楊育訪陳玉燕

211例兒童抽動(dòng)障礙誤診分析

楊育訪1陳玉燕2

兒童；抽動(dòng)障礙；誤診分析

兒童抽動(dòng)障礙（tic disorders TD）是指兒童和青少年時(shí)期起病,以運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)（motor tics）和（或）發(fā)聲性抽動(dòng)（vocal tics）為特征的神經(jīng)精神疾病[1]，其診斷和治療易出現(xiàn)延誤，近年來難治性病例有增多趨勢(shì)[2]?，F(xiàn)將我院兒科門診2015年9月—2016年4月治療的曾有誤診經(jīng)歷的211例TD患兒臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 從2015年9月—2016年4月浙江省中醫(yī)院兒科門診就診的350例TD病例中選擇曾有誤診經(jīng)歷的TD兒童211例，其中男181例，女30例，男女比例6.0∶1；年齡3～18歲，平均（9.0±2.8）歲；病程1個(gè)月～14年，平均（2.4±2.3）年。所有患兒診斷符合《美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版（DSM-5），分為短暫性抽動(dòng)癥（TTD）36例（17.1%），慢性抽動(dòng)癥（CTD）42例（19.9%），多發(fā)性抽動(dòng)癥（TS）133例（63.0%）。

1.2 臨床表現(xiàn) 211例均表現(xiàn)為具有一種或多種抽動(dòng)發(fā)作，以突然、快速、反復(fù)、非節(jié)律及刻板的動(dòng)作或發(fā)聲為特征。以運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)為首發(fā)癥狀誤診128例（60.7%），以發(fā)聲性抽動(dòng)為首發(fā)癥狀誤診25例（11.8%），運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)合并發(fā)聲性抽動(dòng)誤診58例（27.5%）。運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)表現(xiàn)為眨眼149例，皺鼻24例，聳肩13例，手腳部動(dòng)作12例，歪嘴12例，點(diǎn)頭5例，擠眼6例，搖頭3例，吸腹3例，轉(zhuǎn)頭2例，做鬼臉1例；發(fā)聲性抽動(dòng)表現(xiàn)為清嗓子26例，干咳15例，吸鼻聲13例，哼哼聲5例，尖叫5例，穢語4例，吐唾沫2例，模仿語言2例，鳥叫聲1例。

1.3 共患病 211例共患注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）84例（39.8%），學(xué)習(xí)困難（LD）32例（15.2%），睡眠障礙（SD）17例（8.1%），強(qiáng)迫障礙（OCD）9例（4.3%），情緒障礙（ED）6例（2.8%），對(duì)立違抗（ODD）4例（1.9%），自傷行為（SIB）3例（1.4%）。

1.4 一般情況 既往史：反復(fù)呼吸道感染41例，過敏性結(jié)膜炎15例，過敏性鼻炎13例，慢性鼻竇炎12例，過敏性咽炎11例，濕疹8例，哮喘5例，蕁麻疹4例，過敏性紫癜1例。生產(chǎn)史：順產(chǎn)106例，剖宮產(chǎn)105例，窒息缺氧16例，早產(chǎn)12例，病理性黃疸8例，羊水吸入1例。家族史：有抽動(dòng)癥家族史27例（12.8%）。輔助檢查：腦電圖異常14例，抗O異常10例，鉛偏高（≥10ng/dL）10例，鋅偏低（≤76μmol/L）21例。

1.5 誤診情況 350例病例中有誤診史211例，誤診率60.3%。其中，首診于基層醫(yī)院260例，誤診180例（69.2%）；首診于省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院90例，誤診31例（34.4%）。誤診結(jié)膜炎101例（47.9%），咽炎28例（13.3%），正?；虿涣剂?xí)慣28例（13.3%），鼻炎23例（10.9%），多動(dòng)癥8例（3.8%），慢性咳嗽10例（4.7%），哮喘6例（2.8%），干眼癥5例（2.4%），屈光不正2例（0.9%）。誤診科室有眼科91例（43.1%），兒科84例（39.8%），五官科27例（12.8%），中醫(yī)科、骨傷科等其他科9例（4.3%）。

