李健楠 顏紅兵

變異型心絞痛腔內(nèi)影像學(xué)特征及其臨床意義

李健楠 顏紅兵

變異型心絞痛；冠狀動(dòng)脈痙攣；血管內(nèi)超聲；光學(xué)相干斷層掃描

變異型心絞痛是由冠狀動(dòng)脈短暫、反復(fù)痙攣引起的，心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為ST段抬高的特殊類型心絞痛[1]。變異型心絞痛患者急性心肌梗死發(fā)生率高達(dá)17%[2]。大多數(shù)變異型心絞痛患者冠狀動(dòng)脈造影提示正常，對(duì)于其處理臨床上常常束手無策。由于目前對(duì)于冠狀動(dòng)脈痙攣的結(jié)構(gòu)、成因和機(jī)制認(rèn)識(shí)不足，臨床上無法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，制定相應(yīng)的治療策略。

血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）和光學(xué)相干斷層掃描成像（optical coherence tomography，OCT）腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，可以觀察到痙攣冠狀動(dòng)脈本身的結(jié)構(gòu)變化，對(duì)深入理解變異型心絞痛的病理生理學(xué)機(jī)制和指導(dǎo)臨床實(shí)踐大有裨益。

1 變異型心絞痛腔內(nèi)影像學(xué)表現(xiàn)

1.1 動(dòng)脈粥樣硬化

無論是IVUS還是OCT觀察，大部分變異型心絞痛患者痙攣冠狀動(dòng)脈有早期動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)，部分學(xué)者將其歸結(jié)于隱匿性動(dòng)脈粥樣硬化的范疇[3]。動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)直接導(dǎo)致血管張力和反應(yīng)性的變化，使冠狀動(dòng)脈趨向于不自主收縮。鈣化程度較輕、斑塊以偏心性為主提示變異型心絞痛患者的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化還處于較早、較輕微的階段[4]。

1.2 內(nèi)膜、中膜增厚及不規(guī)則管腔

血管平滑肌的高反應(yīng)性和內(nèi)皮功能不全被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈痙攣的主要病理學(xué)特征，OCT的觀察印證了這一點(diǎn)。Tanaka等[5]研究顯示，痙攣冠狀動(dòng)脈有大而厚的中膜并且時(shí)常呈現(xiàn)偏心性，血管收縮時(shí)，內(nèi)膜向血管管腔內(nèi)隆起，從而造成管腔不規(guī)則，這種情形在痙攣血管中至少占據(jù)三分之二。這種變化并非僅發(fā)生于痙攣冠狀動(dòng)脈，也普遍出現(xiàn)在非痙攣血管中。而內(nèi)膜增生可能與吸煙以及內(nèi)皮一氧化氮活性減低有關(guān)[6]。

1.3 纖維斑塊

OCT觀察到幾乎所有的痙攣部位都存在斑塊[7]。斑塊的成分直接關(guān)系到斑塊破裂及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。大脂質(zhì)核的斑塊較硬化斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)更高，而薄纖維帽斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)最高。傳統(tǒng)的灰階IVUS能觀察到痙攣冠狀動(dòng)脈有低回聲偏心性斑塊存在，但是對(duì)于斑塊成分的分析，灰階IVUS具有先天性不足。近年來發(fā)展起來虛擬組織學(xué)IVUS的觀察，與不穩(wěn)定型心絞痛患者的斑塊相比，變異型心絞痛患者以纖維斑塊為主，斑塊負(fù)荷及容量更小，重構(gòu)系數(shù)更低，鈣化較少；在病變最小管腔處，鈣化、壞死核以及脂質(zhì)的容積也普遍低于不穩(wěn)定型心絞痛患者[7]。薄纖維帽斑塊在變異型心絞痛中更為少見。變異型心絞痛斑塊的穩(wěn)定性高于不穩(wěn)定型心絞痛，出現(xiàn)血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)低于不穩(wěn)定型心絞痛。與冠狀動(dòng)脈造影正常的穩(wěn)定性冠心病患者比較，二者斑塊成分并無明顯差異[8]。

1.4 血栓

盡管變異型心絞痛斑塊的易損性低于不穩(wěn)定型心絞痛，但是有些變異型心絞痛仍然會(huì)發(fā)生血栓事件。Shin等[9]研究表明，28%變異型心絞痛患者的痙攣節(jié)段會(huì)出現(xiàn)血栓，這一比例高于非痙攣節(jié)段（7%），并且同一痙攣節(jié)段的近端較遠(yuǎn)端血栓形成更多。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果也提示，劇烈的冠狀動(dòng)脈痙攣會(huì)導(dǎo)致淺表的內(nèi)膜損傷以及斑塊破裂，伴隨而來的血小板聚集以及炎癥浸潤又會(huì)加重冠狀動(dòng)脈痙攣，造成惡性循環(huán)[10]。

