王佶 劉軍 馬學(xué)軍

102206 北京，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所

埃博拉疫情期間孕婦的醫(yī)護(hù)與管理工作

王佶 劉軍 馬學(xué)軍

102206 北京，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所

2014—2016年的埃博拉疫情是迄今為止最大的埃博拉病毒病暴發(fā)，無(wú)論規(guī)模還是影響范圍都是空前的。孕婦在疫情流行期間所面對(duì)的困難是復(fù)雜多樣的，值得我們深入關(guān)注。本綜述擬通過(guò)總結(jié)世界衛(wèi)生組織在西非疫情暴發(fā)期間頒布的準(zhǔn)則以及疫區(qū)孕婦所遭遇的問(wèn)題，結(jié)合作者自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，分析埃博拉病毒病與孕產(chǎn)婦、醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生系統(tǒng)以及社會(huì)之間的相互影響，為我國(guó)疾控與醫(yī)療領(lǐng)域的同行提供參考。我國(guó)有關(guān)部門(mén)也應(yīng)該針對(duì)未來(lái)可能存在的疫情威脅盡早制定應(yīng)急預(yù)案，確保婦嬰保健工作順利進(jìn)行。

埃博拉病毒于1976年首次被發(fā)現(xiàn)，截止到最近一次疫情以前約有20次暴發(fā)，累計(jì)病例數(shù)為2 357例，總死亡人數(shù)為1 548[1]。2014～2016年的埃博拉疫情(下文稱西非疫情)是迄今為止最大的埃博拉病毒病(Ebola virus disease, EVD)暴發(fā)，無(wú)論規(guī)模還是影響范圍都是空前的。這次暴發(fā)不僅肆虐了西非地區(qū)，還傳播到了歐洲與美國(guó)，總病例數(shù)為28 616，總死亡人數(shù)為11 310[2]，已對(duì)全世界的公共衛(wèi)生造成了巨大的威脅[3]。

低收入國(guó)家中的社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源相對(duì)貧乏，婦女和兒童能利用的資源又是最少的，所以他們?cè)诩膊”┌l(fā)當(dāng)中受影響也最大[1]，西非疫情的蔓延就始于幾內(nèi)亞一名嬰兒的死亡。作者在中國(guó)援塞拉利昂固定生物安全實(shí)驗(yàn)室工作期間，多次接收到新生兒死亡病例標(biāo)本，切身感受到疫情對(duì)于當(dāng)?shù)貗D女兒童的沖擊。本文希望能通過(guò)總結(jié)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)在西非疫情暴發(fā)期間頒布的準(zhǔn)則，結(jié)合自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，分析EVD與孕產(chǎn)婦、醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生系統(tǒng)以及社會(huì)之間的相互影響，為我國(guó)疾控與醫(yī)療領(lǐng)域的同行提供一些參考。

1 病原學(xué)

埃博拉病毒在分類學(xué)上是屬于絲狀病毒科的有包膜單股負(fù)鏈RNA病毒。扎伊爾型埃博拉病毒是最致命的，是造成西非疫情的病原體。EVD是經(jīng)典的人畜共患疾病，病毒可以從動(dòng)物傳播至人類[4]。盡管不能排除其他可能性，果蝠被認(rèn)為是主要的無(wú)癥狀宿主動(dòng)物[5]，與之接觸有感染的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，病毒是通過(guò)狩獵或者食用叢林野生動(dòng)物的途徑傳播給人的。如果是在非實(shí)驗(yàn)室環(huán)境或者非野外自然環(huán)境，接觸EVD患者的體液或者黏膜也會(huì)傳播病毒。即使患者已經(jīng)死亡，其尸體仍具有繼續(xù)傳播病毒的風(fēng)險(xiǎn)，必須嚴(yán)格按照生物安全標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化處理[8]。目前EVD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是核酸擴(kuò)增技術(shù)(Nucleic acid amplification technique, NAAT)，患者發(fā)病后72 h之內(nèi)NAAT結(jié)果若為陰性，需要在72 h之后再重新采樣檢測(cè)。

2 流行病學(xué)

在以往的疫情暴發(fā)中，流行病學(xué)資料并不完整，被感染的孕婦人數(shù)，其所占人群的比例，以及存活率都沒(méi)有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，無(wú)法就EVD對(duì)孕婦所造成的疾病負(fù)擔(dān)做出客觀的評(píng)估。曾有報(bào)道稱1976年的暴發(fā)中孕婦感染埃博拉的病死率(Case Fatality Ratio, CFR)在89%左右[9]，這個(gè)數(shù)據(jù)一直以來(lái)被廣泛引用。1995年于扎伊爾Kikwit暴發(fā)的疫情中孕婦的CFR為95.5%[10]。但是就西非疫情而言，無(wú)國(guó)界醫(yī)生組織(Médecins Sans Frontières, MSF)認(rèn)為孕婦的病死率并沒(méi)有如此之高[11]。如果孕婦已確診感染了埃博拉病毒，新生兒是無(wú)法存活的，死亡原因尚不明確[10,12]。妊娠的結(jié)局通常是自發(fā)性流產(chǎn)或?qū)m內(nèi)死亡[13-17]?；町a(chǎn)嬰兒生存時(shí)間不超過(guò)19 d[9,18-19]。有報(bào)道稱受到埃博拉病毒影響的孕婦年齡在15～44歲之間，總死亡率為71%[20]。

