陽(yáng) 軍， 黃備建

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032

·綜 述·

超聲在精索靜脈曲張?jiān)\斷中的研究進(jìn)展

陽(yáng) 軍， 黃備建*

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032

精索靜脈曲張是蔓狀靜脈叢血管病變，是導(dǎo)致男性不育最常見的原因之一。超聲檢查是診斷精索靜脈曲張最常用的方法，但其診斷和治療仍存有較多爭(zhēng)議，如精索靜脈曲張的超聲診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、超聲監(jiān)測(cè)精索靜脈曲張患者睪丸體積的臨床價(jià)值、超聲提供的信息是否有助于臨床對(duì)其適時(shí)進(jìn)行干預(yù)等。本文通過回顧文獻(xiàn)對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行探討。

超聲；彈性成像；精索靜脈曲張；不育；睪丸體積；精液

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是精索蔓狀靜脈不同程度迂曲擴(kuò)張的血管異常性疾病，其發(fā)病率在男性人群中占15%，常引起睪丸發(fā)育不良及精液質(zhì)量異常，是男性不育的主要原因之一，在男性原發(fā)不育患者中占30%～40%[1-2]。 雖然VC可引起不育已得到普遍認(rèn)同，但其所致不育的病理生理原因仍不十分清楚，可能與陰囊溫度升高、腎靜脈中腎臟及腎上腺代謝物的反流、血供減少及缺氧對(duì)睪丸的影響有關(guān)[2]。VC患者術(shù)后，青少年患者睪丸發(fā)育得到改善，成人患者精液質(zhì)量也明顯提高。

VC過去主要靠臨床病史及觸診進(jìn)行診斷，但其特異度較低，其精確性依賴檢查者的臨床經(jīng)驗(yàn)、患者的體型及陰囊的收縮狀態(tài)等，缺乏準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)。超聲具有實(shí)時(shí)、高靈敏度、無創(chuàng)性等特點(diǎn)，不僅可觀察其形態(tài)學(xué)的改變，了解聲像圖特征，檢測(cè)其血流動(dòng)力學(xué)的變化，同時(shí)可觀察睪丸大小及其質(zhì)地的變化，間接評(píng)估患者不育風(fēng)險(xiǎn)的高低，且客觀性較強(qiáng)，重復(fù)性好，已被廣泛用于VC的診斷、隨訪及術(shù)前、術(shù)后的評(píng)估。目前，對(duì)于VC的超聲檢查仍有很多的爭(zhēng)議，主要有VC的超聲診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，超聲是否能評(píng)估VC對(duì)男性生育能力的影響，超聲提供的信息是否有助于臨床對(duì)其適時(shí)進(jìn)行干預(yù)等。本文就超聲檢查在VC診療的研究現(xiàn)狀做一綜述。

1 精索靜脈曲張的超聲診斷及分級(jí)

當(dāng)前臨床上VC是在溫暖環(huán)境下，患者在站立位靜息或行Valsalva試驗(yàn)時(shí)對(duì)精索進(jìn)行觸診來診斷。根據(jù)觸診的結(jié)果將VC分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)僅能在Valsalva試驗(yàn)時(shí)觸摸到曲張靜脈；Ⅱ級(jí)不需要Valsalva試驗(yàn)時(shí)也能觸及曲張靜脈；Ⅲ級(jí)從外觀可以看到蔓狀靜脈叢的擴(kuò)張。然而這一方法主觀性較強(qiáng)，缺乏診斷的客觀指標(biāo)。

