Farquharson RG，李云飛（譯）

·專家論壇·

經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術
——利物浦經(jīng)驗

Farquharson RG，李云飛（譯）

宮頸機能不全是孕12～24周妊娠中期流產的常見原因。目前經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術后妊娠失敗時推薦經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術，成功率可達90%。總結了單中心近20年應用經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)孕前經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術與孕早期應用比較，當存在其他病理情況時會增加早產率。可見，孕前經(jīng)腹宮頸環(huán)扎能更成功地預防妊娠中期反復自然流產和早產分娩，且由其引發(fā)的手術和妊娠相關疾病的發(fā)生率較妊娠早期經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術更少。妊娠中期流產女性是一個多種多樣的異質群體，其臨床表現(xiàn)和病因各不相同，目前尚無準確收集的數(shù)據(jù)樣本，很難確定妊娠并發(fā)癥的實際發(fā)生率。在英國利物浦，一個以妊娠前調查為起點的標準化方案,自從20世紀80年代后期就已經(jīng)被普遍應用。病因包括抗磷脂綜合征、宮頸機能不全、感染和先天性子宮異常。通過篩查分析504例孕中期的流產病例，發(fā)現(xiàn)50%有一個潛在病因，10%有兩重病因，1%有三重病因。

經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術；妊娠中期流產；抗磷脂綜合征；細菌性陰道?。画h(huán)扎術

1 研究背景

妊娠中期流產（mid-trimester loss，MTL）指孕12～24周的流產。因為目前還沒有確切的研究數(shù)據(jù)資料發(fā)表，此妊娠期并發(fā)癥的實際發(fā)生率很難準確地確定。據(jù)估計，MTL會影響1%～2%的已確診妊娠。在已發(fā)表的研究文獻中，MTL常與妊娠早期流產、早產（pre-term delivery，PTD）和未足月胎膜早破（prelabour rupture of membranes，PPROM）一起同時被報道，這種情況可能是一些連續(xù)統(tǒng)一的相關因素造成的。區(qū)分MTL和PTD的標準是胎兒發(fā)育能力的妊娠界限（目前英國的界限是妊娠24周）。人們認識到一種相似的原因可能會引起兩種妊娠結局。既往具有MTL的女性呈現(xiàn)為一個各不相同的異質群體，在臨床表現(xiàn)和病因學上各不相同，病因包括抗磷脂綜合征（anti-phospholipid syndrome，APS）、宮頸機能不全、感染、染色體異常、胎盤缺陷和先天性子宮異常。除此之外，近50%的女性病因不明（見圖1）。一旦病因被發(fā)現(xiàn)，將或許發(fā)現(xiàn)不止一個因素誘發(fā)MTL。雙重病理因素的存在顯著增加未來MTL或PTD的風險。

圖1 利物浦女子醫(yī)院1988—2010年504例MTL人群的病因分布圖

2 研究方法

在研究前，使用標準化方法評估準確的臨床事件的病史常能揭露出1個潛在病因（見表1）。詳細的家族史能明確遺傳因素，如血栓形成傾向或染色體易位，因此應定向的適當評估。突發(fā)無癥狀的胎死宮內（intrauterine death，IUD）可能與APS有關，而宮頸機能不全的典型表現(xiàn)是無痛性宮頸擴張伴有可證實的胎兒心臟搏動。感染和細菌性陰道病表現(xiàn)為胎膜的自發(fā)破裂伴宮頸口閉合。

表1 臨床病史事件的表現(xiàn)

反復MTL的女性有時會描述各種各樣不同的癥狀以區(qū)分每一次妊娠流產，強調雙重/三重病理因素的存在。在同一個體不同的妊娠過程中，不同的妊娠孕周有不同的病因占主導地位，這就需要醫(yī)生在仔細耐心地詢問病史中辨證地分析（見圖1）。

3 利物浦的經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術

經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術（transabdominal cerclage，TAC）作為一種治療MTL的手術方法，其使用正在逐漸增加，其應用于既往有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術（transvaginal cerclage，TVC）失敗史的宮頸機能不全夫婦。據(jù)報道，既往有MTL史和PTD史的患者，再次早產的概率高達50%[1]。TVC預防早產的有效性看起來對于特定的人群是有限的[2]。所以對于高風險病例，選擇TAC被認為比重復TVC更成功[3-4]。目前TAC手術的有效性和安全性已得到評估[5-7]。

