趙玉婷，黃曉武，夏恩蘭，馬寧，郭艷

·論著·

孕前“極簡式”腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術的臨床應用

趙玉婷，黃曉武，夏恩蘭，馬寧，郭艷

目的：探討“極簡式”腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術（simplified laparoscopic cervical cerclage，SLCC）預防既往經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗的女性中期流產(chǎn)、早產(chǎn)的效果，并評價手術安全性。方法：分析2010年12月—2015年8月首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院收治的153例有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術失敗史，實施孕前SLCC的患者臨床資料?；颊咝g前孕中期流產(chǎn)平均次數(shù)為（2.7±1.2）次，孕周為13～27周，平均孕周（20.0±3.5）周。結果：153例SLCC患者手術順利，平均手術時間（33.0± 1.3）min，術中平均出血量（9.7±8.3）mL，無嚴重手術并發(fā)癥。術后共117例患者妊娠，其中8例妊娠2次，總妊娠次數(shù)125次；其中包括20次早期流產(chǎn)，2次異位妊娠，1次葡萄胎；截至2015年8月，正在妊娠中19例，已知妊娠結局83例，活產(chǎn)率為96.4%（80/83），平均終止妊娠孕周為（37.2±2.2）周。結論：對于既往經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗的宮頸機能不全患者，SLCC是一種簡單、安全、有效的治療方法。

宮頸功能不全；環(huán)扎術，宮頸；腹腔鏡；流產(chǎn)；早產(chǎn)；“極簡式”腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術

宮頸機能不全（cervical incompetence）是妊娠中期流產(chǎn)及早產(chǎn)的主要原因之一，其發(fā)生率為0.1%～1.0%[1]。診斷主要依靠病史，即妊娠期無痛性宮頸擴張伴妊娠物排出，尤其發(fā)生在24周前，且無宮縮及其他病理表現(xiàn)（如出血、感染）[2]。孕期或非孕期宮頸環(huán)扎是治療宮頸機能不全的有效方法。宮頸環(huán)扎主要有3種手術途徑，分別為經(jīng)陰道、經(jīng)腹和腹腔鏡下。目前，宮頸環(huán)扎術仍以孕期經(jīng)陰道環(huán)扎為主[3]。經(jīng)陰道環(huán)扎失敗的患者，可以考慮經(jīng)腹或者腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術。近年來隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，手術創(chuàng)傷小且恢復快，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術也逐步替代開腹手術，尤其是孕前環(huán)扎[3-5]。本文介紹孕前“極簡式”腹腔鏡宮頸環(huán)扎術（simplified laparoscopic cervical cerclage，SLCC）治療經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗的經(jīng)驗，包括手術步驟、術中情況、并發(fā)癥及妊娠結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年12月—2015年8月首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院收治的既往有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗史的宮頸機能不全患者153例，年齡23～41歲，平均（31.5±4.1）歲，實行孕前SLCC，所有入選患者術前行盆腔超聲檢查及宮腔鏡檢查，除外子宮因素引起的妊娠中期流產(chǎn)。

1.2 手術方法患者取改良截石位，采取氣管插管靜脈吸入復合麻醉。傳統(tǒng)腹腔鏡4孔法穿刺，置入腹腔鏡，氣腹壓力設置為12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），探查盆腔，放置舉宮器，需注意宮腔內(nèi)探棒長度小于探宮腔深度約1 cm，根據(jù)宮頸的直徑選擇舉宮杯型號，以舉宮杯恰好扣住宮頸為最佳，上推舉宮器舉起子宮；充分暴露宮體與宮頸連接處（子宮峽部）。宮頸與峽部連接處位于舉宮杯上緣。使用5 mm寬的聚丙烯宮頸環(huán)扎帶（Mersilene RS-22，Ethicon，Inc.，Somerville，N. J.，USA），將環(huán)扎帶兩端彎針扳直，由左下腹側方5 mm穿刺戳卡置入腹腔。不需要打開膀胱反折腹膜及下推膀胱，不分離宮旁血管，將子宮置于前屈位，于宮頸外2～3 mm處，骶韌帶上方1.5 cm水平（相當于舉宮杯上緣水平）由后向前穿刺，放置子宮為水平位，上推穿刺針至宮頸旁顯露針尖，拔針時牽拉帶出環(huán)扎帶。同法處理對側，調(diào)整位于宮頸后壁的環(huán)扎帶。取出舉宮杯，行宮腔鏡檢查，確保環(huán)扎帶未穿透宮頸管，于子宮峽部前方打4～5個外科結，拉緊環(huán)扎帶并打結，修剪環(huán)扎帶。術后24 h內(nèi)使用抗生素預防感染，術后5～7 d行陰道超聲檢查，確定環(huán)扎帶是否位于子宮峽部。