超聲可以實(shí)時(shí)觀察精索靜脈的形態(tài)，測(cè)量曲張靜脈的內(nèi)徑。學(xué)者通過觀察扭曲擴(kuò)張的精索靜脈，測(cè)量其最大內(nèi)徑，希望得到一臨界值對(duì)VC作出診斷。Pilatz等[3]測(cè)量了平臥位時(shí)蔓狀靜脈叢曲張靜脈的最大內(nèi)徑得出，靜息時(shí)精索靜脈最大徑大于2.45 mm或屏氣時(shí)大于2.95 mm時(shí)可診斷為臨床型VC。由于重力等因素影響，平臥位與站立位精索靜脈的內(nèi)徑并不相同，在不同水平測(cè)量，所測(cè)精索靜脈內(nèi)徑也不一樣，其準(zhǔn)確性存在爭(zhēng)議。Karami等[4]報(bào)道，相較于腹股溝管、附睪體部及尾部，附睪頭水平是測(cè)量靜脈內(nèi)徑的最佳位點(diǎn)，站立位Valsalva試驗(yàn)時(shí)靜脈最大內(nèi)徑大于2.65 mm診斷VC的敏感度為91%，特異度為89%。精索靜脈血液反流是VC的主要原因，因而發(fā)現(xiàn)反流是診斷的關(guān)鍵。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，特別是多普勒超聲的出現(xiàn)，使精索靜脈內(nèi)血液反流的檢測(cè)得以實(shí)現(xiàn)，即使輕微的反流都可以被觀察到，從而發(fā)現(xiàn)了VC的又一亞型——亞臨床型精索靜脈曲張(subclinical varicocele, SVC)，即站立位Valsalva試驗(yàn)時(shí)不能觸摸到曲張靜脈，但多普勒超聲檢測(cè)到反流的出現(xiàn)。然而正常的精索靜脈在Valsalva試驗(yàn)時(shí)也可出現(xiàn)反流，這就為亞臨床型精索靜脈曲張與生理性反流的鑒別帶來困難。邱少東等[5]提出，SVC的診斷標(biāo)準(zhǔn)為精索靜脈內(nèi)徑≥0.18 cm及Valsalva試驗(yàn)有反流且反流持續(xù)時(shí)間≥0.8 s。

超聲可以實(shí)時(shí)觀察精索靜脈形態(tài)，測(cè)量曲張靜脈內(nèi)徑、反流速度及反流時(shí)間等，為VC的診斷提供量化指標(biāo)。然而，精索靜脈的測(cè)量受檢查者探頭加壓大小的影響，同一條精索靜脈在不同部位測(cè)量結(jié)果也存在差異；反流速度及反流時(shí)間受患者體位和Valsalva試驗(yàn)時(shí)動(dòng)作等因素影響。因此，超聲診斷VC還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其臨床分級(jí)也存在較大分歧。

目前常用的VC超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：根據(jù)臨床及超聲表現(xiàn)將VC分為SVC、臨床型VCⅠ級(jí)、VCⅡ級(jí)、VCⅢ級(jí)，SVC是指臨床觸診陰性而超聲檢查精索靜脈內(nèi)有血液反流。SVC、VCⅠ、VCⅡ、VCⅢ級(jí)平靜呼吸時(shí)精索靜脈內(nèi)徑分別為0.18～0.21 cm、0.22～0.27 cm、0.28～0.31 cm和0.31 cm以上；而Valsalva試驗(yàn)時(shí)探及的反流持續(xù)時(shí)間分別為1～2 s、2～4 s、4～6 s和6 s以上。

2 灰階超聲評(píng)估VC對(duì)男性生育能力的影響

研究[8-9]表明，VC患者的精液質(zhì)量(包括精液量、精子密度、精子活力等)存在異常，并且隨著VC程度的加重而加劇，即使SVC對(duì)男性生育功能也存在影響。

睪丸實(shí)質(zhì)主要是由曲細(xì)精管組成，睪丸大小與其功能密切相關(guān)，可以通過睪丸體積預(yù)測(cè)其生精功能[1,10-11]。VC患者睪丸體積減小預(yù)示精子生成功能出現(xiàn)損害，精液中的精子密度及總和也相應(yīng)減少，精子活動(dòng)度也降低，睪丸體積越小，精液質(zhì)量越差[12-14]。