Benson等[8]在1965年第1次描述TAC的操作，自那時起，大多數(shù)已報道的手術操作是在妊娠期間進行的。盡管已發(fā)表的報道稱TAC可以在妊娠期間的孕9～21周的任何時間進行，但在妊娠早期進行TAC得到了最廣泛的采用[9-12]。

TAC的手術并發(fā)癥包括術中出血，膀胱、腸管損傷和遠期直腸陰道瘺的形成[4，7，10，13]。另外，妊娠期間行TAC可能會發(fā)生妊娠期并發(fā)癥。已報道的妊娠期并發(fā)癥包括胎膜破裂、絨毛膜羊膜炎、流產或術后短期內胎兒死亡[12-15]。

理論上，為避免由妊娠引起的相關并發(fā)癥，孕前行TAC是更有價值的選擇。雖然已有幾篇妊娠前行TAC的報道[13-14，16]，但尚無與妊娠早期手術直接比較的報道。我們的研究目的是比較妊娠早期和妊娠前行TAC的結果，進一步評估手術和妊娠期并發(fā)癥，以及完整的產科結局，同時也旨在確定預防反復的自然MTL和（或）早產的成功率。

4 材料與方法

這是一項回顧性和前瞻性的隊列研究，包括從1993年1月—2015年1月22年間進行TAC手術的連續(xù)觀測的161例病例。為了標準化我們的比較，僅納入下列明確條件的患者：TAC手術指征是至少有一次在妊娠12～24周的自然MTL史的夫婦，且至少有一次既往TVC失敗史。這項研究中，我們僅分析與下次妊娠指數(shù)相關的數(shù)據(jù)。

數(shù)據(jù)的獲得來源于1993—2006年間回顧性的病例記錄和2006—2015年的前瞻性病例記錄。所有患者就診于利物浦女子醫(yī)院的專業(yè)三級流產門診?；颊邅碜杂?5個不同的地理地區(qū)，包括英格蘭、蘇格蘭和威爾士。

所有患者均進行前面描述的孕前全面廣泛的調查篩選[17-18]，包括她們既往自然MTL的詳細病史和詳細的既往宮頸手術的情況，如移行帶大范圍的環(huán)形切除（Large Loop Excision of the Transformation Zone，LLETZ）或錐形切除活檢術。行孕前宮腔鏡檢查來評估和確診宮頸機能不全的病史，并評估子宮腔來確認是否為先天性子宮畸形。行陰道上段涂片篩查細菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）。一些患者也有復發(fā)性流產史，所以全面的評估還包括血液檢查，如APS、V因子Leiden突變和其他易栓癥。確定APS和BV的標準文獻[17]已描述過。

所有患者在初次篩查病情后大約6～8周進行再次就診，這次就診進一步討論血液檢測結果、陰道上段涂片（high vaginal swab，HVS）和宮腔鏡檢查結果。制定再次進行妊娠的診療計劃。

4.1 手術時機第1例TAC是由RGF在1993年實施的，并且在1993—2006年期間所有的TAC手術均是在妊娠9～12周的妊娠早期進行的。后來手術演變?yōu)樵星癟ACs。RGF在2006年實施第1例孕前TAC，并且從那時起，絕大多數(shù)TAC在孕前進行，除非患者預先計劃安排在妊娠狀態(tài)實施個性化手術。在2006—2015年間，F(xiàn)D和RGF實施的TAC手術不是在妊娠早期就是在妊娠前進行。

4.2 手術技巧不考慮手術安排的時間，手術操作步驟是一樣的。所有患者進行的是前述的開腹手術[9，19]?？傊谶M入腹腔時，膀胱在子宮膀胱凹陷處切開2 cm后反射性的下垂。縫線在宮頸內口水平處插入，使用一個雙股環(huán)形、型號1-直徑的聚酰胺尼龍單纖維絲縫線（Ethilon;Ethicon,Johnson& Johnson），配有一Mayo（37 mm）針，在子宮體與子宮頸之間、子宮血管內側自后向前插入。線結一般打在前面、由疏松的子宮膀胱陷凹處腹膜覆蓋。FD由RGF培訓實施TACs，所以兩名手術醫(yī)生的技術幾乎是一樣的，從而避免手術者間的偏倚。

