韓芳 肖伏龍

·專論·

重視睡眠醫(yī)學與神經(jīng)病學的交叉合作

韓芳 肖伏龍

睡眠障礙； 神經(jīng)系統(tǒng)疾??； 綜述

睡眠醫(yī)學經(jīng)歷30余年發(fā)展，已經(jīng)逐步發(fā)展壯大為一門獨立的新興交叉學科［1］。盡管現(xiàn)代睡眠醫(yī)學發(fā)軔于對睡眠呼吸暫停綜合征（SAHS）的認識、診斷與治療，但睡眠本身屬于神經(jīng)科學范疇，針對睡眠本質(zhì)的探討和研究是神經(jīng)科學的重要課題之一。睡眠醫(yī)學作為一門新興交叉學科，與神經(jīng)病學關系極為密切，許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病均可以出現(xiàn)不同類型睡眠障礙，而睡眠障礙也可能是諸多神經(jīng)系統(tǒng)疾病早期甚至主要表現(xiàn)之一。睡眠醫(yī)學成為認識神經(jīng)系統(tǒng)疾病的新“窗口”，而神經(jīng)科學的發(fā)展則進一步加深對睡眠障礙甚至睡眠本質(zhì)的理解。加強睡眠醫(yī)學與神經(jīng)病學的交叉合作，業(yè)已成為我國睡眠醫(yī)學和神經(jīng)病學學科建設發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

一、睡眠醫(yī)學：一門獨立的新興交叉學科

睡眠醫(yī)學突破傳統(tǒng)基于器官和系統(tǒng)為基礎的學科劃分模式，睡眠障礙的診斷與治療具有一定的獨特性，所建立的睡眠障礙國際分類（ICSD）獨立于國際疾病分類法（ICD）體系。并應學科建設的需要，成立相應睡眠醫(yī)學和研究學術組織。美國于1993年在美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）心肺血液病研究所下設立國家睡眠研究中心，專門負責睡眠醫(yī)學領域科研、教育和臨床規(guī)范化流程的制定，近20年共4次發(fā)表國家睡眠研究戰(zhàn)略計劃；于1999年在美國睡眠協(xié)會（ASA）基礎上，成立美國睡眠醫(yī)學會(AASM），制定睡眠醫(yī)學領域認證標準和執(zhí)業(yè)規(guī)范，與美國睡眠研究會（ASRS）聯(lián)合建立睡眠心理生理學研究協(xié)會（APSS），長期引領國際睡眠醫(yī)學研究的發(fā)展。在世界范圍內(nèi)，1987年成立國際睡眠研究會聯(lián)盟（IASR），此后為適應睡眠醫(yī)學的臨床發(fā)展要求，更名為國際睡眠研究及睡眠醫(yī)學會聯(lián)盟（IASRSM）；2004年成立世界睡眠醫(yī)學聯(lián)合會（WASM），加強國際層面的睡眠醫(yī)學交流；2017年國際睡眠研究及睡眠醫(yī)學會聯(lián)盟與世界睡眠醫(yī)學聯(lián)合會合并，成立世界睡眠學會（WSS）。亞洲于1994年成立亞洲睡眠研究會（ASRS），于2015年成立亞洲睡眠醫(yī)學會（ASMA），中國作為發(fā)起國發(fā)揮重要領導作用。在學術交流和學術期刊出版方面，歐美國家每年召開睡眠醫(yī)學年會，特別是美國睡眠醫(yī)學年會規(guī)模最大時高達8000余人參會；睡眠醫(yī)學相關研究成果除發(fā)表在綜合性學術期刊外，睡眠醫(yī)學專業(yè)期刊數(shù)量也逐漸增加。學科發(fā)展方面，美國率先制定睡眠醫(yī)學醫(yī)師和技師資格考核和認證體系，并發(fā)表多項睡眠醫(yī)學診斷與治療專家共識或指南；美國醫(yī)學院校的教科書設有專門的睡眠醫(yī)學課程作為醫(yī)學生的必修課，并在有條件的大型醫(yī)院設立獨立的睡眠科或睡眠中心。

