李曉寅俞欣瑋（指導(dǎo)）

1.浙江省中醫(yī)藥研究院 杭州 310007 2.浙江省立同德醫(yī)院 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

俞欣瑋教授辨治橋本甲狀腺炎臨床經(jīng)驗初探

李曉寅1，2俞欣瑋（3指導(dǎo)）

1.浙江省中醫(yī)藥研究院 杭州 310007 2.浙江省立同德醫(yī)院 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

[目的]總結(jié)俞欣瑋教授辨治橋本甲狀腺炎（Hashimoto's Thyroiditis，HT）的診療特點和用藥思路。[方法]通過閱讀學(xué)習(xí)俞欣瑋教授的相關(guān)論文著作，結(jié)合跟師侍診，從對橋本甲狀腺炎病因病機的認(rèn)識、辨治特點及用藥特點等方面介紹俞欣瑋教授在治療橋本甲狀腺炎方面的臨床經(jīng)驗，并舉驗案一則加以說明。[結(jié)果]俞欣瑋教授認(rèn)為治療橋本甲狀腺炎當(dāng)從肝脾腎入手，辨證辨病互參、分證分期論治，診療過程始終貫徹“治未病”思想，關(guān)注女性患者，臨床用藥攻補兼顧、中西結(jié)合、內(nèi)外并舉、分階段合理使用含碘藥物，療效顯著。[結(jié)論]俞欣瑋教授對橋本甲狀腺炎的認(rèn)識和診療經(jīng)驗特色鮮明，療效確切，值得深入學(xué)習(xí)和推廣運用。

橋本甲狀腺炎；辨證論治；分期；中西醫(yī)結(jié)合；俞欣瑋；經(jīng)驗總結(jié)；醫(yī)案

Abstract:[bjective]To summarize Professor YU Xinwei's experience in treating Hashimoto's thyroiditis.[Methods]The article discusses the essentials of clinical dialectical experience of Professor YU Xinwei in the diagnosis and treatment on Hashimoto's thyroiditis.The article also illustrates and analyses a medical record.[Result]Professor YU considers that treatments of Hashimoto thyroiditis should start from the liver spleen and kidney,combine Chinese traditional and western medicine,medicate stagedly and reasonably,while paying attention to female patients.[Conclusion]Professor YU Xinwei distinguishes characteristics in therapy and the rich experience,simultaneously the clinical efficacy is obvious.

Key words:Hashimoto's thyroiditis;syndrome differentiation and treatment;stages;combination of Chinese traditional and western medicine;YU Xinwei;sum up experiences;medical record

橋本甲狀腺炎（Hashimoto's Thyroiditis，HT，文中部分簡稱“橋本氏病”）又名慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，因由日本九州大學(xué)學(xué)者橋本策首先報道而得名。該病以甲狀腺腫大、免疫活性細(xì)胞浸潤、甲狀腺特異性自身抗體和甲狀腺自身抗原特異性T淋巴細(xì)胞存在、濾泡結(jié)構(gòu)的破壞為特征[1]，其甲狀腺功能狀況分為:橋本甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）、甲狀腺功能正常、亞臨床甲狀腺功能減低（甲減）、甲狀腺功能減低（甲減）等五種。中醫(yī)藥對橋本甲狀腺炎的治療具備獨到優(yōu)勢，筆者導(dǎo)師俞欣瑋教授從醫(yī)30余年，對橋本氏病等甲狀腺疾病的診治方面有著豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸侍診左右，現(xiàn)試將俞教授辨治橋本甲狀腺炎的經(jīng)驗加以總結(jié)，以饗同道。

1 病因病機

中醫(yī)認(rèn)為橋本甲狀腺炎的病因主要有情志失調(diào)、體質(zhì)因素、水土飲食、外感六淫，結(jié)合臨床特點，可歸于“癭病”“癭”“癭瘤”等范疇，病機在于氣滯、痰凝、血瘀，屬本虛標(biāo)實之癥。俞欣瑋教授臨床診治橋本氏病，多由肝脾腎入手。腎為先天之本，橋本氏病患者先天不足，加上憂思恚怒情志不調(diào)，影響肝之疏泄而氣機不暢，從而影響脾之運化，使得氣滯痰凝，壅結(jié)頸前。