一些學(xué)者[15-16]發(fā)現(xiàn)，在青少年及成人中，VC導(dǎo)致同側(cè)睪丸發(fā)育不良，精液質(zhì)量變差，其對(duì)睪丸的損傷是逐漸發(fā)展且進(jìn)行性加重。單側(cè)VC能引起雙側(cè)睪丸體積的發(fā)育不良，尤以患側(cè)為主，即使SVC也會(huì)引起同側(cè)睪丸發(fā)育不良[17-18]。有學(xué)者[12]認(rèn)為，單側(cè)或雙側(cè)睪丸發(fā)育不良及VCⅢ級(jí)均預(yù)示精子密度低于20×106/mL。而活動(dòng)精子總數(shù)與精子密度相比，更能反映真實(shí)生育潛能，更能提示生育能力是否受損。Kurtz等[16]報(bào)道，相比于睪丸體積大于14 mL者，單側(cè)睪丸體積小于14 mL者更容易出現(xiàn)活動(dòng)精子總數(shù)低于20×106/mL。

VC在青少年中的發(fā)病率為15%，與成年人一樣，但是80%以上都不會(huì)導(dǎo)致不育，可以推斷VC對(duì)絕大部分男孩不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的不利后果[19]。此恰證明了研究如何確定不育高風(fēng)險(xiǎn)人群的重要性，尤其是對(duì)于青少年如何選擇合理處理方案(隨訪或手術(shù)治療)的重要性。

目前，評(píng)價(jià)睪丸體積大小的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。Sakamoto等[20]比較了Prader標(biāo)準(zhǔn)模型比擬法與超聲測(cè)量3種公式(長(zhǎng)×寬×高×0.52，長(zhǎng)×寬2×0.52，長(zhǎng)×寬×高×0.71)計(jì)算的結(jié)果，認(rèn)為超聲測(cè)量睪丸體積是目前最精確的方法，按公式長(zhǎng)×寬×高×0.71計(jì)算出的睪丸體積更接近于睪丸的實(shí)際體積。

近年來，兩側(cè)睪丸體積差異(testicular volume differential，TVD)受到廣泛關(guān)注，其有兩種計(jì)算方法：一種是計(jì)算兩側(cè)睪丸體積差的絕對(duì)值，另一種計(jì)算方式是[(右側(cè)睪丸體積-左側(cè)睪丸體積)/右側(cè)睪丸體積]×100%，后者應(yīng)用更廣泛。Patel等[21]觀察了3 202例不育患者，其中22%患者兩側(cè)睪丸體積存在差異(≥4 mL)，34%患者存在VC，TVD在VC患者中比非VC者更常見(32%vs17%)。隨著TVD增大，活動(dòng)精子總數(shù)減低[16]。Diamond等[22]報(bào)道，TVD為10%～20%的VC青少年中，11%患者的活動(dòng)精子總數(shù)<10×106；而TVD大于20%的患者中，59%患者的活動(dòng)精子總數(shù)<10×106；TVD<10%的患者中，其活動(dòng)精子總數(shù)都大于10×106。因此認(rèn)為TVD>20%是青少年VC的手術(shù)指征。

VC的手術(shù)治療可以逆轉(zhuǎn)或阻止其對(duì)男性生育功能的損害。一些研究[23-26]報(bào)道，成人左側(cè)VC術(shù)后左側(cè)睪丸體積增大，精液質(zhì)量(如精子密度、活力、活動(dòng)精子總數(shù)等)也明顯改善。Abdel-Meguid等[23]對(duì)VC不育患者做了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，治療組自然妊娠率為32.9%，明顯高于對(duì)照組的13.9%，且治療組精液質(zhì)量明顯提高，為精液質(zhì)量受損的VC不育患者手術(shù)提供了循證依據(jù)。Kim等[24]也支持手術(shù)對(duì)精液質(zhì)量受損的VC患者有效，且應(yīng)為其首選治療方法。在非梗阻性無精癥VC患者中，部分患者術(shù)后的精液中也發(fā)現(xiàn)精子存在，有機(jī)會(huì)利用輔助生殖技術(shù)成功妊娠，有的患者甚至能自然妊娠[25-28]。