1.3 觀察指標記錄術中情況（術中出血量，手術時間，術中并發(fā)癥），建議患者術后2個月試孕，每3～6個月定期門診或者電話隨訪，記錄術后妊娠情況及妊娠結局。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 12.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，定量資料正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示。

2 結果

2.1 一般情況本研究153例患者，SLCC術前共妊娠516次，孕中期流產(chǎn)平均次數(shù)為（2.7±1.2）次，孕周為13～27周，平均孕周（20.0±3.5）周。3例術前有足月分娩（順產(chǎn)）史。9例因?qū)m頸病變曾行宮頸錐切術（其中1例為宮頸原位癌），無1例合并子宮結構異常如子宮肌瘤和先天性子宮畸形等。

2.2 手術情況153例SLCC患者中82例同時行2種或2種以上手術，包括輸卵管通液術（24例），盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶消融術（8例），卵巢囊腫剝除術（11例），卵巢打孔術（4例），盆腔粘連分離（18例），子宮肌瘤剔除術（10例）及宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術（19例）。單純行SLCC術的手術時間為15～60 min，平均（28.8±8.3）min，總出血量為5～80 mL，平均為（9.7±8.3）mL。

2.3 并發(fā)癥153例研究對象均順利完成手術，術中舉宮造成子宮穿孔1例（0.7%），無膀胱輸尿管損傷、大量出血、輸血，無中轉開腹，無術后發(fā)熱（體溫＞38.0℃）、傷口感染、尿路感染等并發(fā)癥。

2.4 術后隨訪及妊娠結局患者隨訪時間為13～69個月，平均隨訪時間為（27.3±12.4）月。術后7 d經(jīng)陰道超聲顯示所有環(huán)扎帶位于宮頸內(nèi)口水平，隨訪期間無環(huán)扎帶異位。截至2015年8月，術后有36例患者尚未妊娠，余117例妊娠者中，108例患者自然妊娠，9例患者通過體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）助孕，8例患者術后妊娠2次，共妊娠125次，見表1。20例孕早期流產(chǎn)（自然流產(chǎn)7例，胚胎停育行清宮術13例），截至2015年8月，19例患者尚在妊娠中（其中5例早孕期，9例中孕期，5例孕晚期），最終妊娠結局未知。83例已知妊娠結局患者中，有2例孕中期流產(chǎn)，1例于孕18周發(fā)生未足月胎膜早破難免流產(chǎn)，腹腔鏡下拆除環(huán)扎帶后引產(chǎn)，追問病史，該患者超聲提示子宮腺肌??；另外1例患者于孕24周未足月胎膜早破伴不可抑制宮縮行急診剖宮產(chǎn)，胎兒未存活。1例孕晚期胎死宮內(nèi)，于孕34周產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)無胎心，確診胎死宮內(nèi)后行剖宮產(chǎn)術。

表1 153例患者腹腔鏡宮頸環(huán)扎術前術后妊娠結局

80例患者于孕晚期行剖宮產(chǎn)獲得活嬰。其中40例（50%）患者因有生育要求未拆除環(huán)扎帶。3例患者在28～34周間分娩，1例因胎盤早剝于28周剖宮產(chǎn)，胎兒存活，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；1例因胎心電子監(jiān)護異常于孕31周剖宮產(chǎn)；另外1例因雙胎早產(chǎn)臨產(chǎn)于33周剖宮產(chǎn)。