3 臨床癥狀，病程與治療

埃博拉病毒的潛伏期可長(zhǎng)達(dá)21 d(中位數(shù)為5～9 d)，感染者只有發(fā)病之后才具備傳播能力[20-21]，傳染性隨著疾病的嚴(yán)重性增加。雖然被打上了“出血熱”的標(biāo)簽，EVD實(shí)際上更接近腸道疾病的概念[6]。相比其他更為常見(jiàn)的感染，EVD的早期癥狀并沒(méi)有明顯的特異性，其癥狀與瘧疾，傷寒或者流感等類似?；颊咭部赡芡瑫r(shí)感染埃博拉病毒與這些疾病的病原體[4]，因此很難從臨床癥狀上進(jìn)行病原診斷。感染早期的癥狀包括高熱，疲勞，不適與肌肉疼痛，感染后期可能出現(xiàn)腹瀉，嘔吐，嚴(yán)重脫水，電解質(zhì)和酸堿失調(diào)，休克，多器官衰竭等[6]。在發(fā)病的第10天，約40%的患者癥狀改善，大多數(shù)生存時(shí)間超過(guò)2周的患者最終能存活[22]?；颊咚劳鐾ǔ０l(fā)生于癥狀發(fā)作后1～2周之間，一般由循環(huán)性休克和多器官衰竭引起，伴有明顯的肝腎功能障礙[21]。死亡病例通常表現(xiàn)為血液中高病毒滴度[23]，中性粒細(xì)胞增加，淋巴細(xì)胞，血小板減少[24]，凝血病標(biāo)記物減少[25]。大出血癥狀(不包括便血)僅出現(xiàn)于18%的患者[20,26]，對(duì)于女性而言是特別不利的現(xiàn)象[20]。對(duì)于被感染的孕婦或者非孕婦，EVD的臨床癥狀和病程并無(wú)明顯差異。EVD目前沒(méi)有公認(rèn)的治愈手段，但某些實(shí)驗(yàn)性療法和疫苗正處于臨床試驗(yàn)的各個(gè)階段[27]。這些方法包括抗病毒藥物，單克隆抗體的雞尾酒療法，以及利用恢復(fù)期患者的血液或血漿[11,18,28]。臨床上一般采用支持性治療，例如維持體液與電解質(zhì)平衡，治療凝血癥，抗繼發(fā)感染，抗并發(fā)癥等。阻止疫情擴(kuò)散最有效的辦法是盡早發(fā)現(xiàn)感染者，進(jìn)行隔離診斷并追溯其接觸者，對(duì)懷疑對(duì)象進(jìn)行21 d的醫(yī)學(xué)觀察[29]。

4 埃博拉與懷孕

1976年暴發(fā)于扎伊爾Yambuku的埃博拉疫情中，孕婦的病死率高達(dá)89%，高病死率與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用污染針頭注射維生素有關(guān)，與懷孕本身并無(wú)太多關(guān)聯(lián)[9]。在以往的暴發(fā)中，女性更易被感染是由于社會(huì)風(fēng)俗以及地域文化。她們不僅要承擔(dān)伐木，取水，農(nóng)耕等日常勞動(dòng)[30]，還要更多地參與照顧病人，清洗遺體，接生等工作[14]，從而提高了暴露風(fēng)險(xiǎn)。從生理學(xué)角度講，沒(méi)有證據(jù)表明孕婦更容易感染埃博拉病毒。但是她們會(huì)更為頻繁的去醫(yī)院接受產(chǎn)檢，或更頻繁的接觸家庭護(hù)工，這也可能增加她們的暴露風(fēng)險(xiǎn)。

孕婦的初期妊娠反應(yīng)可能會(huì)掩蓋EVD的癥狀。一名31歲的無(wú)癥狀孕婦[31]因懷疑自己羊膜早破而入院檢查，其入院第1天，第2天的血樣NAAT檢測(cè)結(jié)果都是強(qiáng)陽(yáng)性。她于第3天晚上才開(kāi)始輕微發(fā)熱，隨后癥狀不斷加劇，最終孕婦與胎兒在7 d之內(nèi)一起死亡。在非洲一些族裔中，婦女的身份比較低，需要依靠男性或高等級(jí)婦女尋求醫(yī)療幫助[32]。或者單純由于醫(yī)療條件太差，無(wú)法及時(shí)就醫(yī)，因此出現(xiàn)其他產(chǎn)科疾病或妊娠并發(fā)癥。其中一些癥狀與EVD癥狀有重疊或相似之處，比如絨毛膜羊膜炎、出血、胎兒死亡等等。此時(shí)孕婦會(huì)被懷疑感染了埃博拉病毒，這對(duì)于她們自己或者周圍的人，在心理上都會(huì)產(chǎn)生消極情緒[11]。對(duì)于醫(yī)生而言，要謹(jǐn)慎地判斷哪些是EVD癥狀，哪些是妊娠反應(yīng)，在獲得實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果之前盡可能避免誤診。

關(guān)于懷孕期間EVD的病理生理學(xué)研究不多，可以從其他的出血熱疾病—拉薩熱的經(jīng)驗(yàn)中推斷出一些信息[33-34]。但是兩種疾病不全然相同，也不能一概而論。埃博拉病毒能夠穿過(guò)胎盤(pán)并感染羊水和胎兒[35]。即使孕婦血液中的病毒已被清除，其妊娠物(Products of conception，POC)仍有可能是NAAT陽(yáng)性的[36]，病毒載量往往還很高。鑒于埃博拉病毒可以在人體組織內(nèi)存活很長(zhǎng)時(shí)間，處理POC時(shí)也要按照生物安全相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。在疫情暴發(fā)期間，不能用常規(guī)的流程對(duì)被感染孕婦進(jìn)行婦科檢查，非必需的檢查要避免，否則只會(huì)徒勞的增加醫(yī)護(hù)人員的暴露風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)闊o(wú)論如何，孕婦還是要被視為被感染者對(duì)待，采用相同的護(hù)理原則。對(duì)于感染后存活的孕婦，建議其在出院前做產(chǎn)科檢查，以便決定是否終止妊娠[11]。有證據(jù)表明，埃博拉的男性幸存者在康復(fù)后3個(gè)月內(nèi)，其精液仍帶有可培養(yǎng)的病毒[37-38]。幸存女性的陰道分泌物的NAAT檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，尚未確認(rèn)是否可培養(yǎng)。幸存者的母乳也帶有NAAT陽(yáng)性且可培養(yǎng)的病毒，雖然排毒的持續(xù)時(shí)間和程度還不是很清楚[37]。

