殷煒珍，唐記華

（1.武警廣東省總隊醫(yī)院心理科，廣 州市510507；2.北京師范大學(xué)心理學(xué)院，北京市100088）

可待因止咳水依賴及防治

殷煒珍1,2，唐記華1*

（1.武警廣東省總隊醫(yī)院心理科，廣 州市510507；2.北京師范大學(xué)心理學(xué)院，北京市100088）

可待因止咳水因含有可待因等阿片類物質(zhì)，可刺激中樞神經(jīng)，大量服用會產(chǎn)生快感和幻覺，長期服用易產(chǎn)生依賴。目前可待因止咳水已作為一種新型致癮藥物在全世界范圍內(nèi)蔓延。可待因止咳水不僅對依賴者的身心健康造成嚴(yán)重損害，而且給家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)和危害，已經(jīng)成為一個新的突出的公共衛(wèi)生與社會問題。

阿片類物質(zhì)依賴；可待因；止咳水

近年來，可待因止咳水依賴（codeine-containing cough syrups dependence, CCSD）的現(xiàn)象在全世界范圍內(nèi)的青少年中日益泛濫，已經(jīng)成為了當(dāng)前新的突出的公共衛(wèi)生與社會問題。Blanch等指出，可待因止咳水濫用的現(xiàn)象在全世界范圍內(nèi)都需要引起格外的重視[1]。

1 可待因止咳水的藥理學(xué)特點

可待因止咳水，又名復(fù)方磷酸可待因口服液，其商品名有聯(lián)邦止咳露、佩夫人、立健亭、可非、奧亭、歐博士止咳露和蘇菲止咳糖漿等[2]?？纱蚴菑睦浰趯僦参镏蟹蛛x出來的一種天然阿片類生物堿，具有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的作用?？纱驈?fù)方制劑在臨床上廣泛應(yīng)用，口服后約1小時血藥濃度達高峰，t1/2約為3～4小時，主要在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合，約15%去甲基后代謝為嗎啡而發(fā)揮作用，主要以葡萄糖醛酸結(jié)合物的形式經(jīng)腎排出。

常見可待因止咳水中可待因的含量較低，臨床治療劑量、短程用藥不良反應(yīng)較少，也不易成癮，但長期大量使用可使機體產(chǎn)生欣快感，阿片受體發(fā)生變化甚至導(dǎo)致患者產(chǎn)生耐藥，久而久之則對藥品成癮，產(chǎn)生心理和軀體上的依賴[3]。

2 可待因止咳水依賴的臨床特點

2.1 臨床表現(xiàn)

臨床回顧性研究顯示，可待因止咳水依賴患者多為青少年，而且均有耐受性增加的表現(xiàn)，即表現(xiàn)為可待因止咳水飲用量的增多，對可待因止咳水出現(xiàn)強烈的渴求，導(dǎo)致軀體上和心理上對可待因止咳水的依賴[4]。長期濫用可待因止咳水會引起軀體各系統(tǒng)的損害，包括低鉀血癥、骨質(zhì)疏松、精神障礙和葉酸缺乏等[5]。過量使用可待因止咳水可產(chǎn)生瞳孔收縮（或因嚴(yán)重超量而缺氧以致瞳孔擴大）、嗜睡或昏迷、言語含糊不清、注意或記憶缺損等中毒癥狀，嚴(yán)重者甚至可危及生命，因為可待因止咳水對中腦和延髓的呼吸中樞的直接抑制作用導(dǎo)致患者呼吸抑制、死亡[6]。

2.2 戒斷癥狀

由于所使用可待因止咳水的劑量、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用的程度、使用時間的長短以及停藥的速度等不同，戒斷癥狀的強烈程度也不一致。戒斷癥狀發(fā)生在停藥后8-12小時，2-3天達到高峰，5天后逐漸恢復(fù)，典型的戒斷癥狀可分為兩大類：客觀體征，如血壓升高、脈搏增加、體溫升高、雞皮疙瘩、瞳孔擴大，流涕、震顫、腹瀉、嘔吐、失眠等；主觀癥狀，如惡心、肌肉疼痛、骨頭疼痛、腹痛、食欲差，無力、發(fā)冷、發(fā)熱、渴求藥物等[6]。