4.3 后續(xù)的妊娠所有患者在我們的門診進行妊娠早期監(jiān)測至12周，甚至一些患者監(jiān)測至20周。本地患者繼續(xù)在我們的監(jiān)護下直到她們計劃的剖宮產妊娠。

因為患者來自各個不同的地理地區(qū)，有一些患者在他們當?shù)氐母唢L險產科中心進行選擇性或急診剖宮產手術分娩。所有患者完整的分娩結局通過其當?shù)叵嚓P中心或他們的全科醫(yī)生處獲得，沒有患者失訪。

因為TAC的首要目的是預防將來的自然MTL（孕12～24周）和自發(fā)性早產（＜37周），孕12～24周自然流產被認為失敗，成功的結局被設定為達到有價值的大于或等于妊娠24周的妊娠。

4.4 合并癥的治療發(fā)現(xiàn)患者同時存在易栓癥，根據(jù)病情的嚴重程度可用小劑量阿司匹林（75 mg）或小劑量阿司匹林與低分子肝素聯(lián)合應用。所有患者繼續(xù)孕前葉酸5 mg至整個孕期。BV使用抗生素治療，從孕12周（2%氯林可霉素陰道乳膏，經(jīng)陰道夜間連續(xù)使用7晚，每28天治療1次）至妊娠32周。

5 結果

在研究期間實施TACs手術的161例女性中，65例在妊娠早期（first trimester，T1）手術，96例在妊娠前（preconceptual，PC）進行手術。40例T1期手術在1993—2006年進行，25例T1期手術在2007—2015年進行。

5.1 手術并發(fā)癥在T1期的手術操作中有2例膀胱損傷和1例腸管針刺穿孔。另外，在T1期手術術中大于500 mL的出血發(fā)生率為49%（32/65）。通過對比，在PC研究組中，沒有發(fā)生膀胱和腸管損傷及明顯出血的病例。僅有3例患者發(fā)生與傷口感染有關的微小手術（3/96，3.1%）。

5.2 產科結局161例患者中，144例妊娠，其中65例T1期手術的婦女中，6例在后續(xù)的妊娠早期流產。96例PC期手術的婦女中，79例妊娠，5例妊娠早期流產。從妊娠前縫合手術至妊娠的平均時間是10周（2～64周）。目前已收集121例患者的產科結局，其中59例患者實施T1期手術，62例患者實施PC手術。

T1 TAC組和PC TAC組母親的平均年齡、既往妊娠流產史、既往MTL次數(shù)的平均值和范圍差異無統(tǒng)計學意義，見表2。2組平均有一次既往經(jīng)陰道環(huán)扎失敗史。總的合并癥如AFS和BV的情況見表3。

表2 TAC患者的基本情況

表3 TAC各種病因情況的總體發(fā)生率例（%）

97 %的PC組患者達到了大于24周的有價值的妊娠，而T1組患者為92%，2組患者TAC的總體成功率是95%。大于34周的分娩率PC組（90%）顯著高于T1組（74%，OR=3.18，95%CI：1.14～8.80）。并且在PC組，43/62（69%）婦女分娩孕周大于36周，見表4。

由于自發(fā)性早產，T1組與PC組相比有更多的患者需要急診剖宮產分娩（36%vs.11%，OR=4.34，95%CI：1.68～11.32）。分娩的平均妊娠時間在T1組為30周（24～39周），而PC組平均妊娠時間為37周（32～40周）。T1組和PC組新生兒平均出生體質量分別為1 750 g（1 108～3 940 g）和2 697 g（1 810~ 3 750 g）。T1組有2例早產新生兒診斷為壞死性小腸結腸炎。妊娠24周后2組均無新生兒死亡發(fā)生。

表4 妊娠前與妊娠早期實施TAC術的妊娠結局對比例（%）

本研究中，有2例雙胞胎，T1組1例單絨毛膜囊雙胞胎（在孕34周分娩），PC組1例雙絨毛膜囊雙胞胎（在孕37周分娩）。其余為單胎妊娠。

6例“失敗”（定義為在12～24周間的自然妊娠流產）患者中，T1組4例，PC組2例。對這些病例的進一步研究提示，手術者的經(jīng)驗不足并不是其導致流產的因素，因為這些患者均不是手術者最初開展實施手術的患者，且2名手術者的失敗患者分布是均等的。流產胎兒的細胞遺傳學分析證明2例患者流產原因分別為與母親年齡增長相關的21-三體綜合征和45X綜合征。