青少年VC患者術(shù)后患側(cè)睪丸體積增加[29]。van Batavia等[30]發(fā)現(xiàn)，青春期睪丸TVD>15%的VC患者中，33%的患者沒有手術(shù)也獲得追趕性增長(zhǎng)，且青少年青春早期(Tanner)4、5期TVD>15%者獲得追趕性增長(zhǎng)潛力更大。左側(cè)VC伴同側(cè)睪丸發(fā)育不良男孩在術(shù)后獲得追趕性增長(zhǎng)。如果可以確定一個(gè)明確的界限，大于臨界值患者不會(huì)獲得追趕性增長(zhǎng)，就可為這些患者選擇適宜時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，以解除VC對(duì)睪丸生長(zhǎng)的影響，從而消除其對(duì)生精功能的損害。雖然很多學(xué)者對(duì)這方面做了大量研究，然而迄今為止，仍沒有一個(gè)大家公認(rèn)的臨界值標(biāo)準(zhǔn)。

3 多普勒超聲檢測(cè)精索靜脈曲張的臨床價(jià)值

VC是由于精索靜脈瓣功能障礙或其內(nèi)血液回流受阻，造成血液反流或淤滯，導(dǎo)致蔓狀靜脈叢迂曲擴(kuò)張的血管性疾病，精索靜脈內(nèi)有無血液反流是診斷VC的重要依據(jù)。多普勒超聲可以檢測(cè)精索靜脈內(nèi)血液反流、反流峰值速度及反流持續(xù)時(shí)間，并以此為基礎(chǔ)對(duì)VC進(jìn)行診斷及分級(jí)。有學(xué)者[31-32]認(rèn)為精索靜脈內(nèi)血液反流峰值流速是反映VC對(duì)睪丸損害持續(xù)性加重的一個(gè)重要指標(biāo)，可以作為判定VC需要治療還是隨訪的重要參考。Korets等[31]報(bào)道，TVD≤15%的青少年VC患者中，反流峰值流速>30 cm/s者更有可能導(dǎo)致其睪丸持續(xù)發(fā)育不良。van Batavia等[32]認(rèn)為，青少年VC患者TVD≥15%且反流峰值速度≥38 cm/s者，睪丸會(huì)持續(xù)發(fā)育不良，不應(yīng)再隨訪而應(yīng)采取手術(shù)治療。雖然目前對(duì)于反流峰值流速還沒有大家一致認(rèn)同的臨界值標(biāo)準(zhǔn)，但也為超聲在VC導(dǎo)致的不育患者的評(píng)估提供了可行的觀察指標(biāo)。

睪丸動(dòng)脈起源于腹主動(dòng)脈前部，在睪丸后緣發(fā)出分支形成包膜動(dòng)脈(capsular artery，CA)，而睪丸內(nèi)動(dòng)脈是由睪丸包膜動(dòng)脈發(fā)出的向心動(dòng)脈組成。彩色多普勒超聲可實(shí)時(shí)觀察睪丸包膜動(dòng)脈及睪丸內(nèi)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期流速(end diastolic velocity，EDV)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)和搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)。鄧蕓等[8]觀察左側(cè)VC不育患者的睪丸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變發(fā)現(xiàn)，患者左側(cè)包膜動(dòng)脈PSV、RI指數(shù)均明顯升高，精子密度顯著降低。隨著VC程度的加重，左側(cè)包膜動(dòng)脈PSV、RI指數(shù)逐漸增高，而精子密度則漸降。杜春明等[33]觀察32例左側(cè)VC患者術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月的睪丸包膜動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化，同時(shí)測(cè)量患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月精液質(zhì)量指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比較，術(shù)后患者左側(cè)包膜動(dòng)脈PSV指數(shù)下降，包膜動(dòng)脈EDV指數(shù)明顯增加，RI及PI指數(shù)明顯下降，術(shù)后6個(gè)月精子數(shù)量及活力不同程度提高。PSV和EDV指數(shù)反映的是血流速度，RI、PI指數(shù)能夠反映血流阻力，RI、PI指數(shù)更能反映睪丸的血液循環(huán)情況。包膜動(dòng)脈手術(shù)后EDV指數(shù)增加，PSV、RI、PI指數(shù)的下降提示術(shù)后睪丸組織內(nèi)微循環(huán)的改善，而精液質(zhì)量也較術(shù)前明顯改善，說明VC患者睪丸血流流速的增加引起睪丸微環(huán)境溫度升高，從而影響精子的產(chǎn)生。