2 討論

規(guī)范、早期的診斷干預(yù)是TD治療的關(guān)鍵。TD誤診率一直較高，吳麗艷等[3]報(bào)道誤診率高達(dá)100%。本組病例中，最常見的首發(fā)抽動(dòng)為眨眼（149例），對(duì)于以頻繁不自主眨眼為主訴就診的兒童，其眨眼的原因不僅包括了眼部的疾病、身體的疾病，還包括全身疾病在眼部的表現(xiàn)、精神神經(jīng)心理的疾病[4]。TD患兒可能會(huì)合并發(fā)生眼部器質(zhì)性病變，眼科醫(yī)生在進(jìn)行首次診斷的時(shí)候，往往會(huì)將患兒確診為眼部疾病，而非抽動(dòng)障礙[5]。發(fā)聲性抽動(dòng)是兒童TD引起慢性咳嗽常見原因，對(duì)于常規(guī)治療效果差的慢性咳嗽兒童注意排除TD[6]。TD患兒表現(xiàn)為發(fā)聲性抽動(dòng)時(shí)，發(fā)聲十分特別,與一般咳嗽明顯不同，常表現(xiàn)為尖叫、干咳等，抽動(dòng)的發(fā)聲病程通常超過1個(gè)月，發(fā)聲短而高亢嘹亮，常無痰。通過回顧病史發(fā)現(xiàn)本組病例部分TD患兒本身有反復(fù)呼吸道感染病史或過敏病史，有文獻(xiàn)[7]提示，慢性感染與多發(fā)性抽動(dòng)癥（TS）發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，部分TS兒童抽動(dòng)癥狀在病原微生物感染后出現(xiàn)或加重。誤診診斷中，部分醫(yī)務(wù)人員將抽動(dòng)癥狀歸結(jié)為壞習(xí)慣，甚至即使意識(shí)到是TD但認(rèn)為該病可以自愈不予治療而延誤診治，說明其對(duì)抽動(dòng)癥認(rèn)識(shí)混亂。

TD的癥狀表現(xiàn)多變，容易混淆，TD發(fā)生共患病現(xiàn)象很常見，其共患病的危害并不亞于TD本身，甚至高于TD[8]，家長(zhǎng)往往難以選擇合適的科室就診。部分患兒隨著癥狀的變化就診于不同科室造成反復(fù)誤診，延誤病情。TD患者對(duì)家庭成員的困擾遠(yuǎn)比疾病對(duì)患兒自身造成的損害嚴(yán)重，由于個(gè)別媒體不當(dāng)宣傳的影響，部分家長(zhǎng)不愿意相信自己孩子的抽動(dòng)癥狀為TD而拒絕?？凭驮\，也一定程度上延誤治療。而TD的癥狀具有多樣化的特點(diǎn)，癥狀可以時(shí)輕時(shí)重，呈波浪式進(jìn)展，癥狀表達(dá)和強(qiáng)度極為不同，存在很大的變異性[9]。許多家長(zhǎng)反映患兒的抽動(dòng)在家中尤其是入睡前特別頻繁，而在學(xué)校、醫(yī)院中較不易察覺，患兒可通過自身意志短暫地控制抽動(dòng)癥狀，從而影響醫(yī)師的診斷。TD特別是存在共患?。ㄈ鏏DHD）時(shí)會(huì)使得診斷變得更加復(fù)雜，造成漏診誤診[10]。有時(shí)抽動(dòng)的癥狀十分明顯，引人注目，但體征、體格檢查等無明顯異常。臨床醫(yī)生易傾向于自身科室常見病的診治從而造成誤診。本研究中基層臨床醫(yī)師尤其是眼科、五官科等專科醫(yī)師的TD誤診率較高，故應(yīng)與兒科醫(yī)師一起加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，掌握其臨床分類和特點(diǎn)，詳詢病史，完善體格檢查，注意觀察患兒情緒心理行為異常等，以期減少誤診。并加強(qiáng)TD宣教，提高學(xué)校、家長(zhǎng)、社會(huì)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，避免患兒受到同伴的排斥和嘲笑，并及早選擇?？凭驮\。

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（收稿：2016-06-12 修回：2016-07-20）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310000）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科（杭州310000）

陳玉燕，Tel：13905715864；E-mail：chyuyan@163.com