王夫權(quán)，程飛永，陳金明

手術(shù)治療膽囊管殘留綜合征18例

王夫權(quán)1，程飛永2，陳金明1

膽囊管殘留綜合征；診斷；手術(shù)方法

膽囊管殘留綜合征（cholecystic duct remnant syndrome,CDRS）指膽囊切除術(shù)后膽囊管殘留＞1 cm，發(fā)生感染、結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，乃至再生炎性小膽囊而出現(xiàn)癥狀[1]。我院與諸暨市人民醫(yī)院2005年1月—2016年1月共收治CDRS患者18例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行性回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組18例，男10例，女8例；年齡26～75歲，平均46.3歲。首次手術(shù)至癥狀出現(xiàn)時(shí)間為5個(gè)月～6年。主要癥狀為反復(fù)發(fā)作的上腹部脹痛，多在飽餐后為明顯。10例患者有畏寒發(fā)熱、消化不良、惡心、嘔吐等癥狀。3例患者可有劇烈腹痛。8例磁共振膽胰管成像（MRCP）檢查發(fā)現(xiàn)膽囊管殘留，8例B超診斷為膽囊管殘留并結(jié)石，2例經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)提示膽囊管殘留并結(jié)石。

1.2 治療方法18例CDRS患者均行殘留膽囊管切除術(shù)。術(shù)中先從肝臟面外周開(kāi)始，逐步向內(nèi)分離顯露肝門(mén)，避免局部縱深直接探查肝門(mén)，以防損傷重要血管發(fā)生大出血。邊分離邊用手觸摸，觸及殘留結(jié)石的膽囊管后，在結(jié)石明顯處剪開(kāi)管壁取出結(jié)石。對(duì)不宜分離者可行穿刺，以是否抽到積膿、白膽汁來(lái)鑒別膽囊管與肝外膽管，證實(shí)后再切開(kāi)管壁取石。沿管壁周圍仔細(xì)分離顯露過(guò)長(zhǎng)膽囊管，可用膽道探子做內(nèi)支撐確認(rèn)與肝總管、膽總管的關(guān)系后，在距膽總管0.5 cm結(jié)扎膽囊管，切除殘留過(guò)長(zhǎng)膽囊管。當(dāng)膽囊管與膽總管緊密粘連或位于肝總管后方，分離困難時(shí)，可行膽總管切開(kāi)探查，找到膽囊管開(kāi)口，插入金屬探條或小兒導(dǎo)尿管，在其引導(dǎo)下分離出膽囊管殘端將其切除。必要時(shí)，可行術(shù)中膽道鏡檢查或膽道造影，以進(jìn)一步確定解剖關(guān)系，避免再次膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)、肝外膽管損傷與殘留結(jié)石。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)所見(jiàn)再次手術(shù)見(jiàn)膽囊管最短1.5 cm，最長(zhǎng)3.3 cm。13例呈球形，3例呈圓柱形，1例殘余膽囊管慢性炎癥纖維化。18例患者中10例殘留的膽囊管內(nèi)有結(jié)石。9例膽囊管存在解剖結(jié)構(gòu)變異：3例殘留膽囊管開(kāi)口于膽總管后側(cè)，3例殘留膽囊管與膽總管平行并粘連，2例殘留膽囊管開(kāi)口于膽總管遠(yuǎn)端，1例殘留膽囊管開(kāi)口于膽總管左側(cè)。

2.2 預(yù)后與隨訪術(shù)后既往不適癥狀均消失，臨床痊愈。隨訪1～5年，2例手術(shù)3年內(nèi)復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石再次手術(shù)；1例死于腦血管意外，其余患者無(wú)不適表現(xiàn)。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制膽囊切除術(shù)在傳統(tǒng)手術(shù)中距膽總管0.3～0.5 cm處結(jié)扎膽囊管。膽囊管超過(guò)1 cm稱為膽囊管殘留。膽囊管殘留不一定引起嚴(yán)重的臨床癥狀，在合并炎癥或結(jié)石時(shí)才出現(xiàn)癥狀[2]。膽囊管殘留出現(xiàn)癥狀者才稱為CDRS。因膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)發(fā)生CDRS而需再手術(shù)者僅為2%～8%[3]。膽囊管內(nèi)殘留的黏膜足以貯存并濃縮膽汁，成石因素存在，在梗阻因素未消除的情況下，殘留過(guò)長(zhǎng)的膽囊管發(fā)生感染時(shí)可引起癥狀，甚至在殘余膽囊管內(nèi)發(fā)生結(jié)石[4]。本組18例手術(shù)所見(jiàn)到的結(jié)石和慢性炎癥證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