另外，流產與既往MTL次數(shù)或既往經(jīng)陰道縫合失敗無關，即失敗的病例與成功的患者相比，既往沒有更壞的產科結局。但是6例失敗病例都有相關并發(fā)癥的證據(jù)，其中3例患者有中重度AFS，另3例患者有BV。

雖然PC組沒有TAC相關的妊娠期合并癥，但T1組卻有妊娠期合并癥發(fā)生。T1組有1例孕14周時發(fā)生子宮破裂，另有3例發(fā)生自發(fā)性胎膜早破和迅速進展的羊水過少合并復雜的嚴重膿血癥，給予了強效高劑量靜脈抗生素治療及后續(xù)的子宮切開清宮，其中2例患者在術后分別需要3 d和5 d的重癥監(jiān)護支持。2個月后有1例患者后續(xù)切除一側輸卵管卵巢膿腫。

隨訪產科結局的121例婦女中，14例（T1組6例，PC組8例）患者在初次單純TAC手術后有第2次成功的妊娠結局（＞24周）。為了清晰與一致性，在比較中我們僅包含她們的妊娠率。

6 結論

既往沒有直接的比較來闡明TAC手術的最佳時間。本研究證實孕前TAC手術較妊娠期間行TAC手術有更多的優(yōu)勢。通過我們的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)PC TAC在沒有妊娠子宮存在時，在技術上使縫線的置入更容易、更精確及更好調整[20]。

另外，我們的比較性研究也揭示在PC期手術可減少手術相關合并癥，且出血風險較小。妊娠早期手術導致更多的出血是因為妊娠期間增加的血管分布，幾項既往T1期手術的研究已經(jīng)描述明顯的出血可為輸血提供充分的指征[7，21-22]。從妊娠的安全性考慮，PC期手術是更好的選擇，因為其消除了手術過程中或術后短期內對妊娠的影響。一項既往T1期TAC的研究提出11例妊娠流產發(fā)生在術后1～52 d內[7]。與手術相關的醫(yī)源性胎膜早破或胎兒流產的風險在PC期手術中可以完全消除。

PC期手術的另一個優(yōu)點是妊娠期間僅需要一次手術操作（和麻醉），而在T1期TAC則相對需要2次。從患者方面看，一些患者認為PC期手術是一個更好的選擇，因為其給患者提供更大的信心，即在開始準備妊娠前TAC已經(jīng)準備好。在后續(xù)的產科結局中，雖然超過24周的成功妊娠結局在T1期和PC期手術兩者中均很好，但是PC期手術組的成功率更高。盡管PC組既往經(jīng)陰道縫合失敗數(shù)是顯著升高的。

本研究與既往研究不同的是，研究對象的描述清晰明確，是有不良產科病史和多種妊娠丟失的高風險人群?；颊咴诮?jīng)歷反復MTL（1例患者既往有10次MTL）和多次經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗（另1例患者既往4次MTL，有4次經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗史）后，不難理解她們需要一種能為未來成功妊娠提供最大機會的治療，以避免將來發(fā)生MTL和早產。本研究統(tǒng)計學上PC組的早產發(fā)生率較低，因此應針對相關的新生兒發(fā)病率和死亡率提供更大的保護措施。

在PC術后新發(fā)、繼發(fā)不孕病例已事先考慮周全，本研究人群中沒有這種情況。實際上一些患者選擇故意拖延妊娠是因為精神上和情感上的原因，她們更喜歡“保險與安全”的TAC。繼發(fā)的不孕癥治療或手術只針對已有不孕問題的病例。我院14例患者在1次TAC縫合術后有連續(xù)2次成功的妊娠，這一事實提示TAC不會引起不孕癥。