5 管理原則

對(duì)產(chǎn)婦提供醫(yī)療護(hù)理的過(guò)程中容易發(fā)生院內(nèi)感染[12,39-40]，住院的孕婦往往會(huì)造成醫(yī)護(hù)人員或其他患者的焦慮情緒。就目前的資料來(lái)看，如果孕婦已確認(rèn)被感染，新生兒是無(wú)法存活的，所以醫(yī)院要把關(guān)注點(diǎn)放在孕婦的生存上。疾病暴發(fā)期間，疫區(qū)的女性會(huì)面對(duì)3種死亡風(fēng)險(xiǎn)：死于EVD；或妊娠期間死亡；或死于分娩[1]。治療順序應(yīng)該是優(yōu)先治EVD，直到NAAT確認(rèn)陰性之后，再關(guān)注妊娠與分娩的風(fēng)險(xiǎn)。在所有醫(yī)療決策中，第一要?jiǎng)?wù)是保證醫(yī)務(wù)人員不被感染，要盡可能減少他(她)們與患者體液接觸的機(jī)會(huì)。進(jìn)入安全隔離區(qū)參與分娩手術(shù)的人員應(yīng)該正確的穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備(Personnel protective equipment, PPE)，規(guī)范實(shí)施消毒程序(比如使用含氯消毒劑噴霧)，確保周圍環(huán)境適宜于醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生大量的感染性體液，醫(yī)護(hù)人員之間良好的溝通有利于保證在場(chǎng)人員的安全，避免不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)生應(yīng)向孕婦告知她們可能出現(xiàn)的妊娠結(jié)果，并對(duì)胎動(dòng)，出血，羊膜破裂等癥狀作好記錄。通過(guò)超聲檢查，可以診斷絕大多數(shù)胎兒是否已經(jīng)死亡；如果醫(yī)療條件不允許，可以參考孕婦的胎動(dòng)記錄。受到感染的孕婦在一定時(shí)間范圍內(nèi)都會(huì)觀察到正常胎動(dòng)，但此時(shí)醫(yī)生應(yīng)該謹(jǐn)慎地告知孕婦，嬰兒的生存希望很渺茫。如果母親選擇繼續(xù)妊娠，在她分娩之前要再次住院。在這期間醫(yī)生可以選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)與患者討論是否人工引產(chǎn)。Séverine Caluwaerts等[16]報(bào)道了兩個(gè)病例，都是胎動(dòng)正常的孕婦被確診為EVD。醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為新生兒存活希望渺茫，建議人工引產(chǎn)，被患者和家人拒絕了，但最終還是發(fā)生宮內(nèi)死亡并引產(chǎn)。

6 引產(chǎn)與分娩

相比于外科手術(shù)引產(chǎn)，藥物引產(chǎn)更好，可以降低侵入性手術(shù)過(guò)程中的暴露風(fēng)險(xiǎn)?？梢允褂妹追撬就?或米索前列醇，必須嚴(yán)格遵守用藥劑量。如果醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)精湛，也可以考慮負(fù)壓引產(chǎn)手術(shù)。如果醫(yī)療條件較差，不能合理監(jiān)測(cè)患者的身體狀態(tài)，或者沒(méi)有PPE的情況下，不建議對(duì)孕婦使用催產(chǎn)素[11]。當(dāng)然還要一切從實(shí)際出發(fā)，針對(duì)不同的地區(qū)，條件，人員或者設(shè)備，選擇最適宜的人工引產(chǎn)方案。

整個(gè)分娩過(guò)程應(yīng)該在安全隔離區(qū)中進(jìn)行，醫(yī)院應(yīng)該單獨(dú)設(shè)立這種場(chǎng)所，這樣能為醫(yī)生提供適宜的手術(shù)環(huán)境并保護(hù)婦女的隱私。在安全隔離區(qū)內(nèi)外應(yīng)該設(shè)有通訊裝置(比如對(duì)講機(jī))，確保發(fā)生突發(fā)狀況時(shí)能與外界及時(shí)溝通。盡可能在分娩開(kāi)始之前第一時(shí)間建立靜脈通道，因?yàn)樵诰o張的環(huán)境下給有出血癥狀的患者建立靜脈通道比較困難。對(duì)于被感染孕婦來(lái)說(shuō)，梗阻性分娩比較罕見(jiàn)，一般都會(huì)早產(chǎn)或胎兒身體較小。接生過(guò)程中參與協(xié)助的醫(yī)護(hù)人員要站在患者的身側(cè)，防止暴露于體液飛濺。如果發(fā)生會(huì)陰撕裂應(yīng)該按壓止血，不要縫合。醫(yī)護(hù)人員被銳器傷及繼而感染埃博拉病毒的風(fēng)險(xiǎn)極高[11,18,41]。

