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        211例兒童抽動(dòng)障礙誤診分析

        2017-01-12 18:16:27楊育訪陳玉燕
        關(guān)鍵詞:抽動(dòng)癥誤診率兒科

        楊育訪陳玉燕

        211例兒童抽動(dòng)障礙誤診分析

        楊育訪1陳玉燕2

        兒童;抽動(dòng)障礙;誤診分析

        兒童抽動(dòng)障礙(tic disorders TD)是指兒童和青少年時(shí)期起病,以運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)(motor tics)和(或)發(fā)聲性抽動(dòng)(vocal tics)為特征的神經(jīng)精神疾病[1],其診斷和治療易出現(xiàn)延誤,近年來難治性病例有增多趨勢(shì)[2]?,F(xiàn)將我院兒科門診2015年9月—2016年4月治療的曾有誤診經(jīng)歷的211例TD患兒臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析,報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 從2015年9月—2016年4月浙江省中醫(yī)院兒科門診就診的350例TD病例中選擇曾有誤診經(jīng)歷的TD兒童211例,其中男181例,女30例,男女比例6.0∶1;年齡3~18歲,平均(9.0±2.8)歲;病程1個(gè)月~14年,平均(2.4±2.3)年。所有患兒診斷符合《美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-5),分為短暫性抽動(dòng)癥(TTD)36例(17.1%),慢性抽動(dòng)癥(CTD)42例(19.9%),多發(fā)性抽動(dòng)癥(TS)133例(63.0%)。

        1.2 臨床表現(xiàn) 211例均表現(xiàn)為具有一種或多種抽動(dòng)發(fā)作,以突然、快速、反復(fù)、非節(jié)律及刻板的動(dòng)作或發(fā)聲為特征。以運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)為首發(fā)癥狀誤診128例(60.7%),以發(fā)聲性抽動(dòng)為首發(fā)癥狀誤診25例(11.8%),運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)合并發(fā)聲性抽動(dòng)誤診58例(27.5%)。運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)表現(xiàn)為眨眼149例,皺鼻24例,聳肩13例,手腳部動(dòng)作12例,歪嘴12例,點(diǎn)頭5例,擠眼6例,搖頭3例,吸腹3例,轉(zhuǎn)頭2例,做鬼臉1例;發(fā)聲性抽動(dòng)表現(xiàn)為清嗓子26例,干咳15例,吸鼻聲13例,哼哼聲5例,尖叫5例,穢語4例,吐唾沫2例,模仿語言2例,鳥叫聲1例。

        1.3 共患病 211例共患注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)84例(39.8%),學(xué)習(xí)困難(LD)32例(15.2%),睡眠障礙(SD)17例(8.1%),強(qiáng)迫障礙(OCD)9例(4.3%),情緒障礙(ED)6例(2.8%),對(duì)立違抗(ODD)4例(1.9%),自傷行為(SIB)3例(1.4%)。

        1.4 一般情況 既往史:反復(fù)呼吸道感染41例,過敏性結(jié)膜炎15例,過敏性鼻炎13例,慢性鼻竇炎12例,過敏性咽炎11例,濕疹8例,哮喘5例,蕁麻疹4例,過敏性紫癜1例。生產(chǎn)史:順產(chǎn)106例,剖宮產(chǎn)105例,窒息缺氧16例,早產(chǎn)12例,病理性黃疸8例,羊水吸入1例。家族史:有抽動(dòng)癥家族史27例(12.8%)。輔助檢查:腦電圖異常14例,抗O異常10例,鉛偏高(≥10ng/dL)10例,鋅偏低(≤76μmol/L)21例。

        1.5 誤診情況 350例病例中有誤診史211例,誤診率60.3%。其中,首診于基層醫(yī)院260例,誤診180例(69.2%);首診于省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院90例,誤診31例(34.4%)。誤診結(jié)膜炎101例(47.9%),咽炎28例(13.3%),正?;虿涣剂?xí)慣28例(13.3%),鼻炎23例(10.9%),多動(dòng)癥8例(3.8%),慢性咳嗽10例(4.7%),哮喘6例(2.8%),干眼癥5例(2.4%),屈光不正2例(0.9%)。誤診科室有眼科91例(43.1%),兒科84例(39.8%),五官科27例(12.8%),中醫(yī)科、骨傷科等其他科9例(4.3%)。