2.3 流行病學(xué)特點

國外的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國超過6.5%的大學(xué)生曾經(jīng)濫用過含止咳水的混合飲品，例如止咳水跟酒的混合或止咳水跟其他飲料的混合[7]。目前，國內(nèi)尚未有研究者專門對可待因止咳水依賴進行全國性的流行病學(xué)調(diào)查，但是有針對廣東大學(xué)生和中學(xué)生的相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查。姚曉欣等對廣州市在讀大學(xué)生的調(diào)查顯示，止咳水的濫用率是新型毒品濫用中最高的2種毒品之一[8]。高雪等對廣東中學(xué)生的調(diào)查顯示，廣東有4%的中學(xué)生曾經(jīng)非醫(yī)療目的使用處方藥及非處方藥，其中可待因止咳水是重要的濫用藥物之一[9]。

2.4 腦影像學(xué)研究

腦成像學(xué)的研究顯示，可待因止咳水依賴可能引起大腦紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白的減少，這可能在可待因止咳水依賴的病理生理學(xué)中起著重要作用[10]。CCSD患者腦部雙側(cè)紋狀體系統(tǒng)的局部一致性減低與高水平的沖動行為關(guān)系密切[11]，更進一步的研究發(fā)現(xiàn)，CCSD與大腦白質(zhì)的完整性受損關(guān)系密切，而且大腦白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)的受損很可能導(dǎo)致CCSD患者沖動性增強[12]。此外，CCSD患者大腦腹側(cè)前額葉皮質(zhì)的體積減少，而且與默認模式網(wǎng)絡(luò)的連接受損，但與右側(cè)腦島和右側(cè)背外側(cè)前額葉的功能連接增強[13]。

3 可待因止咳水依賴的危害

3.1 個體危害

可待因止咳水依賴者存在較嚴(yán)重的身心健康問題以及其人格特點傾向于外向不穩(wěn)定型[14]。明尼蘇達多項人格測驗（Minnesota Multiphasic Personality Inventory，MMPI）發(fā)現(xiàn)，可待因依賴者具有明顯的人格偏離，符合藥物依賴性人格特征，且低年齡群體濫用可待因止咳水導(dǎo)致精神病態(tài)的可能性更高[15]，而且止咳水依賴者更多地采用不成熟型或中間型防御方式來應(yīng)對生活事件[16]。

可待因止咳水患者可能會出現(xiàn)軀體各系統(tǒng)的損害，包括嗜睡或昏迷、言語含糊不清、注意或記憶缺損、低鉀血癥、骨質(zhì)疏松、精神障礙和葉酸缺乏等[5，6]。長期濫用止咳水甚至可引起重度葉酸缺乏合并高同型半胱氨酸水平，導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變和巨幼紅細胞性貧血[17]。

3.2 社會危害

因為購買方便、隱蔽性強、價格低廉等特點，止咳水已成為一種新型致癮藥物，可待因止咳水依賴的現(xiàn)象在全世界范圍內(nèi)蔓延。雖然大多數(shù)的國家已經(jīng)將止咳水列入處方藥管理，包括我國也早已于1998年將其列入處方藥管理，但仍未有效解決可待因止咳水依賴的問題。

2016年2月，中國國家禁毒委員會辦公室發(fā)布的《2015年中國毒品形勢報告》(http://www.nncc626. com/2016-02/18/c_128731173.htm)指出，2015年以青少年為主體的濫用毒品問題突出，吸毒人員低齡化趨勢明顯，因吸毒引發(fā)的搶劫盜竊、自傷自殘、暴力傷害、駕車肇禍等案件事件不斷增多，嚴(yán)重危害社會治安和公共安全。另外，近年來青少年因為可待因止咳水依賴而導(dǎo)致的違法犯罪案例時有媒體曝光，這引發(fā)社會各界的擔(dān)憂。