美國(guó)CDC建議，所有參與埃博拉患者醫(yī)療護(hù)理工作的人員，都要嚴(yán)格遵守生物安全防控標(biāo)準(zhǔn)。鑒于產(chǎn)科手術(shù)多涉及體液暴露，參與可能產(chǎn)生氣溶膠的操作(例如插管，氣道吸痰等)的醫(yī)護(hù)人員要穿戴PPE，并盡量在空氣傳播隔離室中進(jìn)行[42]。但也有例外狀況，Bower等[13]報(bào)道了一名孕婦在鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)中心產(chǎn)下死嬰，3 d后胎兒口腔拭子病毒分離陽(yáng)性，母親免疫學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。然而引產(chǎn)當(dāng)天的醫(yī)療環(huán)境相當(dāng)簡(jiǎn)陋，接生員只帶了手套和圍裙，助手甚至無(wú)任何保護(hù)措施，因此面臨極高的感染風(fēng)險(xiǎn)。然而文獻(xiàn)中有報(bào)道稱，醫(yī)生穿著PPE做手術(shù)是很不現(xiàn)實(shí)的，視野與感官都會(huì)受到影響，PPE中較高的工作溫度也會(huì)造成身體不適[43]。

由于無(wú)法保證胎兒的存活，醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)后出血(Post-partum haemorrhage, PPH)，積極應(yīng)對(duì)第三產(chǎn)程。孕婦分娩后需服用600 mg米索前列醇，醫(yī)護(hù)人員還要告知孕婦不能于產(chǎn)前服用米索前列醇的原因。如果孕婦懷了多胞胎，在胎盤(pán)娩出之前不要使用米索前列醇[41]。在手術(shù)之前要對(duì)醫(yī)務(wù)工作者就特殊情況進(jìn)行培訓(xùn)，這樣不但可以使手術(shù)進(jìn)行得更順利，也可以減小醫(yī)務(wù)工作者的心理壓力與緊張情緒。靜脈通道預(yù)先建立好，對(duì)于快速用藥十分有益處。如果出現(xiàn)宮縮無(wú)力，可以考慮插導(dǎo)尿管。侵入性更強(qiáng)的操作一般不建議實(shí)施，例如子宮探查，宮腔球囊填塞，會(huì)陰切開(kāi)術(shù)等。但是Baggi等[36]報(bào)道了兩個(gè)病例，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)孕婦實(shí)施了羊水穿刺術(shù)，膀胱穿刺術(shù)，會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，子宮探查等操作并實(shí)施人工引產(chǎn)。幸運(yùn)的是，5名在場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員都沒(méi)受到感染，報(bào)道中記錄了手術(shù)的過(guò)程，描述了操作環(huán)境并討論了醫(yī)務(wù)人員所面臨的風(fēng)險(xiǎn)，這也是首例對(duì)EVD患者實(shí)施羊水穿刺的報(bào)告。

處理胎盤(pán)與死胎應(yīng)該采用與處理EVD患者尸體的相同標(biāo)準(zhǔn)和流程，應(yīng)準(zhǔn)備好方便取用的消毒劑，分娩墊和尸體袋。由于活產(chǎn)的概率很低，必須預(yù)先假設(shè)嬰兒是埃博拉感染者，并具有高度傳染性。

7 產(chǎn)后護(hù)理

母親可以護(hù)理活產(chǎn)嬰兒并為其哺乳，同時(shí)也有必要知曉她的嬰兒有極高的死亡概率。在貧困地區(qū)，母乳喂養(yǎng)是最合理的方式，但是疾病流行期間情況較為復(fù)雜。幸存者的母乳中可以檢測(cè)到埃博拉病毒[37]，雖然尚不確定病毒是否能通過(guò)哺乳途徑傳播給嬰兒，但哺乳的過(guò)程屬于密切接觸行為，也有可能造成嬰兒感染。產(chǎn)后女性應(yīng)服用卡麥角林等泌乳抑制藥物，如果條件不允許，可以使用母乳泵把乳汁收集起來(lái)，并按照生物安全要求銷毀受到感染的乳汁，同時(shí)設(shè)法使用其他方式使自己停止泌乳。但是如果沒(méi)有安全的母乳替代品，非母乳喂養(yǎng)嬰兒同樣會(huì)由于饑餓或其他傳染病增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[44]。

在非洲，出院的幸存者可以領(lǐng)取一些日用品(藥品，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，衣服)，以便于重返生活環(huán)境。最初僅會(huì)對(duì)男性幸存者發(fā)放3個(gè)月的避孕套以減小性傳播的風(fēng)險(xiǎn)；現(xiàn)在由于明確陰道拭子中也能檢出埃博拉病毒，開(kāi)始對(duì)男女幸存者都提供安全套。另外，產(chǎn)后婦女還能領(lǐng)取衛(wèi)生巾和補(bǔ)鐵藥劑[11]。幸存者的狀況也不是完全樂(lè)觀，已有研究者觀察到EVD對(duì)康復(fù)患者有持續(xù)性的生理影響[45-46]。

所有育齡婦女在出院前都應(yīng)該實(shí)施節(jié)育，包括有過(guò)妊娠經(jīng)歷的。這既給了她們充足的恢復(fù)時(shí)間，也能讓她們意識(shí)到，疫區(qū)的醫(yī)療條件差，此時(shí)不適宜懷孕。大多數(shù)的節(jié)育措施對(duì)這些婦女都適用，因?yàn)槌鲈呵暗臋z查確保了她們已經(jīng)康復(fù)，醫(yī)務(wù)人員在其體內(nèi)放置避孕器具也屬于安全的行為[11]。

8 埃博拉與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)

在西非疫情暴發(fā)前，疫區(qū)的醫(yī)療條件就很差，內(nèi)戰(zhàn)與政治動(dòng)蕩加劇破壞了基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施。幾內(nèi)亞全國(guó)只有1個(gè)婦產(chǎn)醫(yī)院；塞拉利昂人口的平均壽命僅為48歲，幾乎是全球最低；幾內(nèi)亞每10萬(wàn)人中有10名醫(yī)生，塞拉利昂每10萬(wàn)人中有2名醫(yī)生，利比里亞每10萬(wàn)人中只有1.4名醫(yī)生(瑞典每10萬(wàn)人中有380名醫(yī)生)[47]。利比里亞全國(guó)只有6名婦產(chǎn)科醫(yī)生，其中還有人擔(dān)任行政職務(wù)[48]。隨著疫情的蔓延，醫(yī)生的隊(duì)伍越來(lái)越小，在短短10個(gè)月內(nèi)，塞拉利昂醫(yī)生死亡11人，醫(yī)生總數(shù)減少了8.2%[49]。