比較冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的急性冠狀動(dòng)脈綜合征與穩(wěn)定型變異型心絞痛，OCT顯示前者腔內(nèi)血栓、內(nèi)膜侵蝕和薄纖維帽斑塊較后者更為常見[7]。進(jìn)一步研究證實(shí)，在冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中，高敏C反應(yīng)蛋白以及內(nèi)膜、中膜增厚的幅度遠(yuǎn)高于穩(wěn)定性急性冠狀動(dòng)脈綜合征[9]。這些結(jié)果提示患者血管緊張度、一氧化氮活性以及炎癥水平能影響血栓的形成。

1.5 負(fù)性重構(gòu)

冠狀動(dòng)脈重構(gòu)分為正性重構(gòu)和負(fù)性重構(gòu)，前者病變部位血管面積擴(kuò)大，血管外彈力膜面積（EEM）大于病變近端和遠(yuǎn)端的面積，后者則相反。血管重構(gòu)與斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)，既往研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定斑塊以正性重構(gòu)為主，而穩(wěn)定斑塊以負(fù)性重構(gòu)為主[11]。IVUS觀察顯示，三分之二的變異型心絞痛患者在痙攣部位存在負(fù)性重構(gòu)，遠(yuǎn)低于不穩(wěn)定型心絞痛患者。而在穩(wěn)定性冠心病患者中，負(fù)性重構(gòu)和正性重構(gòu)的比例大致相同[12]。負(fù)性重構(gòu)可能與內(nèi)皮功能不全伴隨血管壁炎癥及纖維化、反復(fù)痙攣導(dǎo)致的損傷相關(guān)。

2 基于腔內(nèi)影像學(xué)對(duì)變異型心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)分層

基于腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)觀察到痙攣冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜、管腔以及斑塊的不同形態(tài)，應(yīng)當(dāng)制定一系列標(biāo)準(zhǔn)對(duì)變異型心絞痛進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，區(qū)別于以往臨床上將變異型心絞痛籠統(tǒng)評(píng)價(jià)為“冠狀動(dòng)脈痙攣”。

在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層時(shí)，因著重考慮以下幾大因素：內(nèi)膜和中膜增厚的程度、斑塊成分、血管重構(gòu)。雖然變異型心絞痛痙攣冠狀動(dòng)脈以負(fù)性重構(gòu)為主，但是仍有一部分患者呈現(xiàn)正性重構(gòu)，這預(yù)示著斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)更大。此外，內(nèi)膜與中膜增厚程度，管腔是否規(guī)則以及全身的炎癥反應(yīng)都是評(píng)估變異型心絞痛患者血栓風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。而變異型心絞痛纖維斑塊及負(fù)性重構(gòu)等因素提示斑塊易損性低以及預(yù)后良好。

3 腔內(nèi)影像學(xué)在指導(dǎo)變異型心絞痛治療及預(yù)后價(jià)值

盡管大多數(shù)變異型心絞痛患者可以通過硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑改善癥狀和預(yù)后，但是仍有部分患者罹患心肌梗死、惡性心律失常甚至猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥?；谇粌?nèi)影像學(xué)對(duì)變異型心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)于中膜增厚較多伴有全身炎癥反應(yīng)較重的變異型心絞痛患者，血栓形成的概率大，應(yīng)當(dāng)預(yù)防性使用抗血小板治療。對(duì)于內(nèi)膜不連續(xù)、侵蝕以及有微血栓形成的患者，發(fā)生心血管不良事件的概率更大，更應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)抗栓治療[13]。

雖然變異型心絞痛患者的造影常常提示正常，但基于IVUS及OCT的觀察，變異型心絞痛普遍存在動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈痙攣可能是動(dòng)脈粥樣硬化的另一種表現(xiàn)形式，提示應(yīng)當(dāng)進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防[14]。對(duì)于斑塊負(fù)荷重且有炎癥浸潤的變異型心絞痛患者，他汀類藥物能夠穩(wěn)定斑塊、改善內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應(yīng)。對(duì)于管腔明顯狹窄的患者，可以行支架置入術(shù)。負(fù)性重構(gòu)、以纖維斑塊為主和內(nèi)膜輕度增生的變異型心絞痛患者大多預(yù)后良好，而對(duì)于內(nèi)膜和中膜增厚較多、微血栓形成、內(nèi)膜損傷的變異型心絞痛患者后期易于發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征，應(yīng)當(dāng)定期復(fù)查，加強(qiáng)隨訪。

4 結(jié)語

腔內(nèi)影像學(xué)檢查能幫助更好地理解冠狀動(dòng)脈痙攣的病理生理學(xué)特征及發(fā)生發(fā)展過程，為臨床治療變異型心絞痛提供依據(jù)。然而目前有關(guān)變異型心絞痛的腔內(nèi)影像學(xué)研究的樣本量通常較小，無法形成一套統(tǒng)一、成熟的理論。受制于經(jīng)濟(jì)等因素，在國內(nèi)，這一領(lǐng)域的研究十分缺乏，仍需要大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)的驗(yàn)證和支持。

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