近20年來，多普勒超聲在臨床中廣泛應(yīng)用，其在VC的診療過程中主要用于觀察精索靜脈有無反流及反流時(shí)間，從而進(jìn)行診斷及分級(jí)；而其對(duì)于VC患者治療的選擇(隨訪或手術(shù))、介入時(shí)機(jī)以及術(shù)后效果評(píng)估等方面文獻(xiàn)報(bào)道較少，需要大量的臨床研究對(duì)睪丸的供血?jiǎng)用}及精索靜脈的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行觀察，使多普勒超聲能更好地用于VC的診斷、評(píng)估VC患者的生育能力及預(yù)后。

4 超聲彈性成像的應(yīng)用

超聲彈性成像技術(shù)是一種研究組織彈性的新的成像技術(shù)，其原理是通過外力使組織發(fā)生形變，不同硬度組織其發(fā)生的形變存在差異。通過計(jì)算機(jī)處理，利用彩色圖像對(duì)其進(jìn)行編碼，紅色表示彈性系數(shù)大(質(zhì)軟)的組織，藍(lán)色表示質(zhì)硬的組織，而綠色表示質(zhì)地中等的組織，這是近年來醫(yī)學(xué)超聲研究的熱點(diǎn)之一。該技術(shù)在乳腺、甲狀腺及前列腺等臟器疾病的鑒別診斷及肝纖維化的診斷中被廣泛應(yīng)用，但睪丸彈性成像的報(bào)道較少。邱少東等[34]報(bào)道，正常睪丸彈性成像聲像圖特點(diǎn)為睪丸實(shí)質(zhì)中心部分呈綠色，實(shí)質(zhì)邊緣部分呈藍(lán)色，實(shí)質(zhì)周邊見紅色周邊帶。Camoglio等[35]將睪丸硬度分為3級(jí)：1級(jí)為正常睪丸，睪丸實(shí)質(zhì)中心呈綠色，邊緣呈藍(lán)色，周邊呈紅色；2級(jí)為輕至中度質(zhì)硬，睪丸實(shí)質(zhì)中心呈藍(lán)綠相間、綠色為主，周邊見帶狀紅色；3級(jí)為重度質(zhì)硬，睪丸實(shí)質(zhì)呈藍(lán)綠相間、藍(lán)色為主。VC患側(cè)睪丸硬度大于正常睪丸，且與精索靜脈反流持續(xù)時(shí)間正相關(guān)，反流時(shí)間越長(zhǎng)者睪丸質(zhì)地越硬，睪丸發(fā)育不良者彈性成像顯示為3級(jí)?；颊咝g(shù)后睪丸體積增大，硬度明顯改善。但是根據(jù)彩色圖像及色階來進(jìn)行觀察具有明顯的主觀性。隨著技術(shù)的發(fā)展，組織彌散定量分析軟件可以用于組織彈性的定量研究，檢測(cè)睪丸組織的應(yīng)變值，計(jì)算感興趣區(qū)的相對(duì)硬度。李會(huì)霞等[36]觀察57例VC患者，并將其根據(jù)嚴(yán)重程度分為3組(分別為VCⅠ、Ⅱ、Ⅲ級(jí))，發(fā)現(xiàn)病例組睪丸組織應(yīng)變值升高，精子密度降低。隨著VC程度的加重，睪丸組織應(yīng)變均值逐漸增高，而精子密度逐漸降低。張亭等[37]報(bào)道，VC術(shù)前睪丸組織應(yīng)變值較對(duì)照組增高，術(shù)后睪丸組織應(yīng)變值較術(shù)前降低，與正常睪丸組織應(yīng)變值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