EVD能在受影響(或未受影響)的人群中傳播強(qiáng)烈的恐懼感，醫(yī)務(wù)工作者的死亡對(duì)于疫區(qū)匱乏的醫(yī)療資源和瀕臨崩潰的衛(wèi)生體系來(lái)說(shuō)都是巨大的打擊。更糟糕的是，疫情會(huì)使計(jì)劃免疫的開(kāi)展被迫中斷，以往可由接種疫苗來(lái)預(yù)防的麻疹等疾病可能再度流行[50]，這對(duì)于醫(yī)療系統(tǒng)更是雪上加霜。由于以往的暴發(fā)與針頭污染有關(guān)，孕婦懼怕去醫(yī)院，不敢接受注射[39]。如果醫(yī)院有處置不當(dāng)?shù)牟±矔?huì)加劇孕婦的不信任和抵觸情緒[51]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，西非疫情暴發(fā)期間利比里亞醫(yī)院內(nèi)分娩率下降至最高利用率的9%[52]。由疫情造成的連鎖反應(yīng)極大降低了孕婦的醫(yī)療保健質(zhì)量[53-54]，在情況最嚴(yán)重的西非三國(guó)，由分娩造成的產(chǎn)婦死亡率預(yù)計(jì)高達(dá)七分之一[55]。由于很多醫(yī)院被改造成埃博拉治療中心，沒(méi)有受到感染的女性將面臨難以就醫(yī)的困境[49]。據(jù)估計(jì)，2014年10月至2015年10月期間，西非三國(guó)有80萬(wàn)孕婦將要分娩，她們中有12萬(wàn)人會(huì)死于醫(yī)療資源短缺，相當(dāng)于每天有330名婦女因懷孕而死[55-57]。

對(duì)于身處疫區(qū)的孕婦，最大的危險(xiǎn)不是EVD本身，而是衛(wèi)生系統(tǒng)的癱瘓和醫(yī)療服務(wù)的缺失。因此，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該在疾病尚未流行之前，就做好應(yīng)急預(yù)案。然而，如何同時(shí)面對(duì)EVD癥狀與妊娠綜合癥，仍是一個(gè)難題。鑒于上述種種困難，在疫情暴發(fā)期間，懷孕本身就是一種致命的高危行為。因此，為廣大家庭提供節(jié)育措施是十分必要的，能有效減少死亡[11]。但現(xiàn)實(shí)情況并不理想，聯(lián)合國(guó)人口基金會(huì)(The United Nation′s Populations Fund)在2014年曾預(yù)估，在疫區(qū)會(huì)有120萬(wàn)婦女無(wú)法獲得節(jié)育措施[56]。

9 社會(huì)與倫理

對(duì)EVD幸存者而言，溝通與關(guān)懷至關(guān)重要。幸存孕婦往往在經(jīng)歷了家庭成員的死亡，比如孩子或者伴侶。由于各種社會(huì)和環(huán)境因素，幸存的女性在回家后可能會(huì)受到羞辱，或被外界孤立，或者面臨經(jīng)濟(jì)困難。從另一個(gè)角度來(lái)看，一個(gè)患者被治愈并回歸社區(qū)，對(duì)其周邊居民而言，也是一種希望和鼓舞。她可以作為連接居民與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的紐帶，傳遞正面的信息，穩(wěn)定群眾的情緒[58]。醫(yī)護(hù)人員有時(shí)會(huì)陷入倫理上的兩難境遇。理論上只有完全確認(rèn)了孕婦未被感染[43]，或有絕對(duì)安全防護(hù)措施[41]之后才能實(shí)施手術(shù)。但是如果孕婦突發(fā)急癥，又不得不實(shí)施侵入性手術(shù)，醫(yī)護(hù)人員暴露于患者體液的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)很高。更糟糕的是，疫區(qū)的難民有時(shí)會(huì)聽(tīng)信謠言與陰謀理論，比如醫(yī)護(hù)人員和救援人員是散播病毒的罪魁禍?zhǔn)?。在幾?nèi)亞，有8名醫(yī)護(hù)人員在健康宣講時(shí)被當(dāng)?shù)鼐用駳⒑α薣59]。

10 結(jié)語(yǔ)

雖然西非的埃博拉疫情已經(jīng)結(jié)束，但是我們不應(yīng)忘記這場(chǎng)災(zāi)難給人類帶來(lái)的痛苦。盡管關(guān)于埃博拉感染孕婦的報(bào)導(dǎo)十分有限，但我們?nèi)匀荒軓囊延械馁Y料中汲取寶貴的經(jīng)驗(yàn)。中國(guó)在西非疫情中盡到了一個(gè)發(fā)展中大國(guó)的責(zé)任，不僅向疫區(qū)國(guó)家提供了多批次的緊急公共衛(wèi)生及人道主義援助，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了國(guó)內(nèi)防控“零輸入”和援非抗疫“零感染”的目標(biāo)[60]。但我們也絕不能掉以輕心，一方面，中國(guó)曾出現(xiàn)過(guò)非洲輸入性疫情[61-62]，也曾經(jīng)歷過(guò)重大突發(fā)傳染病的暴發(fā)[63-65]；另一方面，我國(guó)在實(shí)施二孩政策后，高齡產(chǎn)婦的數(shù)量將會(huì)猛增[66]，婦嬰保健工作將面臨多方面的復(fù)雜問(wèn)題[67]。在此期間一旦發(fā)生疫情，將對(duì)孕產(chǎn)婦與新生兒造成極大的威脅，給疾控與醫(yī)療工作者帶來(lái)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。通過(guò)這篇綜述，筆者希望廣大醫(yī)務(wù)人員能更加了解孕婦在重大烈性傳染病暴發(fā)期間所面臨的復(fù)雜困境，在幫助她們的同時(shí)，也能保護(hù)好自己。我國(guó)有關(guān)部門(mén)應(yīng)該從西非疫情中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從一個(gè)全球性大國(guó)的角度和視野制定自己的國(guó)家衛(wèi)生安全戰(zhàn)略，并針對(duì)未來(lái)可能存在的疫情威脅盡早制定應(yīng)急預(yù)案，確保婦嬰保健工作順利進(jìn)行。