2 辨治特點

2.1 診病辨證中西醫(yī)互參 俞教授認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段對于明確橋本氏病的診斷十分關(guān)鍵，提倡西醫(yī)診病與中醫(yī)辨證互參的確診方式，以中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)檢查指標(biāo)，明確診斷，并將指標(biāo)變化作為觀察療效、調(diào)整用藥的重要依據(jù)。根據(jù)《中國甲狀腺疾病診治指南》，凡是彌漫性甲狀腺腫大，質(zhì)地較靭，特別是伴峽部錐體葉腫大，不論甲狀腺功能有否改變，均應(yīng)懷疑橋本甲狀腺炎；如血清TPOAb和TGAb陽性，診斷即可成立[2]。本病的中醫(yī)辨證，俞教授認(rèn)為可分為三型：郁熱傷陰型以情志不舒、虛煩不寐、五心煩熱、潮熱盜汗為主要表現(xiàn)，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)，甲狀腺功能多亢進(jìn)；氣滯痰凝型以氣機不暢、胸脅脹滿、納呆腹脹為主，舌苔薄白膩，脈弦滑；脾腎陽虛型以乏力倦怠、手足清冷、腰膝酸軟為主，舌苔白膩，脈沉細(xì)，甲狀腺功能多減退。

2.2 臨證論治分型、分期結(jié)合 橋本氏病的病程發(fā)展有一定規(guī)律，俞教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為本病中醫(yī)證型分布與分期相關(guān)：初期多出現(xiàn)一過性甲亢癥狀，中醫(yī)辨證以肝失條達(dá)、郁熱癥狀為主，治宜疏肝理氣、清瀉肝胃之火；之后病情趨于穩(wěn)定，以痰凝為病機重點，氣滯痰凝型為主，治宜理氣化痰、消腫散結(jié)；后期可出現(xiàn)甲減癥狀，病久致脾腎兩虛，終因氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)而致頸前腫大或結(jié)節(jié)形成，多屬脾腎陽虛型，治宜溫補脾腎、軟堅散結(jié)。此外俞教授強調(diào)應(yīng)當(dāng)注重區(qū)分單純甲狀腺功能亢進(jìn)與橋本氏病中出現(xiàn)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，因為橋本氏病中甲狀腺組織的破壞，使得本病后期多有向甲減發(fā)展趨勢，因而在治療此類甲亢時，應(yīng)同時注意防止甲減。

2.3 關(guān)注女性患者 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)報道，橋本氏病女性的發(fā)病率是男性的8倍以上，“女子以肝為先天”，婦人經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳與肝經(jīng)氣血關(guān)系密切，在致病因素的作用下，易致肝氣郁結(jié)、痰凝血瘀，故女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性。俞教授臨證十分關(guān)注女性患者，尤其是育齡婦女，因為橋本氏病患者臨床會出現(xiàn)多種不同的甲狀腺功能異常狀態(tài)，而母體缺乏甲狀腺激素將對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育造成不可逆的影響，反之甲狀腺激素過多同樣會影響正常妊娠及胎兒的正常生長發(fā)育[3]。中醫(yī)理論認(rèn)為胎元系于脾腎肝，本病正責(zé)之三臟，故而易導(dǎo)致育齡女性不孕及各種不良妊娠結(jié)局。

2.4 強調(diào)“治未病” 俞教授在橋本氏病診治中的“治未病”思想體現(xiàn)在兩個方面：未病先防和既病防變。本病起病較為隱匿，臨床癥狀不明顯，因而對于有甲狀腺疾病家族史的人群，建議定期進(jìn)行甲狀腺功能檢查，尤其是有家族史的育齡婦女，均建議在孕前進(jìn)行甲狀腺功能檢查，避免本病對妊娠產(chǎn)生不良影響。對于已經(jīng)確診橋本氏病的患者，應(yīng)當(dāng)意識到橋本氏病向甲減進(jìn)展的趨勢，在亞臨床甲狀腺功能減低階段就可中藥配合小劑量左甲狀腺素服用，及早采取措施，延緩甲減。另外，俞教授認(rèn)為橋本氏病合并甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變率相對較高，相關(guān)臨床報道顯示，合并疑似惡性結(jié)節(jié)是目前橋本氏病患者選擇手術(shù)治療的主要原因[4]，應(yīng)當(dāng)予以關(guān)注。西醫(yī)在這方面沒有理想的藥物治療方法，而中醫(yī)優(yōu)勢明顯，故而俞教授建議橋本氏病合并結(jié)節(jié)的患者，特別是20歲以下的年輕病患，在排除惡性病變的情況下，應(yīng)及時接受中醫(yī)藥治療，定期檢查監(jiān)控病情，防止惡變。