我國的睡眠醫(yī)學發(fā)展迅速。目前，根據(jù)中國睡眠研究會（CSRS）統(tǒng)計，全國已有2000余所醫(yī)院成立睡眠中心或睡眠實驗室，除少數(shù)醫(yī)院設立獨立的睡眠科或睡眠中心外，大多數(shù)醫(yī)院均依托于呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻咽喉頭頸外科等專業(yè)，各專業(yè)設立的睡眠實驗室亦側(cè)重于本專業(yè)疾病。睡眠醫(yī)學科研工作得到國家的大力扶持，睡眠醫(yī)學研究已列入國家重點基礎研究發(fā)展計劃（973計劃）、國家科技部“十二五”和“十三五”科技支撐計劃等慢性病資助范疇；納入國家自然科學基金臨床醫(yī)學部獨立資助項目；2009年北京市自然科學基金將睡眠呼吸暫停綜合征與其他系統(tǒng)疾病的關聯(lián)性列入重點和重大項目資助范疇，睡眠障礙成為北京市科技計劃“腦醫(yī)學”的重要內(nèi)容、“腦計劃”的重要部分。中國睡眠研究會作為中國科學技術協(xié)會下屬一級學會，成立于1994年；2014年，中國醫(yī)師協(xié)會、中國醫(yī)學促進會相繼成立睡眠醫(yī)學專業(yè)委員會；2005-2008年，中華醫(yī)學會呼吸病學分會和神經(jīng)病學分會等相繼成立睡眠呼吸障礙學組和睡眠障礙學組。在已開展的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，睡眠醫(yī)學成為主要內(nèi)容；在試點的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓中，睡眠醫(yī)學成為呼吸?？漆t(yī)師培訓的三大分支內(nèi)容之一；睡眠醫(yī)學已經(jīng)成為獨立?？?，睡眠醫(yī)師培訓將作為獨立專業(yè)開展。

二、睡眠醫(yī)學與神經(jīng)病學的交叉：學科發(fā)展新方向

睡眠醫(yī)學與神經(jīng)病學密切相關。從生理學角度講，睡眠的生物調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦、松果體和腦干，這些腦組織結(jié)構(gòu)和功能改變可以導致睡眠節(jié)律紊亂。呼吸的調(diào)節(jié)中樞位于腦橋和延髓，睡眠狀態(tài)下呼吸節(jié)律的調(diào)控依靠腦橋和延髓吸氣神經(jīng)元和呼氣神經(jīng)元的相互作用，以及腦脊液二氧化碳和氫離子含量對呼吸調(diào)節(jié)神經(jīng)元的刺激作用，上呼吸道肌張力的調(diào)控也與腦神經(jīng)相關。因此，美國初期從事睡眠障礙診斷與治療的睡眠呼吸疾病專家均具有從事呼吸中樞調(diào)控研究的背景。睡眠狀態(tài)下，皮質(zhì)和皮質(zhì)下灰質(zhì)結(jié)構(gòu)參與覺醒的調(diào)控，異常覺醒可以導致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，進而影響日間功能；皮質(zhì)和皮質(zhì)下灰質(zhì)異常同步放電可能引起睡眠中癲發(fā)作；肢體活動的調(diào)控是腦干與皮質(zhì)之間相互作用的結(jié)果，腦干關鍵神經(jīng)核團如藍斑核、紅核等病變，可以導致肢體異常活動，而這種異?；顒涌赡苁悄承┥窠?jīng)退行性變的前期表現(xiàn)。

臨床上睡眠障礙包括“睡不著、睡不醒、睡不好”等90余種表現(xiàn)，均存在復雜的神經(jīng)病理生理學機制；相反，許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病在睡眠狀態(tài)下加重甚至僅在睡眠中或特定睡眠時相出現(xiàn)，成為這些疾病的早期生物學標記。神經(jīng)系統(tǒng)疾病可以表現(xiàn)為各種類型睡眠障礙。腦卒中后睡眠呼吸暫停的風險增加，嚴重影響腦卒中患者預后和生活質(zhì)量［2］。此外，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）及其他類型睡眠呼吸障礙（SDB）還可見于神經(jīng)變性病的終末期、夜間癲發(fā)作、重癥肌無力（MG）和吉蘭?巴雷綜合征（GBS）等，加重神經(jīng)系統(tǒng)缺氧，惡化疾病進展，甚至導致呼吸衰竭和猝死［2］。幾乎所有的神經(jīng)變性病和神經(jīng)肌肉病最終均出現(xiàn)睡眠呼吸障礙，此類患者早期予無創(chuàng)性正壓通氣治療可以顯著改善預后、提高生活質(zhì)量［3］。夜間癲發(fā)作常于睡眠狀態(tài)下出現(xiàn)，可見于不同睡眠狀態(tài)，近1/3的癲發(fā)作僅發(fā)生于睡眠中［4］。睡眠節(jié)律紊亂可見于多種神經(jīng)變性病和神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病早期，如阿爾茨海默?。ˋD）、亨廷頓?。℉D）等，臨床易忽視，早期干預可以延緩疾病進展［5］?？焖傺蹌铀咂谛袨檎系K（RBD）和周期性肢體運動障礙（PLMD）通常見于神經(jīng)變性病早期，部分患者逐漸進展為多系統(tǒng)萎縮（MSA）和帕金森?。≒D）等，客觀的多導睡眠圖（PSG）監(jiān)測、明確診斷快速眼動睡眠期行為障礙和周期性肢體運動障礙對預測疾病進展具有重要臨床意義［6］。嗜睡是大多數(shù)睡眠障礙患者的常見主訴之一，除繼發(fā)于睡眠呼吸暫停導致的夜間頻繁覺醒外，還可能是下丘腦促覺醒結(jié)構(gòu)病變導致的中樞性嗜睡，主要包括發(fā)作性睡病、Klein?Levin綜合征（KLS），對嗜睡的鑒別診斷和嗜睡程度的客觀評價至關重要［7?10］，而針對中樞性嗜睡的治療也是神經(jīng)病學和神經(jīng)藥理學發(fā)展的重要方向。