超聲彈性成像技術(shù)可客觀反映VC對(duì)睪丸質(zhì)地的影響，間接反映睪丸生精功能改變，可用于評(píng)估患者術(shù)后療效。雖然目前有關(guān)睪丸超聲彈性成像的文獻(xiàn)報(bào)道較少，但也為臨床評(píng)估VC患者的生育能力及預(yù)后提供了一條新的途徑。

5 問題與展望

VC是常見且相對(duì)簡(jiǎn)單的血管疾病，影響也因人而異。雖然對(duì)其進(jìn)行了很多研究，診斷標(biāo)準(zhǔn)仍尚未統(tǒng)一，分析其原因可能與曲張程度及發(fā)病起始年齡有關(guān)。VC對(duì)睪丸發(fā)育及其功能有損害，而且是雙側(cè)性的，即使單側(cè)曲張也會(huì)影響雙側(cè)睪丸發(fā)育及其功能，手術(shù)可以減輕青少年睪丸持續(xù)損害和促進(jìn)其生長(zhǎng)，改善成人生育能力。

然而超聲檢查也面臨一些問題，如對(duì)于曲張靜脈的測(cè)量體位、部位、Valsalva試驗(yàn)動(dòng)作的要領(lǐng)及血流測(cè)量方法需要統(tǒng)一；目前VC的超聲診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)還沒有金標(biāo)準(zhǔn)，需要結(jié)合人種、體型等差異，制定標(biāo)準(zhǔn)；在睪丸的檢測(cè)中，超聲彈性成像檢查還不成熟，超聲造影在VC中的應(yīng)用也未見報(bào)道；雖然VC與男性不育密切相關(guān)，但并不是所有患者都會(huì)不育，哪些患者需要治療、何時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)仍然是個(gè)難題，需要設(shè)計(jì)一個(gè)大樣本長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照前瞻性臨床試驗(yàn)，選擇合適患者，對(duì)不同程度VC患者施行不同的手術(shù)方式，統(tǒng)一術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以利于手術(shù)前后比較，從而確定選擇隨訪或手術(shù)所需要觀察的指標(biāo)及其臨界值。

綜上所述，超聲檢查不僅能診斷VC，而且能精確地顯示精索靜脈內(nèi)徑及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，能測(cè)量患者睪丸體積大小、睪丸硬度等客觀指標(biāo)，有助于男性不育患者病因的篩選和生育能力的評(píng)價(jià)，對(duì)術(shù)后療效作出評(píng)估。

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[本文編輯] 葉 婷， 曉 路

Recent progress on ultrasound in the diagnosis of varicocele

YANG Jun，HUANG Bei-jian*

Department of Ultrasound, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Varicoceles are vascular lesions of pampiniform plexus and are the most common cause of male infertility.Although ultrasound is the most common way used to diagnose varicocele, there remains much controversy regarding their diagnosis and management, such as the ultrasonic diagnostic criteria and the classification of varicocele, the clinical value of ultrasound in observing the testicular volume with varicocele, whether the information derived from ultrasound is useful to help the clinicians provide intervention timely and appropriately.The literatures are reviewed in an effort to explore the pertinent controversies.

ultrasound; sonoelastography; varicocele; infertility; testicular volume; semen

2016-11-20 [接受日期] 2017-02-08

陽(yáng) 軍，碩士生.E-mail: 6895246@qq.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-64041990, E-mail: huang.beijian@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161088

R 445.1

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