3 用藥特色

3.1 攻補兼顧 橋本氏病責(zé)之肝脾腎，病機為脾腎虧虛、肝失疏泄、氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前，乃本虛標(biāo)實之證。故而俞教授在用藥上常以化瘀祛痰、消癭散結(jié)的藥物，如夏枯草、浙貝母、竹瀝半夏、山慈菇、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、制香附、貓爪草、天葵子、川芎、陳皮、石決明等，配合扶正健脾、補陰益氣的藥物使用，如黃芪、太子參、黨參、丹參、炒白術(shù)、茯苓、淮山藥、熟地黃、當(dāng)歸、黃精、女貞子、旱蓮草、制鱉甲等，做到標(biāo)本兼顧，攻補兼施。俞教授認(rèn)為中醫(yī)對本病的認(rèn)識十分超前，現(xiàn)代研究表明，黃芪、人參、當(dāng)歸、熟地黃、淮山藥、介質(zhì)類等藥物均具備調(diào)節(jié)機體免疫功能的作用[5][6]，中醫(yī)這種通過調(diào)節(jié)臟腑功能及提高機體免疫力達(dá)到治療目的方式，對于橋本氏病等機制復(fù)雜的自身免疫性疾病具有較強的針對性。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合 橋本氏病的發(fā)病機制十分復(fù)雜，目前西醫(yī)主要采用對癥療法，一方面控制碘的攝入，一方面采用左甲狀腺素替代療法改善甲狀腺功能。而中醫(yī)從肝脾腎論治，通過調(diào)節(jié)臟腑功能及提高機體免疫力達(dá)到治療目的，從根本治療且基本無毒副作用。俞教授認(rèn)為，兩種療法各有優(yōu)勢，相互配合使用能夠補偏救弊，取得比單用更好的療效。對于橋本氏病出現(xiàn)甲亢患者，予賽治、丙硫氧嘧啶、硒酵母片等配合中藥服用；對橋本氏病出現(xiàn)甲減癥狀患者，服用左甲狀腺素結(jié)合中藥治療；對于橋本氏病合并良性結(jié)節(jié)或腫大患者，無壓迫癥狀可單用中藥治療，出現(xiàn)壓迫癥狀可適當(dāng)使用左甲狀腺素，若壓迫癥狀明顯或發(fā)現(xiàn)惡性病變，則建議手術(shù)干預(yù)，并服中藥調(diào)理。

3.3 內(nèi)外并舉 對于合并甲狀腺腫大或甲狀腺結(jié)節(jié)的橋本氏病患者，俞教授會采用湯藥口服與自擬方外敷相結(jié)合的方式治療，甲狀腺解剖部位較表淺，藥物有效成分可直接透過皮膚到達(dá)甲狀腺組織發(fā)揮治療作用。主方為制南星、黃藥子、制沒藥、炒白芥子，根據(jù)患者癥情及皮膚耐受度加減。方中制南星化痰散結(jié)，黃藥子涼血降火、消癭解毒，制沒藥散瘀消腫，白芥子豁痰利氣散結(jié)。由于黃藥子具有一定毒性，口服有引起肝損傷的危險，且可能出現(xiàn)口、舌、喉等部位的燒灼感，現(xiàn)代已有口服黃藥子治療橋本氏病引起中毒性肝炎的報道[7]，而外敷療法可在保留治療作用的同時有效避免上述危害。

3.4 分階段運用含碘藥物 含碘中藥在甲狀腺疾病中的應(yīng)用至今仍無定論，俞教授認(rèn)為碘對不同甲狀腺疾病的影響不完全相同，控制碘的攝入可改善橋本甲狀腺炎的預(yù)后[8]，而針對橋本氏病不同階段甲狀腺功能狀況的不同，俞教授主張分階段運用含碘藥物。在橋本甲亢階段，若使用富碘藥物可能出現(xiàn)“脫逸”現(xiàn)象，導(dǎo)致甲狀腺亢進(jìn)的復(fù)發(fā)和反跳，因而俞教授認(rèn)為當(dāng)使用含碘量低的藥物，如夏枯草、白芍、柴胡、黃芪、丹參、貝母、玄參、當(dāng)歸、麥冬、赤芍等。碘的過量攝入會通過Wolff-Chaikoff效應(yīng)導(dǎo)致甲狀腺功能減退，所以在橋本甲減階段，俞教授多從溫補脾腎論治，采用熟地黃、山藥、牛膝、枸杞子、山茱萸、茯苓、杜仲、女貞子、仙茅、仙靈脾等不含碘或含碘量低的藥物。缺碘是良性甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺腫的常見原因，而高碘同樣也會導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生，對于橋本氏病合并甲狀腺結(jié)節(jié)而甲狀腺功能正常的患者，俞教授認(rèn)為應(yīng)當(dāng)適碘用藥，可適當(dāng)選擇富碘中藥如牡蠣、香附等與低碘中藥配合使用。在橋本氏病患者的日常飲食中，俞教授也建議控制碘的攝入，提倡低碘飲食。

