喬建國，冀 勇，王 波 （內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古鄂爾多斯017000）

全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術治療中下段食管癌的可行性探討

喬建國，冀 勇，王 波 （內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古鄂爾多斯017000）

目的：探討全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術治療中下段食管癌臨床效果．方法：選取內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院2014-02／2015-10收治的中下段食管癌患者8例作為研究對象，對患者實施全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術，觀察術后療效．結果：本研究中8例患者均順利完成手術，沒有中途轉為開胸手術的情況．術后2 d可下床活動，術后住院時間為10～14 d．術后1～6個月進行隨訪，無一例患者死亡，未見胸部并發(fā)癥的情況，均能正常進食．2例出現(xiàn)咯血癥狀，給予維生素、氨甲苯酸靜脈滴入，癥狀得到緩解．術后1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，可能是由于清除淋巴結時損傷了喉返神經(jīng)．結論：全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術用于治療中下段食管癌具有較為滿意的臨床效果，并且對患者的創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，具有良好的應用前景．

全胸腔鏡；胸內(nèi)吻合術；中下段食管癌

0 引言

食管癌是臨床中較為常見的惡性腫瘤疾病，由于食管癌起病隱匿，發(fā)病初期僅有少部分患者出現(xiàn)不適癥狀，多數(shù)患者確診時已經(jīng)為食管癌晚期，治療困難，預后較差［1-3］．通過手術治療食管癌已取得了初步成效．臨床研究顯示，通過手術治療可明顯提高食管癌患者的中位生存期［4-6］，但在傳統(tǒng)的手術中，采用全胃代食管法嚴重干擾了患者的生理結構，極易引起反流性食管炎、吻合口瘺等一系列并發(fā)癥．隨著內(nèi)窺鏡手術的發(fā)展，胃食管吻合術進一步應用于食管癌的治療中．但胃食管吻合術操作步驟較多，細節(jié)的把握較為復雜，因此在醫(yī)學報道中存在一些爭議．本研究總結內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院2014-02／2015-02采取全胸腔鏡下行食管胃胸內(nèi)吻合術治療中下段食管癌患者8例的臨床資料，現(xiàn)報道如下．

1 資料和方法

1．1 一般資料選取內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院2014-02／2015-10收治的中下段食管癌患者8例作為研究對象．男5例，女3例．年齡46～71（平均59．32±6．34）歲．發(fā)病部位中，處于食管中段3例，處于食管下段2例，處于食管中下段3例．其中1例患者合并有高血壓，1例患者合并有糖尿病，1例患者合并有腦梗死．

1．2 納入標準①所有患者經(jīng)病理學、影像學等方法確診為食道癌；②發(fā)病部位為中、下段；③均存在不同程度的吞咽困難；④無手術禁忌患者；⑤未出現(xiàn)嚴重的胸腔粘連．

1．3 排除標準①排除癌灶轉移者；②排除并發(fā)其他惡性腫瘤者．

1．4 方法所有患者均行靜吸復合麻醉，采取雙腔氣管插管，行腹腔手術時對患者實施雙肺通氣，行胸腔手術時對患者實施左側單肺通氣．主刀醫(yī)師面對患者腹側站立，助手位于患者背側站立．實施Ivor-Lewis術，行腹部手術時患者取平臥位．先進行開腹將胃游離，并構建管狀胃，清除腹腔中的淋巴結．行胸部手術時患者取左側俯臥位．將胸腔鏡孔置于右腋后第8肋骨上方，主操作孔置于右腋前第4肋骨上方，副操作孔置于右腋前第6和第7肋骨間．電凝鉤與超聲刀從上往下依次游離食管到奇靜脈上部3 cm處，采用超聲刀和Hem-o-lok離斷奇靜脈，將準備進行吻合的食管旁的胸膜做成囊狀結構備用．清除胸腔中的淋巴結．在奇靜脈上部約2 cm的正常組織處做一荷包并采用3～0 Surgipro滑線進行縫合，在其下方約2．5 cm處將食管切開，從腋前第6肋骨間副操作孔將抵釘座置入胸腔，從食管開口部位將抵釘座置入，當超出荷包縫合線后將荷包收緊，并將荷包遠端食管剪除．將預留絲線牽引管狀胃進入胸腔，從腋前第4肋骨置入吻合器身，旋出吻合器的針頭，再與抵釘座完成吻合．關閉管胃殘端，并進行包埋縫合．間斷縫合吻合口處食管周圍預留囊狀結構，縫合3針．術后確保胸管、引流管的引流暢通，術后第2天采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療．術后第7天進行上消化道造影，檢查吻合口情況，逐步轉化為經(jīng)口進食，從流質(zhì)食物逐漸過渡到正常食物，切忌暴飲暴食和生冷食物．術后定期進行復查，門診隨訪及電話隨訪．

