良反應(yīng)不了解，導(dǎo)致發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)辨識(shí)能力較低；②工作繁重，患者心情急切，常有滴速過(guò)快的現(xiàn)象；③缺少輸液前對(duì)患者的健康教育；④對(duì)藥物不良反應(yīng)處理流程的了解不夠。

急診藥房每增加一個(gè)品種，醫(yī)生能夠很快知曉并了解，但是往往忽視了護(hù)理人員的新藥教育，導(dǎo)致：①對(duì)新藥的使用不了解；②對(duì)新藥的不良反應(yīng)不了解；③對(duì)新藥的禁忌證和禁忌人群不了解；④對(duì)滴速、配置時(shí)間、溫度、避光等信息不了解。使得藥學(xué)不良事件發(fā)生的概率大大提高。因此，每增加一個(gè)品種，臨床藥師都會(huì)組織相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容不僅是醫(yī)生應(yīng)掌握的內(nèi)容，同樣有護(hù)士所應(yīng)掌握的內(nèi)容。臨床藥師定期檢查輸液留觀室的藥物滴速、避光、患者的狀態(tài)等，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)，醫(yī)生、護(hù)士、藥師共同處理，共同上報(bào)。臨床藥師的工作得到了醫(yī)生和護(hù)士的一致好評(píng)，被視為急診工作中的一份子，積極邀請(qǐng)臨床藥師參與到工作中來(lái)。

2.5 為醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展藥學(xué)講座

臨床藥師定期為急診開(kāi)展藥學(xué)講座，急診醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，需要倒班，大家能夠共同學(xué)習(xí)討論的時(shí)間不多。因此臨床藥師在急診早交班的時(shí)候，進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)短的藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，再大家討論提問(wèn)。醫(yī)護(hù)人員均反映學(xué)習(xí)到了知識(shí)，效果很好。

3 總結(jié)

急診科長(zhǎng)期存在手術(shù)預(yù)防用藥不合理、無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物、藥物用法用量不正確的問(wèn)題、溶媒選擇不正確等問(wèn)題。在之前的管理中，只進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)不規(guī)范及不合理處方進(jìn)行罰款，造成醫(yī)師的不理解，而不合理的地方也未改變，未取得應(yīng)有的效果。直接在急診科提供及時(shí)的臨床藥學(xué)服務(wù)，保證了與醫(yī)師的及時(shí)溝通后，醫(yī)師最終采納了臨床藥師的意見(jiàn)，改善了不合理用藥的情況，為患者提供了更有效、安全、經(jīng)濟(jì)的治療方案。

[1]劉皈陽(yáng),于鋒英,陳超,等.阿莫西林與阿莫西林-克拉維酸鉀不良反應(yīng)的對(duì)比研究[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2010,12(6):397-400.

[2]侯芳,張樸,劉燕,等.阿莫西林/克拉維酸鉀片在健康人體的藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2006,22(1):40-43.

[3]吳梅花,翁淑琴,肖淋,等.莫西沙星致神經(jīng)系統(tǒng)毒性及精神障礙的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2016,32(9):855-857.

[4]劉潺潺,續(xù)蕾,陳亞崎,等.ACEI干咳副作用的臨床研究[J].心血管病防治知識(shí)(下半月),2011,2(2):15-17.

[5]高樂(lè)虹,孟祥紅,劉剛,等.奧卡西平對(duì)癲癇患者血鈉的影響因素分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2011,5(20):6170-6171.

[6]黃棋,卜瑞芳,程海燕,等.低鈉血癥糾正時(shí)誘發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征1例[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2016,42(2):126-128.

本文編輯：張鈺

Mode of Clinical Pharmaceutical Care in Emergency Department

Wu Ling, Luo Sheng-ping
（Department of Pharmacy, Zhuzhou Central Hospital, Hunan Zhuzhou 412007, China）

Objective：To explore the mode of clinical pharmacy service in the emergency departments including the emergency clinic, emergency ward and EICU. Methods：Based on the practical work of clinical pharmacists, we analyzed the mode of clinical pharmacy service in the department of emergency of Zhuzhou Central Hospital. Results：Clinical pharmacists provided targeted and stratified clinical pharmacy service in the emergency clinic, emergency ward and EICU by checking doctors’ prescriptions and participating in the medical rounds. Conclusion：Clinical pharmacists provide pharmaceutical service to enhance the safety, economy and effectiveness of medications and promote the rational drug use.

Department of Emergency; Clinical Pharmacist; Work Mode

R95

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.04.024

2017-02-13

吳玲，女，碩士，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)與藥師服務(wù)。E-mail：2182433@qq.com

羅圣平，男，主任藥師。研究方向：藥事管理與質(zhì)量監(jiān)督。E-mail：1483231497@qq.com