目前對失眠的認識，已不僅局限于傳統(tǒng)意義上的癥候?qū)W，而是一種疾病——失眠障礙，針對失眠障礙發(fā)展出系統(tǒng)的睡眠醫(yī)學診斷與治療及評價體系，提供更為客觀的多導睡眠圖監(jiān)測診斷依據(jù)，明確失眠障礙誘因和分型，如伴與不伴睡眠時間縮短者預后不盡一致［11］；強調(diào)晝夜節(jié)律異常、不寧腿綜合征（RLS）、睡眠呼吸暫停等在失眠障礙鑒別診斷中的重要意義［12］。

睡眠障礙亦可以加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。流行病學調(diào)查顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是腦卒中的獨立危險因素［2，13］，也是夜間癲發(fā)作的誘發(fā)因素［14］。繼發(fā)于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的缺氧可以加速神經(jīng)退行性變［3］；睡眠節(jié)律紊亂可以導致腦組織神經(jīng)遞質(zhì)代謝和自主神經(jīng)功能紊亂；白天過度嗜睡（EDS）可以影響認知功能、行為和情緒。

三、重視睡眠醫(yī)學與神經(jīng)病學交叉人才的培養(yǎng)

在我國目前已經(jīng)開展的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案中，睡眠醫(yī)學內(nèi)容有所體現(xiàn)；在即將開展的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓方案中，睡眠醫(yī)學已經(jīng)作為獨立內(nèi)容列入其中；在正在試點的呼吸?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓方案中，睡眠醫(yī)學已經(jīng)作為現(xiàn)代呼吸病學的三大分支之一占據(jù)重要位置?？梢灶A料，神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師培養(yǎng)中睡眠醫(yī)學相關知識必不可少。對于睡眠醫(yī)學和神經(jīng)病學交叉人才的培養(yǎng)，除基礎的睡眠醫(yī)學和神經(jīng)病學知識外，還應重視對睡眠呼吸中樞的調(diào)控、對呼吸生理相關內(nèi)容的培訓，掌握無創(chuàng)性正壓通氣技術［13，15］。臨床實踐中應注重睡眠障礙與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的交叉性和關聯(lián)性，結(jié)合神經(jīng)生理學、睡眠呼吸生理學和神經(jīng)藥理學知識，將藥物治療與認知行為療法（CBT）相結(jié)合，從延緩神經(jīng)系統(tǒng)疾病進程角度入手，作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病睡眠障礙干預治療的切入點。

綜上所述，睡眠醫(yī)學為現(xiàn)代神經(jīng)病學的發(fā)展打開新“窗口”，提高睡眠障礙診斷與治療及研究水平、促進睡眠醫(yī)學與神經(jīng)病學交叉領域的發(fā)展，是學科建設的重要方向。

［1］ShepardJW Jr,BuysseDJ,ChessonAL Jr,DementWC,Goldberg R,Guilleminault C,Harris CD,Iber C,Mignot E,Mitler MM,Moore KE,Phillips BA,Quan SF,Rosenberg RS,Roth T,Schmidt HS,Silber MH,Walsh JK,White DP.History of the development of sleep medicine in the United States.J Clin Sleep Med,2005,1:61?82.

［2］Wang WY,Shi XM.The influence of sleep?disordered breathing on the pathogenesis and prognosis of stroke and its treatment.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2016,16:169?173.［王文熠,石學敏.睡眠呼吸障礙對腦卒中發(fā)病和預后的影響與治療.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2016,16:169?173.］

［3］Kurisaki R,Yamashita S,Sakamoto T,Maruyoshi N,Uekawa K,Uchino M,Ando Y.Decision making of amyotrophic lateral sclerosis patients on noninvasive ventilation to receive tracheostomy positive pressure ventilation. Clin Neurol Neurosurg,2014,125:28?31.