可見，可待因止咳水依賴不僅給個體自身造成嚴(yán)重的生理和心理損害，而且給家庭和社會也帶來沉重的疾病負擔(dān)。

4 可待因止咳水依賴的治療

4.1 藥物治療

目前，臨床上對于可待因止咳水依賴患者的藥物治療，主要是通過給予輸液促進可待因成分的排泄，補充能量合劑，給予促進腦細胞代謝的藥物等，并針對其所出現(xiàn)的戒斷癥狀進行對癥的藥物治療。

同時，在治療的過程中還要加強戒斷癥狀的監(jiān)護和處理，如針對患者出現(xiàn)的低鉀血癥、肝功能異常、腹瀉等軀體癥狀，需要給予相應(yīng)的內(nèi)科藥物處理，針對其出現(xiàn)的抑郁、焦慮情緒、失眠及精神癥狀，給予相應(yīng)的精神科藥物處理。吳強等指出，在可待因止咳水患者戒斷早期以西酞普蘭輔助治療可取得較好的臨床效果[18]。

4.2 心理治療

因為可待因止咳水依賴患者在戒斷治療時，不僅出現(xiàn)軀體上的戒斷癥狀，還會伴隨強烈的心理渴求。心理渴求（drug craving）是藥物依賴者對于使用某一種特殊的精神活性物質(zhì)的強烈的欲望和驅(qū)動力（DSM-V，2013）。持續(xù)存在的心理渴求及其導(dǎo)致的復(fù)發(fā)是藥物依賴治療中的核心問題[19]。因此，致力于幫助可待因止咳水患者減少強烈心理渴求的頻率和強度的心理干預(yù)，在戒斷的過程中和預(yù)防復(fù)發(fā)的過程中都起著至關(guān)重要的作用。

目前，對于可待因止咳水依賴的患者，心理治療主要是以認知治療、行為矯正、感恩教育和社會支持為基礎(chǔ)，采取個體心理治療、家庭心理治療與團體心理治療相結(jié)合的心理干預(yù)形式[20]。近期的研究則發(fā)現(xiàn)，眼動脫敏與再加工療法（EMDR）可用于減輕物質(zhì)依賴者的心理渴求強度，因此可以作為幫助可待因止咳水依賴患者戒斷的一種心理治療技術(shù)[21]。

然而，至今為止，還沒有針對可待因止咳水依賴的統(tǒng)一治療方案，臨床中主要采用藥物治療和心理治療。

5 可待因止咳水依賴的預(yù)防

對可待因止咳水形成依賴，受到多種因素的影響，主要包括外在環(huán)境因素和內(nèi)在因素。外在環(huán)境因素主要包括了家庭環(huán)境和社會環(huán)境，內(nèi)在因素則主要指個體人格的特點及其對可待因止咳水危害的認知。因此，要想有效預(yù)防可待因止咳水依賴的現(xiàn)象，各相關(guān)部門、學(xué)校和家庭必須要多方聯(lián)動，從以下幾個層面多管齊下。

5.1 社會層面

第一，禁毒相關(guān)部門應(yīng)堅持對可待因止咳水的嚴(yán)格管控。雖然含可待因的止咳水已經(jīng)受到越來越嚴(yán)的監(jiān)管，國家食品藥品監(jiān)督管理局于2015年5月聯(lián)合公安部和國家衛(wèi)計委發(fā)布了《關(guān)于將含可待因復(fù)方口服液體制劑列入第二類精神藥品管理的公告》（http://www.sda. gov.cn/WS01/CL0844/118261.html），正式將濫用可待因止咳水定性為吸毒行為，但筆者從臨床患者的口中得知，在中小城市，止咳水仍是可以輕易獲得，小超市和藥店是重災(zāi)區(qū)，甚至可以隨時送貨上門。因此，堅持嚴(yán)格監(jiān)管，加大在中小城市的監(jiān)管力度仍是刻不容緩的。此外，從生產(chǎn)到流通的每一環(huán)節(jié)都應(yīng)嚴(yán)格受到監(jiān)管，同時應(yīng)該減少流通環(huán)節(jié)，降低止咳水從生產(chǎn)、運輸?shù)惹懒魅敕欠ㄍ緩降臋C會。