11 參考文獻(xiàn)

[1] Strong A,Schwartz DA. Sociocultural aspects of risk to pregnant women during the 2013-2015 multinational Ebola virus outbreak in West Africa[J]. Health Care Women Int, 2016, 37: 922-942. doi:10.1080/07399332.2016.1167896.

[2] Dupuis M, Hull R, Wang H, et al. Molecular detection of viral causes of encephalitis and meningitis in New York State[J]. J Med Virol, 2011, 83: 2172-2181. doi:10.1002/jmv.22169.

[3] 閆曉青. 埃博拉病毒對(duì)孕婦的影響及防治策略研究進(jìn)展[J]. 中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志電子版, 2015, 9: 309-311.

[4] Martines RB, Ng DL, Greer PW, et al. Tissue and cellular tropism, pathology and pathogenesis of Ebola and Marburg viruses[J]. J Pathol, 2015, 235: 153-174. doi:10.1002/path. 4456.

[5] Vogel G. Infectious disease： Are bats spreading Ebola across sub-Saharan Africa[J]? Science, 2014, 344: 140. doi:10.1126/science.344.6180.140.

[6] Fowler RA, Fletcher T, Fischer WA, et al. Caring for critically ill patients with ebola virus disease. Perspectives from West Africa[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2014, 190: 733-737. doi:10.1164/rccm.201408-1514CP.

[7] Feldmann H. Ebola—a growing threat[J]? N Engl J Med, 2014, 371: 1375-1378.

[8] Dowell SF, Mukunu R, Ksiazek TG, et al. Transmission of Ebola hemorrhagic fever: a study of risk factors in family members, Kikwit, Democratic Republic of the Congo, 1995. Commission de Lutte contre les Epidemies a Kikwit [J]. J Infect Dis, 1999, 179(Suppl 1): S87.

[9] Listed N. Ebola haemorrhagic fever in Zaire, 1976 [J]. Bull World Health Organ, 1978, 56: 271-293.

[10] Mupapa K, Mukundu W, Bwaka MA, et al. Ebola hemorrhagic fever and pregnancy[J]. J Infect Dis, 1999, 179(Suppl 1): S11-12. doi:10.1086/514289.

[11] Black BO, Caluwaerts S,Achar J. Ebola viral disease and pregnancy[J]. Obstet Med, 2015, 8: 108-113. doi:10.1177/1753495X15597354.

[12] Maganga GD, Kapetshi J, Berthet N, et al. Ebola virus disease in the Democratic Republic of Congo[J]. N Engl J Med, 2014, 371: 2083-2091. doi:10.1056/NEJMoa1411099.

[13] Bower H, Grass JE, Veltus E, et al. Delivery of an Ebola virus-positive stillborn infant in a rural community health center, Sierra Leone, 2015[J]. Am J Trop Med Hyg, 2016, 94: 417-419. doi:10.4269/ajtmh.15-0619.

[14] Okware SI, Omaswa FG, Zaramba S, et al. An outbreak of Ebola in Uganda[J]. Trop Med Int Health, 2002, 7: 1068-1075.

[15] Oduyebo T, Pineda D, Lamin M, et al. A pregnant patient with Ebola virus disease[J]. Obstet Gynecol, 2015, 126: 1273-1275. doi:10.1097/AOG.0000000000001092.

[16] Caluwaerts S, Fautsch T, Lagrou D, et al. Dilemmas in managing pregnant women with Ebola: 2 case reports[J]. Clin Infect Dis, 2016, 62: 903-905. doi:10.1093/cid/civ1024.

[17] Baize S, Pannetier D, Oestereich L, et al. Emergence of Zaire Ebola virus disease in Guinea [J]. N Engl J Med, 2014, 371: 1418-1425. doi:10.1056/NEJMoa1404505.

[18] Jamieson DJ, Uyeki TM, Callaghan WM, et al. What obstetrician-gynecologists should know about ebola: a perspective from the centers for disease control and prevention[J]. Obstetrics Gynecology, 2014, 124: 1005-1010.

[19] Kratz T, Roddy P, Tshomba Oloma A, et al. Ebola virus disease outbreak in Isiro, Democratic Republic of the Congo, 2012: signs and symptoms, management and outcomes [J]. PLoS One, 2015, 10: e0129333. doi:10.1371/journal.pone.0129333.

[20] WHO Ebola Response Team, Aylward B, Barboza P, et al. Ebola virus disease in West Africa- the first 9 months of the epidemic and forward projections [J]. N Engl J Med, 2014, 371: 1481-1495. doi:10.1056/NEJMoa1411100.

[21] Feldmann H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic fever [J]. Lancet, 2011, 377: 849-862, doi:10.1016/S0140-6736(10)60667-8.

[22] Chertow DS, Kleine C, Edwards JK, et al. Ebola virus disease in West Africa-clinical manifestations and management[J]. N Engl J Med, 2014, 371: 2054-2057. doi:10.1056/ NEJMp1413084.