［4］Tinuper P,Bisulli F,Cross JH,Hesdorffer D,Kahane P,Nobili L,Provini F,Scheffer IE,Tassi L,Vignatelli L,Bassetti C,Cirignotta F,Derry C,Gambardella A,Guerrini R,Halasz P,Licchetta L,Mahowald M,Manni R,Marini C,Mostacci B,Naldi I,Parrino L,Picard F,Pugliatti M,Ryvlin P,Vigevano F,Zucconi M,Berkovic S,Ottman R.Definition and diagnostic criteria of sleep?related hypermotor epilepsy.Neurology,2016,86:1834?1842.

［5］van Wamelen DJ,Roos RA,Aziz NA.Therapeutic strategies for circadian rhythm and sleep disturbances in Huntington disease.Neurodegener Dis Manag,2015,5:549?559.

［6］Shimohata T,Inoue Y,Hirata K.Diagnosis,disease notification,and management of rapid eye movement(REM)sleep behavior disorder.Rinsho Shinkeigaku,2017,57:63?70.

［7］Ferini?StrambiL,LombardiGE,MarelliS,GalbiatiA.Neurological deficits in obstructive sleep apnea.Curr Treat Options Neurol,2017,19:16.

［8］Han F.Sleepiness that cannot be overcome:narcolepsy and cataplexy.Respirology,2012,17:1157?1165.

［9］Han F,Lin L,Warby SC,Faraco J,Li J,Dong SX,An P,Zhao L,Wang LH,Li QY,Yan H,Gao ZC,Yuan Y,Strohl KP,Mignot E.Narcolepsy onset is seasonal and increased following the 2009 H1N1 pandemic in China.Ann Neurol,2011,70:410?417.

［10］Han F,Lin L,Li J,Aran A,Dong SX,An P,Zhao L,Li M,Li QY,Yan H,Wang JS,Gao HY,Li M,Gao ZC,Strohl KP,Mignot E.Presentations of primary hypersomnia in Chinese children.Sleep,2011,34:627?632.

［11］Kay?Stacey M,Attarian H.Advances in the management of chronic insomnia.BMJ,2016,354:I2123.

［12］Hermann DM,Bassetti CL.Role of sleep?disordered breathing and sleep?wake disturbances for stroke and stroke recovery.Neurology,2016,87:1407?1416.

［13］Han F,Chen E,Wei H,He Q,Ding D,Strohl KP.Treatment effects on carbon dioxide retention in patients with obstructive sleep apnea?hypopnea syndrome.Chest,2001,119:1814?1819.

［14］Hong Z.New progress of epidemiological research in epilepsy.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2014,14:919?923.［洪震.癲流行病學研究.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2014,14:919?923.］

［15］Han F.Strategy and management for treatment and management of sleep?disordered breathing.Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2013,93:403?404［.韓芳.睡眠呼吸障礙性疾病診療和管理的新策略.中華醫(yī)學雜志,2013,93:403?404.］

2017?08?09）

下期內(nèi)容預告本刊2017年第11和12期報道專題為缺血性卒中血管內(nèi)治療，重點內(nèi)容包括：提高急性缺血性卒中血管內(nèi)機械取栓臨床獲益的幾個關鍵問題；《中國腦血管疾病分類2015》解讀；血管內(nèi)介入治療后腦組織過度灌注；椎動脈起始部支架植入術后再狹窄危險因素的Meta分析；顱內(nèi)動脈狹窄部位與支架植入術圍手術期安全性的關系；急性缺血性卒中血管內(nèi)治療側(cè)支循環(huán)評價；急性缺血性卒中血管病變部位與多模式血管內(nèi)治療策略的臨床分析；大腦中動脈閉塞多模式血管內(nèi)治療效果分析；急性缺血性卒中血管內(nèi)治療狹窄病變的處理；顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床特征及抗凝治療聯(lián)合血管內(nèi)溶栓治療；顱內(nèi)靜脈畸形顯微外科手術與介入治療

Sleep disorders; Nervous system diseases; Review

Focus on interoperation between sleep medicine and neurology

HAN Fang,XIAO Fu?long
Sleep Medicine Center,Department of Respiratory Medicine,Peking University People's Hospital,Beijing 100044,China
Corresponding author:HAN Fang(Email:hanfang1@hotmail.com)

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.10.001

國家重點基礎研究發(fā)展計劃（973計劃）項目（項目編號：2015CB856405）；國家自然科學基金重點國際（地區(qū)）合作研究項目（項目編號：81420108002）

100044北京大學人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科睡眠中心

韓芳（Email：hanfang1@hotmail.com）

This study was supported by the National Basic Research Development Program of China(973 Program,No.2015CB856405)and Key International(Regional)Cooperation Program of National Natural Science Foundation of China(No.81420108002).