4 驗案擷菁

郭某，女，39歲。2014年8月12日因甲狀腺腫大、自覺頸部不適就診。有甲減病史，每日服優(yōu)甲樂50μg控制。甲狀腺B超檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺體積增大，回聲欠均，未見明顯結(jié)節(jié)。甲狀腺功能檢查示：T3 1.28μg·L-1；T4 93.60μg·L-1；TSH 0.10 mIU·L-1；FT3 3.26 ng·L-1；FT4 13.15 ng·L-1；TGAb 273.40 IU·mL-1；TPOAb＞1300.00 IU·mL-1?？淘\神清，無突眼，自訴有胸悶、乏力、便秘、失眠等癥狀，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)。結(jié)合B超、甲狀腺功能檢查結(jié)果以及患者病史，俞教授診斷為橋本氏甲狀腺炎，中醫(yī)辨為脾腎陽虛、痰凝血瘀之證，治擬化痰活血、溫補脾腎。處方：丹參 15g，防己 10g，蛇舌草 15g，浙貝母 10g，莪術(shù)9g，三棱 9g，桃仁 10g，炒杜仲 10g，女貞子 15g，玫瑰花 6g，炒枳殼 10g，紅曲 6g，麥冬 12g，柏子仁 12g，瓜蔞子 15g，仙茅 12g，仙靈脾 12g，萊菔子 15g，川芎12g，杏仁 12g，酸棗仁 15g，茯神 15g。服藥 1 月后，胸悶、乏力等明顯改善，便秘癥狀已瘥，睡眠情況亦有明顯好轉(zhuǎn)。前方去萊菔子、酸棗仁，加黃芪20g、炒白芍15g、當(dāng)歸12g。此后定期復(fù)診，續(xù)服藥半年后頸部壓迫癥狀消失，復(fù)查甲狀腺功能全套，T3、T4、TSH、FT3、FT4已無異常。繼續(xù)服藥一年后，抗體指標(biāo)降至TGAb 1.70 IU·mL-1；TPOAb 99.60 IU·mL-1，自覺無不適癥狀。囑其平時注意保持心情舒暢，適碘飲食，避免過度勞累；定期復(fù)查，如有不適或指標(biāo)異常，及時就診。

5 結(jié)語

由于工作壓力、作息習(xí)慣以及生活環(huán)境等因素的影響，自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)病率逐年提高，尤其是橋本甲狀腺炎，發(fā)病呈現(xiàn)出逐年上升、日益年輕化的趨勢。俞欣瑋教授認(rèn)為治療橋本甲狀腺炎當(dāng)從肝脾腎入手，診病辨證提倡中西互參，強調(diào)明確診斷的重要性，謹(jǐn)防誤治；臨床施治主張分型、分期論治，對女性、有家族病史者等易患病人群予以充分關(guān)注，貫徹中醫(yī)“治未病”理念，做到未病先防、既病防變。臨床用藥主張攻補兼施、中西結(jié)合、內(nèi)外并舉、分階段合理運用含碘藥物，并建議患者日常“適碘”飲食。俞教授認(rèn)為中醫(yī)在調(diào)節(jié)臟腑功能、提高機體免疫力、改善不適癥狀等方面可發(fā)揮獨到的優(yōu)勢，但同時也應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到西醫(yī)在診斷、鑒別、調(diào)節(jié)激素水平等方面的領(lǐng)先，臨床診治應(yīng)當(dāng)中西醫(yī)結(jié)合，靈活運用，優(yōu)勢互補，以取得理想的臨床療效。

[1]邵麗雅，孫貽安.中醫(yī)治療橋本氏甲狀腺炎進(jìn)展[J].河南中醫(yī)，2013，33（8）：1377-1378.

[2]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會《中國甲狀腺疾病診治指南》編組.中國甲狀腺疾病診治指南——慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎.中華內(nèi)科雜志[J].2008，47（9）：785-787.

[3]汪艷明，汪虹，邵迎新.中醫(yī)辨治育齡女性橋本甲狀腺炎體會[J].河南中醫(yī)，2015，35（2）：318-320.

[4]華晨，傅永清，周劍.橋本甲狀腺炎合并甲狀腺疑似惡性結(jié)節(jié)的臨床病理特點[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013,37（12）：1382-1386.

[5]韓飛，彭真，周志渝，等.功效性分類中藥對提高機體免疫功能的研究進(jìn)展[J].中草藥，2016，47（14）：2549-2555.

[6]彭倩倩，洪寅，廖廣輝.6種介類中藥對大鼠甲狀腺腫大模型影響的實驗研究[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，37（12）：1429-1431.

[7]周惠民，王久春.黃藥子治療橋本氏甲狀腺炎引起中毒性肝炎 3 例報告[J].山東中醫(yī)雜志，1989，8（2）：29.

[8]何莉莎，逄冰，趙林華，等.含碘中藥在甲狀腺疾病中的應(yīng)用概況[J].中醫(yī)雜志，2015,56（9）：801-806.

Professor YU Xinwei's Experience in Treating Hashimoto's Thyroiditis

LI Xiaoyin,YU Xinwei
Zhejiang Academy of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou（310007）

R582

A

1005-5509（2017）09-0755-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.09.012

2017-03-28)