劉 燕，曹乃文，魏新廣

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

經(jīng)皮移除股動(dòng)脈插管之新技術(shù)心得

劉 燕，曹乃文，魏新廣

目的介紹一種新型股動(dòng)脈插管移除方法。方法2例男性患者行V-A ECMO，撤除股動(dòng)脈時(shí)采用微創(chuàng)大血管支架手術(shù)中使用的Abbott Perclose Proglide經(jīng)皮血管縫合器進(jìn)行移除ECMO動(dòng)脈插管并修補(bǔ)股動(dòng)脈。結(jié)果2例患者均成功移除股動(dòng)脈插管，復(fù)查超聲下肢血流良好，插管部位無(wú)明顯出血并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)皮移除股動(dòng)脈插管可避免傳統(tǒng)開(kāi)放直視下拔管并作股動(dòng)脈縫合修補(bǔ)的缺陷，是一種容易、快速、安全的拔管方式，但仍需更多的病例來(lái)驗(yàn)證當(dāng)前的研究結(jié)論。

體外膜肺氧合；動(dòng)脈插管；新技術(shù)

靜脈-動(dòng)脈(veno-arteial,V-A)體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是一種暫時(shí)性機(jī)械循環(huán)輔助(mechanical circulatory support，MCS)，作為搶救與治療休克的利器已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)廣泛使用。在發(fā)展早期，應(yīng)用于新生兒與兒童的病例較多，然而在2010年以后，V-A ECMO運(yùn)用于成人的病例數(shù)呈現(xiàn)爆發(fā)性的增長(zhǎng)[1]。中國(guó)的V-A ECMO與國(guó)際相仿，雖然起步較晚，但成長(zhǎng)的勢(shì)頭迅猛[2]。這些現(xiàn)象顯示，即使目前開(kāi)展ECMO的醫(yī)院數(shù)量有限，但在可預(yù)見(jiàn)的未來(lái)，其將會(huì)成為廣泛分布且大量運(yùn)用的醫(yī)療技術(shù)。

然而，肢體出血或缺血也是ECMO較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，為降低臨床并發(fā)癥和提高療效，亞洲心血管病醫(yī)院引進(jìn)經(jīng)皮移除ECMO動(dòng)脈插管并修補(bǔ)動(dòng)脈的技術(shù)，現(xiàn)將心得進(jìn)行總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2017年3月，本院心臟外科有2例男性成年患者，因心臟直視手術(shù)后并發(fā)心肌頓抑，脫機(jī)困難，于術(shù)中超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮右股動(dòng)脈插管(17 Fr，Medtronic Bio-medicus)股靜脈插管(21 Fr，Medtronic Bio-medicus)行V-A ECMO支持，經(jīng)機(jī)械循環(huán)支持后心功能改善，撤除ECMO拔除股動(dòng)靜脈插管時(shí)經(jīng)借鑒于國(guó)外報(bào)告和本院血管外科熟練的操作經(jīng)驗(yàn)，筆者采用微創(chuàng)大血管支架手術(shù)中使用的Abbott Perclose Proglide經(jīng)皮血管縫合器進(jìn)行移除ECMO動(dòng)脈插管并修補(bǔ)股動(dòng)脈[3]。

1.2操作步驟 按一般脫機(jī)程序，移除管路前4 h停止肝素泵入，血管超聲確認(rèn)股動(dòng)靜脈有無(wú)血栓形成，傷口周邊與管路大范圍消毒鋪無(wú)菌巾，ECMO停機(jī)并夾閉動(dòng)靜脈管路，若各種循環(huán)指標(biāo)穩(wěn)定，即開(kāi)始操作移除管路。雙鉗夾閉動(dòng)脈插管，雙鉗之間剪斷動(dòng)脈插管，于病患一側(cè)插管上無(wú)鋼圈保護(hù)部位18G穿刺針穿刺，見(jiàn)到鮮紅色動(dòng)脈血噴出，穿入0.035 in. Terumo Radiofocus導(dǎo)絲，移除動(dòng)脈插管，助手壓迫股動(dòng)脈止血。沿導(dǎo)絲置入Abbott Perclose Proglide經(jīng)皮血管縫合器縫合兩次，確定無(wú)動(dòng)脈性出血后移除導(dǎo)絲，繼續(xù)以手加壓至止血后，沙袋壓迫2～4 h。期間以多普勒探頭確認(rèn)足背動(dòng)脈血流，避免過(guò)度壓迫。靜脈插管夾閉，皮膚傷口行8字型縫合后，拔管并將8字型縫線結(jié)扎止血，沙袋壓迫1 h。