[23] Towner JS, Rollin PE, Bausch DG, et al. Rapid diagnosis of Ebola hemorrhagic fever by reverse transcription-PCR in an outbreak setting and assessment of patient viral load as a predictor of outcome[J]. J Virol, 2004, 78: 4330-4341.

[24] Ansari AA. Clinical features and pathobiology of Ebolavirus infection [J]. J Autoimmun, 2014, 55: 1-9. doi:10.1016/j.jaut.2014.09.001.

[25] Bwaka MA, Bonnet MJ, Calain P, et al. Ebola hemorrhagic fever in Kikwit, Democratic Republic of the Congo: clinical observations in 103 patients [J]. J Infect Dis, 1999, 179(Suppl 1): S1-7. doi:10.1086/514308.

[26] Schieffelin JS, Shaffer JG, Goba A, et al. Clinical illness and outcomes in patients with Ebola in Sierra Leone [J]. N Engl J Med, 2014, 371: 2092-2100. doi:10.1056/NEJMoa1411680.

[27] Wong G, Qiu X, Olinger GG, et al. Post-exposure therapy of filovirus infections [J]. Trends Microbiol, 2014, 22: 456-463. doi:10.1016/j.tim.2014.04.002.

[28] Beeching NJ, Fenech M, Houlihan CF. Ebola virus disease [J]. BMJ, 2014, 349: 7348. doi:10.1136/bmj.g7348.

[29] Ebola Virus Disease (EVD) Information for Clinicians in U.S. Healthcare Settings [Z]. www.cdc.gov/vhf/ebola/healthcare-us/preparing/clinicians.html.

[30] Avotri JY, Walters V.“You just look at our work and see if you have any freedom on earth": Ghanaian women′s accounts of their work and their health [J]. Soc Sci Med, 1999, 48: 1123-1133.

[31] Akerlund E, Prescott J, Tampellini L. Shedding of Ebola virus in an asymptomatic pregnant woman [J]. N Engl J Med, 2015, 372: 2467-2469, doi:10.1056/NEJMc1503275.

[32] Moran MH. Bush Wives and Girl Soldiers: Women′s Lives through War and Peace in Sierra Leone [J]. PoLAR: Political and Legal Anthropology Review, 2010, 33: 393-396.

[33] Price ME, Fisher-Hoch SP, Craven RB, et al. A prospective study of maternal and fetal outcome in acute Lassa fever infection during pregnancy [J]. BMJ, 1988, 297: 584-587.

[34] Clinical Management of Patients with Viral Haemorrhagic Fever: Ebola Pocket Guide for Front-line workers. World Health Organization, 2014 [S]. http://www.who. int/csr/resources/publications/clinical-management-patients/en/

[35] Muehlenbachs A, de la Rosa Vazquez O, Bausch DG, et al. Ebola Virus Disease in Pregnancy: Clinical, Histopathologic, and Immunohistochemical Findings[J]. J Infect Dis, 2017, 215: 64-69. doi:10.1093/infdis/jiw206.

[36] Baggi FM, Taybi A, Kurth A, et al. Management of pregnant women infected with Ebola virus in a treatment centre in Guinea, June 2014[J]. Euro Surveill, 2014, 19(49):pii20983.

[37] Bausch DG, Towner JS, Dowell SF, et al. Assessment of the risk of Ebola virus transmission from bodily fluids and fomites[J]. J Infect Dis, 2007, 196(Suppl 2): S142-147. doi:10.1086/ 520545.

[38] World Health Organization. Interim advice on the sexual transmission of the Ebola virus disease [S]. http://www.who.int/reproductivehealth/topics/rtis/ebola-virus-semen/en/

[39] Hayden EC. Maternal health: Ebola′s lasting legacy [J]. Nature, 2015, 519: 24-26. doi:10.1038/519024a.

[40] Gostin LO, Lucey D, Phelan A. The Ebola epidemic: a global health emergency [J]. JAMA, 2014, 312: 1095-1096. doi:10.1001/jama.2014.11176.

[41] A guide to the provision of safe delivery and immediate newborn care in the context of an Ebola outbreak [S]. http://www. healthynewbornnetwork.org/hnn-content/uploads/Ebola Guidance Report.pdf

[42] Centers for Disease Contral and Prevention. Infection Prevention and Control Recommendations for Hospitalized Patients Under Investigation (PUIs) for Ebola Virus Disease (EVD) in U.S. Hospitals [S]. http://www.cdc.gov/vhf/ebola/healthcare-us/hospitals/ infection-control.html

[43] Black BO. Obstetrics in the time of Ebola: challenges and dilemmas in providing lifesaving care during a deadly epidemic [J]. BJOG, 2015, 122: 284-286. doi:10.1111/1471-0528.13232.

[44] Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. WHO Collaborative Study Team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality [J]. Lancet, 2000,355(9202):451-455.

[45] Clark DV, Kibuuka H, Millard M, et al. Long-term sequelae after Ebola virus disease in Bundibugyo, Uganda: a retrospective cohort study [J]. Lancet Infect Dis, 2015, 15: 905-912. doi:10.1016/S1473-3099(15)70152-0.

[46] Thousands of Ebola survivors face severe pain, possible blindness [N]. http://www. businessinsider.com/r-thousands-of-ebola-survivors-face-severe-pain-possible-blindness-2015-8.

[47] Central Intelligence Agency. The World Factbook [R]. http://www.cia.gov/library/publications/the- world-factbook/fields/2226.html

[48] The Only Thing More Terrifying Than Ebola Is Being Pregnant With Ebola [Z]. http://www.thedailybeast.com/articles/2014/10/02/america-s-patient-zero- was-trying-to-save-a-pregnant-ebola-victim.html.