6.1 孕前篩查雙重病理疾病出現(xiàn)的重要性，特別是APS和（或）BV，在妊娠率風險評估中是非常重要的，因為所有我們之前的妊娠失敗病例均被證實存在雙重病理疾病。根據(jù)既往的經(jīng)驗，我們認為應著重強調在這一特定人群中進行充分全面系統(tǒng)的孕前篩查。一些患者既有妊娠早期也有妊娠中期的流產，因此呈現(xiàn)出一系列多種多樣的混雜的病理疾病。我們的研究提示TAC術后的成功率與相關合并癥的發(fā)病率參數(shù)可能受存在的雙重或三重病理疾病的嚴重影響[9，20]。因此，對于這類患者應做好術前咨詢與風險評估。已有研究描述這是一個多種不同病因的連續(xù)統(tǒng)一體，而不是單獨的宮頸機能不全。如果給予充分治療干預APS和BV，可避免流產的發(fā)生。由此推論，那些沒有APS和BV證據(jù)的患者成功妊娠的概率較高。事實上我們的成功率可能在有較少高風險因素人群中的成功率會更高。

6.2 遠期展望手術分娩后，TAC可能用于反復妊娠，但是在對實踐做出真實的評論前，需要縱向的應用經(jīng)驗。在描述的隊列中，應用單纖維縫線材料的TAC線結是不可吸收的，并且在分娩時沒有摘除。目前無一例患者報道有遠期并發(fā)癥[20]。比較不同種類縫合線的材料，如縫扎帶和單纖維縫線的比較，來評定任何長期作用或不同將很重要。

我們的經(jīng)驗提示：對于既往經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗和與宮頸機能不全相關的MTL史的患者，TAC手術有利于成功妊娠?？傮w來說，盡管TAC有手術相關并發(fā)癥，但其成功率在重要價值方面超過相對低風險手術的并發(fā)癥。我們堅信通過采取PC期而不是T1期手術，手術風險將會減至更低，相關妊娠期合并癥將會完全避免。

本研究局限在于研究對象一部分是回顧性的，但前瞻性參加者的數(shù)量相對足夠大來支持我們的發(fā)現(xiàn)。未來一項隨機對照研究將會提高結果的客觀性。6.3未來的工作微創(chuàng)手術領域的發(fā)展將會有助于腹腔鏡TAC手術的廣泛應用?？p線材料使用的作用目前沒有前瞻性試驗證實，如比較傳統(tǒng)使用的帶子與單纖維尼龍線。國際合作將可能為基礎護理提供答案。

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Transabdominal Cerclage-the Liverpool Experience

Farquharson RG,LI Yun-fei（translate）.Liverpool Womens Hospital, Liverpool L87SS，UK（Farquharson RG）；Hysteroscopic Center,Fuxing Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China（LIYun-fei）

LI Yun-fei，E-mail：stevestar163@163.com

After mid-trimester loss（MTL）between 12 and 24 weeks gestation,cervical incompetence is found to be common cause.In a subsequent pregnancy when transvaginal cerclage has failed,the recent recommendation is to consider transabdominal cerclage（TAC）insertion with 90%success rate.This chapter highlights the experience of over 20 years use of TAC in a single centre.Preconceptual TAC insertion is compared to first trimester use while the presence of other pathology increases the preterm delivery rate.In summary,preconceptual TAC（PC TAC）is more successful in preventing repeat spontaneous mid-trimester loss and preterm labour and is associated with less surgical and pregnancy-related morbidity compared to first trimester TAC insertion（T1 TAC）.Women with MTL represent a heterogeneous group,with widely varying presentations and aetiology.The true incidence of this pregnancy complication is difficult to ascertain as no accurate data collection has been published.In Liverpool UK,a standardised protocol with baseline prepregnancy investigations has been universally employed since the late 1980′s.Causative factors include anti-phospholipid syndrome,cervical incompetence, infection and congenital uterine anomaly.Following screening of 504 consecutive cases of MTL,we have found one potential cause in 50%,dual causes in 10%and triple causes in 1%.

Transabdominal cerclage；Mid trimester loss；Antiphospholipid syndrome；Bacterial vaginosis；Cerclage（J Int Obstet Gynecol，2016,43：609-613，622）

2016-09-23）

[本文編輯秦娟]

Liverpool Womens Hospital,Liverpool L87SS，UK（Farquharson RG）；首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院宮腔鏡診治中心（李云飛）

李云飛，E-mail：stevestar163@163.com