        2 討論

        規(guī)范、早期的診斷干預(yù)是TD治療的關(guān)鍵。TD誤診率一直較高,吳麗艷等[3]報(bào)道誤診率高達(dá)100%。本組病例中,最常見的首發(fā)抽動(dòng)為眨眼(149例),對(duì)于以頻繁不自主眨眼為主訴就診的兒童,其眨眼的原因不僅包括了眼部的疾病、身體的疾病,還包括全身疾病在眼部的表現(xiàn)、精神神經(jīng)心理的疾病[4]。TD患兒可能會(huì)合并發(fā)生眼部器質(zhì)性病變,眼科醫(yī)生在進(jìn)行首次診斷的時(shí)候,往往會(huì)將患兒確診為眼部疾病,而非抽動(dòng)障礙[5]。發(fā)聲性抽動(dòng)是兒童TD引起慢性咳嗽常見原因,對(duì)于常規(guī)治療效果差的慢性咳嗽兒童注意排除TD[6]。TD患兒表現(xiàn)為發(fā)聲性抽動(dòng)時(shí),發(fā)聲十分特別,與一般咳嗽明顯不同,常表現(xiàn)為尖叫、干咳等,抽動(dòng)的發(fā)聲病程通常超過1個(gè)月,發(fā)聲短而高亢嘹亮,常無痰。通過回顧病史發(fā)現(xiàn)本組病例部分TD患兒本身有反復(fù)呼吸道感染病史或過敏病史,有文獻(xiàn)[7]提示,慢性感染與多發(fā)性抽動(dòng)癥(TS)發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),部分TS兒童抽動(dòng)癥狀在病原微生物感染后出現(xiàn)或加重。誤診診斷中,部分醫(yī)務(wù)人員將抽動(dòng)癥狀歸結(jié)為壞習(xí)慣,甚至即使意識(shí)到是TD但認(rèn)為該病可以自愈不予治療而延誤診治,說明其對(duì)抽動(dòng)癥認(rèn)識(shí)混亂。

        TD的癥狀表現(xiàn)多變,容易混淆,TD發(fā)生共患病現(xiàn)象很常見,其共患病的危害并不亞于TD本身,甚至高于TD[8],家長(zhǎng)往往難以選擇合適的科室就診。部分患兒隨著癥狀的變化就診于不同科室造成反復(fù)誤診,延誤病情。TD患者對(duì)家庭成員的困擾遠(yuǎn)比疾病對(duì)患兒自身造成的損害嚴(yán)重,由于個(gè)別媒體不當(dāng)宣傳的影響,部分家長(zhǎng)不愿意相信自己孩子的抽動(dòng)癥狀為TD而拒絕??凭驮\,也一定程度上延誤治療。而TD的癥狀具有多樣化的特點(diǎn),癥狀可以時(shí)輕時(shí)重,呈波浪式進(jìn)展,癥狀表達(dá)和強(qiáng)度極為不同,存在很大的變異性[9]。許多家長(zhǎng)反映患兒的抽動(dòng)在家中尤其是入睡前特別頻繁,而在學(xué)校、醫(yī)院中較不易察覺,患兒可通過自身意志短暫地控制抽動(dòng)癥狀,從而影響醫(yī)師的診斷。TD特別是存在共患?。ㄈ鏏DHD)時(shí)會(huì)使得診斷變得更加復(fù)雜,造成漏診誤診[10]。有時(shí)抽動(dòng)的癥狀十分明顯,引人注目,但體征、體格檢查等無明顯異常。臨床醫(yī)生易傾向于自身科室常見病的診治從而造成誤診。本研究中基層臨床醫(yī)師尤其是眼科、五官科等專科醫(yī)師的TD誤診率較高,故應(yīng)與兒科醫(yī)師一起加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí),掌握其臨床分類和特點(diǎn),詳詢病史,完善體格檢查,注意觀察患兒情緒心理行為異常等,以期減少誤診。并加強(qiáng)TD宣教,提高學(xué)校、家長(zhǎng)、社會(huì)對(duì)該病的認(rèn)識(shí),避免患兒受到同伴的排斥和嘲笑,并及早選擇??凭驮\。

        [1]胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1962-1963.

        [2]劉志勝.兒童抽動(dòng)障礙的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].臨床兒科雜志,2009,27(11):1098-1100.

        [3]吳麗艷.兒童抽動(dòng)癥48例誤診分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(5):51-51.

        [4]鄒留河,趙萌.兒童瞬目增多現(xiàn)象的背后涵義[J].眼科,2012,21(3):145-148.

        [5]張春梅.首診于眼科小兒抽動(dòng)障礙的臨床特征的幾點(diǎn)思考[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(18):8-9.

        [6]劉爽,高麗,馬彩霞.以慢性咳嗽表現(xiàn)的多發(fā)性抽動(dòng)癥31例[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2012,27(5):387-388.

        [7]孫中運(yùn),衣明紀(jì),冉霓,等.Tourette綜合征危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究[J].臨床兒科雜志,2011,29(12)1162-1166.

        [8]崔永華,鄭毅,仲崇麗.抽動(dòng)障礙流行病學(xué)研究進(jìn)展(綜述)[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2008,22(7):505-507.

        [9]鄭露茜,陳玉燕.Tourette綜合征共患病研究進(jìn)展[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,26(6):593-596.

        [10]盧大力,蘇林雁.兒童抽動(dòng)障礙心理評(píng)估及心理治療[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2012,27(7):494-499.

        (收稿:2016-06-12 修回:2016-07-20)

        1浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州 310000);2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科(杭州310000)

        陳玉燕,Tel:13905715864;E-mail:chyuyan@163.com

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