[49] Frankel TC. Imagine a disease wiping out 64,000 U.S. doctors. Now, you understand Ebola in Sierra Leone [N]. https://www.washingtonpost.com/news/storyline/wp/2014/12/22/imagine- a-disease-wiping-out-63000-u-s-doctors-now-you-understand-ebola-in-sierra-leone/.

[50] Takahashi S, Metcalf CJ, Ferrari MJ, et al. Reduced vaccination and the risk of measles and other childhood infections post-Ebola [J]. Science, 2015, 347: 1240-1242. doi:10.1126/science. aaa3438.

[51] Forrester JD, Hunter JC, Pillai SK, et al. Cluster of Ebola cases among Liberian and U.S. health care workers in an Ebola treatment unit and adjacent hospital — Liberia, 2014 [J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2014, 63: 925-929.

[52] Iyengar P, Kerber K, Howe CJ, et al. Services for mothers and newborns during the ebola outbreak in liberia: the need for improvement in emergencies [J]. PLoS Curr, 2015, 16:7. doi:10.1371/currents.outbreaks.4ba318308719ac86fbef91f8e56cb66f.

[53] Dorwie FM, Pacquiao DF. Practices of traditional birth attendants in Sierra Leone and perceptions by mothers and health professionals familiar with their care [J]. J Transcult Nurs, 2014, 25(1):33-41.

[54] Milland M, Bolkan HA. Enhancing access to emergency obstetric care through surgical task shifting in Sierra Leone: confrontation with Ebola during recovery from civil war [J].Acta Obstet Gynecol Scand, 2015, 94: 5-7.

[55] Boseley S. One in seven pregnant women could die in Ebola-hit countries, say charities [N]. http://www.theguardian.com/world/2014/nov/10/ebola-one-in-seven-pregnant-women-could-die.

[56] United Nations Population Fund (UNFPA). Ebola wiping out gains in safe motherhood [R]. http://esaro.unfpa.org/news/ebola-wiping-out-gains-safe-motherhood

[57] United Nations Population Fund (UNFPA). Pregnant in the shadow of Ebola: Deteriorating health systems endanger women [R]. http://www.unfpa.org/news/pregnant-shadow-ebola- deteriorating-health-systems-endanger-women#sthash.H2N8nl1L.9taf3KNG.dpuf.

[58] Médecins Sans Frontières. Ebola: Stories from survivors [Z]. www.msf.org.uk/article/ebola- stories-survivors.

[59] BBC. Ebola outbreak: Guinea health team killed [Z]. http://www.bbc.com/news/world-africa- 29256443

[60] 人民日?qǐng)?bào)(海外版). 李克強(qiáng)肯定抗?！傲爿斎搿薄傲愀腥尽盵N]. http://paper.people.com.cn/ rmrbhwb/html/2015-11/28/content_1636772.htm

[61] Liu Y, Hsiang MS, Zhou H, et al. Malaria in overseas labourers returning to China: an analysis of imported malaria in Jiangsu Province, 2001-2011 [J]. Malar J, 2014, 13: 29. doi:10.1186/ 1475-2875-13-29.

[62] Zhang Q, Lai S, Zheng C, et al. The epidemiology of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum malaria in China, 2004-2012: from intensified control to elimination [J]. Malar J, 2014, 13: 419. doi:10.1186/1475-2875-13-419.

[63] Wei P, Cai Z, Hua J, et al. Pains and gains from China′s experiences with emerging epidemics: from SARS to H7N9 [J]. Biomed Res Int, 2016, 2016: 1-6.

[64] Yao L, Chen E, Chen Z, et al. From SARS to H7N9: the mechanism of responding to emerging communicable diseases has made great progress in China [J]. Biosci Trends, 2013, 7: 290-293.

[65] Zhang Y, Yu YS, Tang ZH, et al. 10th anniversary of SARS: China is better prepared for the H7N9 avian influenza outbreak [J]. J Infect Dev Ctries, 2013, 7: 761.

[66] 中國(guó)日?qǐng)?bào)(中文網(wǎng)). 中國(guó)放開(kāi)二孩政策高齡產(chǎn)婦數(shù)量將猛增[N]. http://cn. chinadaily.com.cn/2016-01/27/content_23274257.html

[67] 人民網(wǎng). 衛(wèi)計(jì)委主任：鼓勵(lì)“二孩”的社會(huì)政策會(huì)更加完善[N]. http://hi.people. com.cn/n2/2017/0309/c231187-29826302.html

2017-03-11)

(本文編輯：呂新軍))

MedicalserviceandmanagementofpregnantwomenduringtheEbolaepidemic

WangJi,LiuJun,MaXuejun

NationalInstituteforViralDiseaseControlandPrevention,ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing102206,China

MaXuejun,Email:maxj@ivdc.chinacdc.cn

The Ebola epidemic occurrence during 2014-2016 is the largest-ever Ebola virus outbreak with an unprecedented scale and impact. The difficulties faced by pregnant women living within the epidemic area are complex and multi-factorial which merits our concern. In this review, we aimed to summarize some of the guidelines published by the World Health Organization during the outbreak, and to provide a broad overview of the issues that arise from pregnant women. Based on our own experience in Sierra Leone, we also made an analysis of the complex interaction between the Ebola virus disease, pregnancy, medical staff, public health systems and the society，and intended to afford peers useful information. The management strategies should be prepared in advance to against the potential epidemic threats and ensure the reliability of life-saving maternity services in China.

Ebola virus disease; Pregnancy; Pregnant woman; Medical care; Management

馬學(xué)軍，Email：maxj@ivdc.chinacdc.cn

10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2017.05.021

埃博拉病毒??；懷孕；孕婦；醫(yī)療護(hù)理；管理

國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃課題(2016YFC120090)

FundprogramsNational Key Research and Development Plan (2016YFC120090)