3.2 發(fā)生的原因和預(yù)防CDRS的發(fā)生均與第一次的膽囊手術(shù)有關(guān)。膽囊切除術(shù)時(shí)導(dǎo)致殘留膽囊管過(guò)長(zhǎng)常見(jiàn)原因有：（1）急性炎癥時(shí)膽囊三角區(qū)充血水腫、粘連嚴(yán)重，局部解剖不清；此外膽囊管過(guò)長(zhǎng)，膽囊管與膽總管粘連在一起，膽囊管開(kāi)口異常，手術(shù)時(shí)難以辨認(rèn)，導(dǎo)致膽囊管殘留[5]。（2）膽道系統(tǒng)變異較大。膽囊管有長(zhǎng)短、粗細(xì)，走形彎曲、旋扭、開(kāi)口位置的變異，當(dāng)膽囊管呈螺旋形跨肝總管前或后方開(kāi)口于膽總管左側(cè)時(shí)或與肝總管平行走行一段距離，并同被一結(jié)締組織包裹低于十二指腸上緣后方，經(jīng)胰頭后或胰腺中匯入膽總管或與肝總管共壁時(shí)，均致術(shù)中膽囊管開(kāi)口位置難以發(fā)現(xiàn)與顯露[6]。（3）受傳統(tǒng)教育的影響，寧愿保留膽囊管長(zhǎng)一些，以防損傷膽總管。（4）因經(jīng)驗(yàn)不足，在肝外膽管解剖結(jié)構(gòu)不清、走向不明的情況下，或?yàn)楸苊饽懝軗p傷，沒(méi)有完全游離膽囊，緊貼膽囊壺腹處理膽囊管[7]。CDRS的預(yù)防：對(duì)于膽總管不擴(kuò)張、無(wú)結(jié)石，膽囊管殘留離膽總管0.5 cm結(jié)扎較為合理，術(shù)后不會(huì)引起癥狀，又可防止膽總管損傷。對(duì)于膽總管擴(kuò)張、結(jié)石的患者，切開(kāi)膽總管后，常規(guī)探查膽囊管開(kāi)口處有無(wú)結(jié)石，結(jié)扎膽囊管盡量靠近膽總管壁，膽囊管殘留越短越好。

3.3 診斷首先應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史和以往治療經(jīng)過(guò)，初步排除腸粘連和胃腸道相關(guān)疾病，必要時(shí)行胃鏡和鋇劑灌腸檢查。確診依賴于B超、MRCP和ERCP。B超檢查可作為初步篩選，B超可發(fā)現(xiàn)殘留膽囊管結(jié)石及小膽囊，但敏感性較低，易漏診。MRCP能明顯提高CDRS的診斷準(zhǔn)確率，影像不如ERCP清晰，但具有無(wú)創(chuàng)、易行的優(yōu)點(diǎn)。ERCP對(duì)CDRS有重要的診斷價(jià)值，能顯示有無(wú)小膽囊形成，殘留膽囊管長(zhǎng)短，有無(wú)殘余結(jié)石，結(jié)石大小及其余肝外膽管的解剖位置關(guān)系。ERCP的缺點(diǎn)：有創(chuàng)、并發(fā)急性胰腺炎、十二指腸穿孔等風(fēng)險(xiǎn)[8]。

3.4 手術(shù)治療膽道再次手術(shù)因肝門(mén)部致密粘連，解剖較困難。手術(shù)時(shí)緊貼肝臟下緣，盡量銳性解剖，直達(dá)肝門(mén)和膽總管，分離膽囊管與膽總管連接處，靠近膽總管切除殘余膽囊管。必要時(shí)可切開(kāi)膽總管，尋找到膽囊管開(kāi)口再進(jìn)行分離。術(shù)中行膽道鏡或膽道造影，確定病變已切除和膽道的完整性。

術(shù)者必須熟悉膽囊管解剖異常情況，術(shù)中行膽道造影了解膽囊管走向，仔細(xì)解剖膽囊管，直至膽總管連接部。如需膽總管探查，則在切開(kāi)膽總管后，常規(guī)探查膽囊管開(kāi)口處有無(wú)結(jié)石，并盡量靠近膽總管結(jié)扎和切除膽囊管。只要遵循上述原則，即可有效預(yù)防CDRS的發(fā)生。

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R657.4+5

A

1007-6948(2017)05-0559-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.028

1.浙江省諸暨市第三人民醫(yī)院外科（紹興311820） 2.浙江省諸暨市人民醫(yī)院肝膽外科（紹興311820）

陳金明，E-mail:chenjinming4@126.com.

（收稿：2017-04-26 修回：2017-08-20）

（責(zé)任編輯 張靜喆）