83 次妊娠中獲得80例（96.4%）活產(chǎn)兒，3例（3.6%）胚胎丟失，圍生期生存率為96.4%（80/83），平均分娩孕周為（37.2±2.2）周，較術前妊娠時間（20.0±3.5）周延長17周。新生兒出生體質(zhì)量為（3113± 515）g。妊娠結局見表2。

表2 妊娠超過孕12周且已知妊娠結局

3 討論

3.1 宮頸環(huán)扎的發(fā)展史宮頸機能不全是妊娠中期流產(chǎn)的主要原因之一[6]，也是增加圍生期發(fā)病率和死亡率的主要因素之一。主要表現(xiàn)為無痛性宮頸擴張，可能伴隨羊膜囊膨出。1950年Lash等[7]首次提出經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎，通常是宮頸機能不全首選的治療方案。1955年Shirodkar[8]及1957年McDonald[9]分別提出了改良術式，手術通常在妊娠14～20周進行。研究發(fā)現(xiàn)，宮頸內(nèi)口水平的平滑肌起到類似括約肌的作用，起維持妊娠的重要作用，實際上經(jīng)陰道環(huán)扎術環(huán)扎帶的位置很難達到內(nèi)口水平，且感染風險高；因此有一定的失敗率，據(jù)報道活產(chǎn)率47%～89%[10]。

1965年Benson等[11]首次報道了孕期經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術治療宮頸機能不全，環(huán)扎帶位于宮頸內(nèi)口水平，術后活產(chǎn)率可達95%。1998年Scibetta等[12]報道了腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術（laparoscopic cervical cerclage，LCC）。LCC術后成功率與經(jīng)腹宮頸部環(huán)扎術相似，且擁有創(chuàng)傷小，術后恢復快、避免開腹手術并發(fā)癥的優(yōu)點。

3.2 SLCC的特點及優(yōu)勢腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術的適應證與開腹手術相似：既往經(jīng)陰道環(huán)扎失敗或者宮頸陰道部短，無法進行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術者。目前多數(shù)報道的手術步驟包括打開膀胱反折腹膜，分離暴露宮頸峽部處的宮旁血管，然后進行環(huán)扎帶的穿刺，對手術者的操作技巧要求高，不利于臨床推廣應用[13]。早孕期行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術，由于孕期子宮增大、柔軟，解剖位置辨認困難，宮旁血運豐富，造成手術難度增加，風險增加，且全麻和手術操作對胚胎可能有潛在影響。目前，腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術推薦在非孕期進行。筆者對153例既往經(jīng)陰道環(huán)扎失敗的宮頸機能不全患者實施了孕前SLCC，利用腹腔鏡下子宮切除術時使用的舉宮杯頂舉子宮，舉宮杯的頂舉使宮體和宮頸連接部即子宮峽部解剖清晰顯示，準確定位宮頸峽部穿刺點的位置，直接進行穿刺，避免了打開膀胱反折腹膜及分離宮旁組織，手術方法簡便，易于掌握，因而被稱為“極簡式”手術。該術式平均手術時間為（28.8±8.3）min，明顯短于之前文獻報道的數(shù)據(jù)[14-22]，無嚴重并發(fā)癥，手術步驟簡化，醫(yī)生容易掌握，利于推廣應用。

3.3 SLCC的安全性在進行傳統(tǒng)腹腔鏡下宮頸環(huán)扎時，分離宮旁組織可能造成明顯出血，但是在SLCC，由于術中不打開膀胱反折腹膜，不分離宮旁血管，術中出血的機會減少，本研究中SLCC的術中平均出血量很少[平均為（9.7±8.3）mL]。此外，頂舉器的應用可以有效地推開膀胱和宮旁組織，緊貼宮頸邊緣進行穿刺，減少子宮血管損傷的機會。對于極簡術式的另一個關注點是，是否增加膀胱和輸尿管損傷的風險。在傳統(tǒng)LCC手術中，膀胱和輸尿管損傷的發(fā)生率是罕見的，文獻報道的464例中只發(fā)生1例[14-22]。本研究153例患者中，無1例出現(xiàn)膀胱或輸尿管的損傷。因此，筆者認為SLCC并不增加膀胱和輸尿管損傷的風險。