2 結(jié) 果

兩例患者均成功脫機(jī)，其中一例患者后續(xù)治療過(guò)程中因發(fā)生消化道穿孔繼發(fā)感染與1個(gè)月后死亡，另一例Ebstein畸形患者ECMO脫機(jī)成功后轉(zhuǎn)為IABP支持，脫機(jī)后第二天因血流動(dòng)力學(xué)難以維持再返手術(shù)室行Glenn手術(shù)，后因呼吸心跳驟停于脫機(jī)后第三天死亡。兩例患者股動(dòng)脈傷口均無(wú)出血或血腫，下肢動(dòng)脈經(jīng)超聲復(fù)查血流良好，肢體活動(dòng)正常，傷口無(wú)感染或滲液。

3 討 論

外周型V-A ECMO因?yàn)楸仨毷褂霉蓜?dòng)脈作為插管的入路，除有下肢缺血的可能并發(fā)癥外，當(dāng)患者成功脫離V-A ECMO的輔助時(shí)，移除股動(dòng)脈插管又成為另一臨床問(wèn)題。由于動(dòng)脈血壓高，插管口徑大，一向都是以外科開(kāi)放手術(shù)，直視下拔管并作股動(dòng)脈縫合修補(bǔ)。如果之前插管時(shí)為開(kāi)放切開(kāi)插管，因有現(xiàn)成傷口，可于床邊直接拔管。而若經(jīng)皮插管，則多在麻醉下切皮，游離股動(dòng)靜脈，對(duì)其進(jìn)行阻斷并縫合修補(bǔ)。如此會(huì)產(chǎn)生三個(gè)問(wèn)題：第一，施以全身麻醉有可能會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，以致脫機(jī)失敗。第二，一旦將股動(dòng)脈外周結(jié)締組織游離，則股靜脈也失去了經(jīng)皮移除管路的機(jī)會(huì)，除非是對(duì)側(cè)肢體插管。而縫合修補(bǔ)股靜脈時(shí)常發(fā)生靜脈狹窄或血栓的并發(fā)癥，造成后續(xù)的下肢腫脹甚至栓塞的問(wèn)題。第三，由于ECMO的使用時(shí)間較長(zhǎng)，傷口周?chē)：坌纬?，血液灌注不佳以及感染，拔管傷口常發(fā)生愈合不良的現(xiàn)象，需要反復(fù)手術(shù)。Yeo 于2016總結(jié)拔除ECMO動(dòng)脈管以后用手壓迫止血的經(jīng)驗(yàn)，成功率雖然達(dá)到95.2%，但若考慮到止血不成功時(shí)的狀況則令人憂慮[4]。Hwang 則利用原設(shè)計(jì)為介入手術(shù)時(shí)對(duì)封閉穿刺孔的經(jīng)皮血管縫合器來(lái)協(xié)助V-A ECMO的拔管，并與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的結(jié)果比較，其結(jié)果不遜于傳統(tǒng)方式[5]。此類(lèi)經(jīng)皮血管縫合器本院血管外科使用已有熟練經(jīng)驗(yàn)，實(shí)際使用效果亦令人滿意，若有類(lèi)似使用此器械經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，應(yīng)可于國(guó)內(nèi)復(fù)制成功拔管方式，使ECMO的管理細(xì)節(jié)更加精細(xì)。經(jīng)皮血管縫合器可使V-A ECMO拔管方式在床旁局部麻醉下經(jīng)皮施行，本院的初步經(jīng)驗(yàn)顯示這是一種容易、快速、可靠的拔管方式，不過(guò)仍需以后繼續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)以得到更有說(shuō)服力的結(jié)論。

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[5]Hwang JW, Yang JH, Sung K,etal. Percutaneous removal using percloseproglide closure devices versus surgical removal for weaning after percutaneous cannulation for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation[J]. J Vasc Surg, 2016, 63(4):998-1003.

Percutaneousdecannulationofvenoarterialextracorporealmembraneoxygenation:theexperienceofnewtechnique

Liu Yan, Cao Nai-Wen, Wei Xin-guang

DepartmentofCardiopulmonaryBypassofWuhanAsianHeartHospital,WuhanHubei430000,China

ObjectiveTo introduce a new method for the removal of femoral artery intubation.MethodsAbbott Perclose Proglide percutaneous vascular stapler,which was usually used for minimally invasive macrovascular stent surgery, was used to remove femoral artery cannula and repair femoral artery in 2 male patients

V-A ECMO support.ResultsTwo cases of patients using percutaneous method were successfully removed femoral artery intubation, with good lower extremity blood flow reviewed by ultrasound and no obvious bleeding complications on intubation sites.ConclusionPercutaneous femoral artery can be removed to avoid the defects of extubation under direct vision and femoral artery suture repair.It is an easy, fast and secure way for extubation, but still needs more cases to verify the current conclusion.

Extracorporeal membrane oxygenation; Arterial intubation; New technology

2017-06-28)

2017-08-17)

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.03.12

湖北省衛(wèi)生廳(重點(diǎn)項(xiàng)目),課題編號(hào) WJ2015MA019

430000 武漢，武漢亞洲心臟病醫(yī)院體外循環(huán)科