第二，教育宣傳。在筆者的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)CCSD患者開始接觸止咳水只是好奇或被同伴慫恿，對止咳水的危害知之甚少。國外學(xué)者McCarthy曾在Lancet雜志上發(fā)表文章強調(diào)，竟有55%的CCSD患者不認為濫用止咳水是一件危險的事情[22]。國內(nèi)學(xué)者也強調(diào)仍需加強針對可待因止咳水的禁毒教育，并且提出了要突破課堂教育，將家庭參與、同伴教育、網(wǎng)絡(luò)宣傳納入禁毒策略中，盡早開展，并組織編寫適合各少數(shù)民族的教育讀本[8]。因此，切實落實禁毒教育，對CCSD的預(yù)防至關(guān)重要。

第三，定期隨訪，預(yù)防復(fù)發(fā)。CCSD的徹底戒斷需要一個長期的過程，由此，預(yù)防可待因止咳水的復(fù)發(fā)也就成為了一個重中之重的后期工作內(nèi)容。因此，住院治療結(jié)束后，患者還需要堅持納曲酮維持治療和心理治療，醫(yī)護人員也應(yīng)該定期隨訪，幫助CCSD患者真正融入到社會生活中，徹底拒絕止咳水的誘惑。此外，做好醫(yī)院與社區(qū)社工的對接也極其重要，包含可待因止咳水依賴者在內(nèi)的物質(zhì)成癮者屬于社工的服務(wù)對象，引入社工的資源對CCSD患者后期的康復(fù)以及防止復(fù)發(fā)大有助益。

5.2 學(xué)校層面

應(yīng)密切關(guān)注“差生”的情緒。CCSD患者大都是青少年，他們對事物尚缺乏清晰全面的判斷，很容易受到他人的影響和誤導(dǎo)，特別是在學(xué)校的成績糟糕，受了老師和家長的批評，積累的負性情緒難以紓解，很容易誤入喝止咳水成癮的歧途。因此，學(xué)校應(yīng)該設(shè)立心理咨詢中心并將之用到實處，密切關(guān)注學(xué)?！安钌被颉皢栴}學(xué)生”的情緒，及時予以正確的引導(dǎo)。

5.3 家庭層面

營造良好的家庭氛圍。家庭矛盾是CCSD產(chǎn)生的溫床之一[8]，個體長期積累的來自家庭的壓力和痛苦情緒，在他人的誘導(dǎo)下很可能會成為止咳水依賴者。因此，家人應(yīng)該努力創(chuàng)建一個溫馨和諧的家庭氛圍，增進彼此間的溝通，互助互愛。

［1］Blanch B , Buckley NA , Mellish L , et al. Harmonizing post-market surveillance of prescription drug misuse: a systematic review of observational studies using routinely collected data(2000-2013) [J]. Drug saf. 2015, 38(6): 553-564.

［2］原云風(fēng). 止咳藥水的濫用與防治 [J]. 中國藥物濫用防治雜志, 1999, 18(1): 40—41．

［3］閆賦琴, 李霞, 曹軍平. 阿片類止咳糖漿的安全使用預(yù)警 [J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志, 2015, 31(8): 652-656.

［4］王達平, 徐健雄, 袁源香, 等. 38例復(fù)方磷酸可待因溶液依賴臨床特征分析 [J] . 中國藥物濫用防治雜志, 2008, 14(5): 251-253.

［5］Hou HF , Yin SG , Jia SW , et al. Decreased striatal dopamine transporters in codeine-containing cough syrup abusers[J]. Drug Alcohol Depend. 2011, 118: 148-151.

［6］張明園，肖澤萍（譯）. 精神病學(xué)教科書第5版(Hales RE, Yudofsky SC, Gabbard GO) [M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2010, 24-244.