3.4 SLCC術后妊娠結局本文是目前孕前LCC報道病例數(shù)較多的研究。較之前報道的數(shù)據(jù)，SLCC術后圍生期存活率（96.4%）相似，平均分娩孕周為（37.2±2.2）周，較術前妊娠時間（20.0±3.5）周延長17周，臨床結局滿意。

3.5 SLCC的術后管理SLCC不影響早期妊娠胚胎停育清宮術，本研究中，13例孕早期胚胎停育行清宮術，過程順利；SLCC術后2例患者孕中期流產(chǎn)，均為未足月胎膜早破伴或不伴宮縮，雖未行相關檢查，但高度可疑生殖道感染可能，感染是胎膜早破的主要原因，病原微生物感染后可致前列腺素合成增加，誘發(fā)宮縮；產(chǎn)生蛋白水解酶，這些酶可降解胎膜細胞外基質(zhì)，降低胎膜組織張力強度[23]；減少宮頸黏液，削弱宮頸黏液屏障作用。胎膜早破的發(fā)病機制復雜，對于宮頸機能不全患者既往有未足月胎膜早破病史者，建議孕后做好宣教，減少機械性刺激，孕期積極進行感染篩查，預防感染，尤其孕中期生殖道感染的防治，進一步提高活產(chǎn)率。與開腹宮頸環(huán)扎術相同，SLCC的主要缺點是患者需要選擇性剖宮產(chǎn)終止妊娠，如果腹腔鏡宮頸環(huán)扎后發(fā)生早產(chǎn)，需要緊急剖宮產(chǎn)，如治療不及時有潛在宮頸撕裂的風險，增加產(chǎn)婦發(fā)病率[24]。如果孕中期發(fā)現(xiàn)胎兒畸形、胎死宮內(nèi)或胎膜早破，可以通過腹腔鏡或小切口開腹手術拆除環(huán)扎帶，之后經(jīng)陰道分娩[25]。

綜上，通過對經(jīng)陰道環(huán)扎失敗后行孕前SLCC患者的臨床資料進行統(tǒng)計分析，對比既往文獻報道的數(shù)據(jù)，證明SLCC是一種簡單、安全、有效的術式。

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Clinical Application of Simplified Laparoscopic Cervical Cerclage

ZHAO Yu-ting，HUANG Xiao-wu，XIA En-lan，MA Ning，GUO Yan.Hysteroscopy Center，F(xiàn)uxing Hospital，Capital Medical University，Beijing 100038，China

HUANG Xiao-wu，E-mail：hxiaowu_fxyy@126.com

Objective:To investigate the efficacy of simplified laparoscopic cervical cerclage（SLCC）in the prevention of miscarriage and preterm delivery in women with cervical incompetence,who failed to have a baby by vaginal cervical cerclage in previous pregnancy.Methods：Evaluate the clinical data of 153 patients who underwent SLCC for cervical incompetence in Fuxing Hospital from December 2010 to August 2015.The mean number of second trimester pregnancy loss was（2.7±1.2）.The mean gestational age of previous second trimester miscarriage was（20.0±3.5）weeks.Results：Among the 153 cases of SLCC,all the patients received a successful operation and no serious complications occurred,the mean surgical time was（33.0±1.3）min, the mean volume of blood loss was（9.7±8.3）mL.117 women conceived after the surgery,8 of them conceived twice.There were 125 pregnancies,including 20 early miscarriages and twice ectopic pregnancies and one case of molar pregnancy.There were 19 ongoing pregnancies,and 83 confirmed the final outcome,the live birth rate was 96.4%（80/83）.The mean gestational age at delivery was（37.2±2.2）weeks.Conclusions：The SLCC is a simple,safe,and effective treatment for cervical incompetence who had a failed vaginal cervical cerclage.

Uterinecervicalincompetence；Cerclage，cervical；Laparoscopes；Abortion；Prematurebirth；Simplified laparoscopic cervical cerclage（J Int Obstet Gynecol，2016,43：634-637）

2016-10-23）

[本文編輯王琳]

100038北京，首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院宮腔鏡中心

黃曉武，E-mail：hxiaowu_fxyy@126.com