2 結果

本研究中8例患者均順利完成手術，沒有中途轉為開胸手術的情況．術后2 d可下床活動，術后住院時間為10～14 d．術后1～6個月進行隨訪，無一例患者死亡，未見胸部并發(fā)癥的情況，均能正常進食．2例出現(xiàn)咯血癥狀，給予維生素、氨甲苯酸靜脈滴入，癥狀得到緩解．術后1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，可能是由于清除淋巴結時損傷了喉返神經(jīng)．

3 討論

臨床研究顯示，我國食道癌的發(fā)病率較高［7］．食道癌患者多數(shù)存在吞咽困難的情況，長期進食困難會導致患者身體素質(zhì)下降，對患者生存質(zhì)量極為不利．傳統(tǒng)的外科手術治療雖然能取得一定的效果，但外科手術創(chuàng)傷較大，隨著微創(chuàng)技術的進步與發(fā)展，胸腔鏡、腹腔鏡手術逐步應用于食管癌手術［8-9］．胸腔鏡、腹腔鏡手術在各種疾病治療中與傳統(tǒng)開放式手術相比，手術并發(fā)癥、住院時間、患者生活質(zhì)量等多方面均有明顯的優(yōu)勢［10］．全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術是目前治療食管癌疾病中操作難度較高的術式．

3．1 病例選擇全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術主要用于早、中期食道癌患者，發(fā)病部位適用于中、下段食管，如果發(fā)病部位過高則會加大手術操作難度，使腔鏡下胸內(nèi)無法良好的吻合，或者無法良好的清除病灶［11-12］．食道癌患者未出現(xiàn)胸腔嚴重粘連，對手術的耐受程度良好．本研究中8例患者順利完成食管胃胸內(nèi)吻合術，沒有中途轉為開胸手術的情況．這與病例嚴格的評估、篩選有關．

3．2 手術操作技巧食管癌患者手術時通常取左側臥位，這樣可使患者的肺部前墜，清晰地暴露后縱隔，不需要通過手術鉗牽引的方式進行暴露，操作相對簡便，同時減少了肺部組織的損傷，更有利于術后的恢復［13-14］．同時在手術時面對患者腹側站立，助手位于患者背側站立，同時選擇將胸腔鏡孔置于右腋后第8肋骨上方，主操作孔置于右腋前第4肋骨上方，副操作孔置于右腋前第6和第7肋骨間．這樣選擇更符合人體生理特點，不用跨區(qū)操作．

3．3 胸內(nèi)吻合在胸腔鏡下行胃食管吻合消化道重建手術是目前微創(chuàng)治療食管癌難度較大的操作．由于操作難度較大，要求主刀醫(yī)師必須有豐富的臨床經(jīng)驗以及良好的穩(wěn)定、平衡能力．目前臨床中多采用頸部開放式胃食管吻合，但有文獻［15］報道顯示，可采用經(jīng)口置入抵釘座的方式重建消化道，但其價格十分昂貴，難以推廣．并且經(jīng)口置入抵釘座的方式大大增加了患者出現(xiàn)胸腔感染的情況．本研究采用普通胃腸吻合器械行胃食管吻合重建消化道，取得了較為滿意的效果．本研究采用3～0 Surgipro滑線縫合制作荷包，縫合時牽引食管，方便多角度縫合，縫合完成后，切開食管，置入卵圓鉗撐開，放入吻合器抵釘座，打結收緊荷包．本研究使用此方法治療效果滿意．

綜上所述，全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術用于治療中下段食管癌，具有較為滿意的臨床效果，并且對患者的創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，具有良好的應用前景．

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R735．1

A

2095-6894（2017）05-91-02

2016-11-22；接受日期：2016-12-10

喬建國．本科，副主任醫(yī)師．研究方向：食管癌．Tel：0477-8590205 E-mail：qiaojg123456＠sina．com