［7］Agnich LE, Stogner JM, Miller BL, et al. Purple drank prevalence and characteristics of misusers of codeine cough syrup mixtures [J]. Addictive Behaviors. 2013, 38: 2445-2449.

［8］姚曉欣，鐘田飛，夏希，等. 廣州市大學(xué)生新型毒品濫用情況及影響因素 [J] . 中國公共衛(wèi)生, 2014, 30(8): 1038-1041.

［9］高雪, 盧次勇, 鄧劍雄, 等. 家庭因素及個人認知對中學(xué)生非醫(yī)療目的用藥的影響研究 [J]. 中國藥物濫用防治雜志, 2015, 21(6): 315-318.

［10］Hou HF , Yin SG , Jia SW , et al. Decreased striatal dopamine transporters in codeine-containing cough syrup abusers[J]. Drug Alcohol Depend. 2011, 118: 148-151.

［11］Qiu Y, Lv X, Su H, et al. Reduced Regional Homogeneity in Bilateral Frontostriatal System Relates to Higher Impulsivity Behavior in Codeine-Containing Cough Syrups Dependent Individuals. PLoS ONE 2013, 8(11): E78738. Doi:10.137/journal.pone.0078738.

［12］Qiu YW , Su HF, Lv XF , Jiang GH. Abnormal White Matter Integrity in Chronic Users of Codeine-Containing Cough Syrups: A Tract-Based Spatial Statistics Study[J]. AJNR Am J Neuroradiol. 2015, 36: 50–56.

［13］Qiu YW , Lv XF , Jiang GH, et al. Reduced ventral medial prefrontal cortex (vmPFC) volume and impaired vmPFC-default mode network integration in codeine-containing cough syrups users[J]. Drug Alcohol Depend. 2014, 134: 314-321.

［14］王曉麗, 何日輝, 陳海龍. 224例止咳藥水依賴者心理健康狀況調(diào)查 [J]. 中國社會醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 28(3): 190-192.

［15］楊勇, 袁俏蕓. 磷酸可待因依賴男性MMPI人格特征調(diào)查及分析 [J] . 中國藥物濫用防治雜志, 2008, 14(3): 143-145.

［16］勞永志. 蔣澤宇, 童梓順, 等. 170例濫用止咳水患者心理特點和防御方式分析 [J]. 中國民康醫(yī)學(xué), 2010, 22(3): 272-273.

［17］Au WY, Tsang J, Cheng TS, et al. Cough mixture abuse as a novel cause of megaloblastic anaemia and peripheral neuropathy[J]. Br J Haematol, 2003, 123(5) : 956－958.

［18］吳強, 高鎮(zhèn)松. 西酞普蘭輔助治療磷酸可待因成癮38例臨床研究[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 10(9): 1-3.

［19］Skinner MD, Aubin HJ. Craving’s place in addiction theory: Contributions of the major models[J]. Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2010, 34: 606-623.

［20］王曉麗, 洪少勇, 鄧棟梁, 等. 全麻下超快速脫癮聯(lián)合心理干預(yù)對止咳藥水依賴者精神行為癥狀改善效果初探 [J]. 武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2011, 20(4): 284-287.

［21］Littel M, van den Hout MA, Engelhard IM (2016) Desensitizing Addiction: Using Eye Movements to Reduce the Intensity of Substance Related Mental Imagery and Craving[J]. Front. Psychiatry, 2016 Feb 8. doi: 10.3389/fpsyt.2016.00014.

［22］McCarthy M. Prescription drug abuse up sharply in the USA[J]. Lancet. 2007; 369(9572): 1505-1506.

10. 15900/j. cnki. zylf 1995. 2017. 01. 021

2016-07-27；

2016-12-12）

殷煒珍（1990.10-），女，漢族，應(yīng)用心理專業(yè)碩士，中級心理治療師。主要研究方向：物質(zhì)依賴。E-mail：yinwz90@163.com

唐記華，E-mail：tjhfff@163.com