黃立萍余達(dá)李虹楊金坤（指導(dǎo)）

1.舟山市中醫(yī)院 浙江，舟山 316000 2.上海市龍華醫(yī)院

楊金坤教授治療胃癌臨床經(jīng)驗(yàn)淺談

黃立萍1余達(dá)1李虹1楊金坤（2指導(dǎo)）

1.舟山市中醫(yī)院 浙江，舟山 316000 2.上海市龍華醫(yī)院

[目的]總結(jié)楊金坤教授診治胃癌的臨床經(jīng)驗(yàn)，以便臨床推廣應(yīng)用。[方法]通過臨床跟診抄方，收集病例，記錄楊師對(duì)胃癌病因病機(jī)的分析及臨證經(jīng)驗(yàn)的傳授，對(duì)楊金坤教授診治胃癌的藥對(duì)、方劑及證型、治則治法、辨證思路進(jìn)行分析整理、歸納總結(jié)，并列舉案例予以佐證。[結(jié)果]楊金坤教授認(rèn)為胃癌以“脾虛”為病本，“毒聚”（“頑痰、瘀血、寒濕”等邪實(shí)）為病標(biāo)，基本病機(jī)是“脾虛毒聚”。楊教授以“健脾扶正為基礎(chǔ)，輔以適當(dāng)攻邪”的治療原則，以脾虛證為主的四種本虛證和四種標(biāo)實(shí)證相互兼夾的辨證思路，以太四君方、四藤方為基礎(chǔ)方，辨證施治，病證結(jié)合，根據(jù)不同邪毒性質(zhì)，分別予以溫陽化痰、逐瘀散結(jié)、清熱解毒等祛邪之法，衷中參西，綜合治療，臨床取得較好的效果，所舉病案療效滿意。[結(jié)論]楊金坤診治胃癌臨床思路豐富，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)特，療效顯著，值得臨床應(yīng)用和推廣。

胃癌；脾虛毒聚；健脾扶正；方證相應(yīng)；臨床經(jīng)驗(yàn)；楊金坤；醫(yī)案

Abstract:[Objective]To summarize Prof.YANG Jinkun gastric cancer clinical experience of diagnosis and treatment,in order to promote clinical application.[Method]Through clinical diagnosis,collecting cases,Prof.YANG Jinkun stomach cancer treatment methods are analyzed and summarized,and enumerated case evidence.[Results]Prof.YANG Jinkun offered to poison pixu(spleen deficiency)for the basic pathogenesis of gastric cancer,on the basis of the spleen and the centralizer,and combined disease according to the nature of different pathogenic toxin,chase respectively eliminating phlegm and stasis fights,qingrejiedu,etc of evil spirits,all applications in the west,comprehensive treatment,the clinical good results have been achieved.For medical record satisfactory curative effect.[Conclusion]Gastric cancer experience of diagnosis and treatment of YANG Jinkun is unique,curative effect is distinct,worthy of clinical application and promotion.

Key words:gastric cancer；poison accumulation over deficient spleen；strengthen spleen and support body resistance；correspondence of prescription and syndrome；clinical experience；YANG Jinkun；medical records

胃癌是臨床常見的嚴(yán)重危害人類健康的惡性腫瘤之一，居我國腫瘤死亡率第三位，發(fā)病率第二位，早診率低，5年生存率約30%左右[1]。在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中，胃癌屬于“胃脘痛”“噎膈”“胃反”“嘔血”等范疇?！鹅`樞·四時(shí)氣》中提到“飲食不節(jié)，膈塞不通，邪在胃脘”，《金匱要略》亦指出“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”，上述描述均與胃癌非常相似。楊金坤教授是上海龍華醫(yī)院腫瘤科主任，從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤30余年，造詣深厚，尤其是對(duì)胃癌的中西醫(yī)結(jié)合治療有著獨(dú)到的見解。筆者有幸拜師侍診抄方多年，受益匪淺，現(xiàn)將楊師治療胃癌的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 脾虛毒聚，基本病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為任何疾病的發(fā)生和發(fā)展，都可從正邪兩方面的消長變化來分析?！秲?nèi)經(jīng)》所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，脾胃之氣的盛衰對(duì)于胃癌的發(fā)生發(fā)展具有極其重要的影響?！毒霸廊珪吩唬骸胺财⑽覆蛔慵疤撊跏д{(diào)之人,多有積聚之病?！盵2]《靈樞·五變》：“腸胃之間，寒溫不節(jié)，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起，由寒氣在內(nèi)所生也。氣血虛弱，風(fēng)邪搏于臟腑，寒多氣澀，氣澀則生積聚也?！逼楹筇熘荆笧樗戎?，脾胃為氣血生化之源。若素體脾胃不足，復(fù)又飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、環(huán)境惡化、邪毒侵襲以致脾胃受損，脾氣虧虛，則脾失運(yùn)化，胃失和降，水谷精微不歸正化，反生痰濕濁邪，阻滯經(jīng)絡(luò)，血行不暢，化生瘀毒，痰瘀互結(jié)，滯于體內(nèi)，最終致痰濕血瘀相互搏結(jié)而成癌毒，聚而成腫瘤。楊師認(rèn)為“脾虛”為病本，“毒聚”（“頑痰、瘀血、寒濕”等邪實(shí)）為病標(biāo)。在胃癌的發(fā)生、發(fā)展、直至晚期的病程中，脾虛毒聚始終貫穿其中，只是在不同階段，本和標(biāo)以不同強(qiáng)弱程度不停變化。

1.1 脾虛為本，貫穿始終 楊師認(rèn)為胃癌患者自身已經(jīng)存在脾胃不足的伏因，確診后多經(jīng)手術(shù)化療，脾胃之運(yùn)化功能明顯受損，不能將水谷精微輸送到人體各部，而形成積滯，則內(nèi)耗津液，外消肌肉。臨床上我們觀察到所有腫瘤患者中胃癌患者食納最差，體重下降最多，體型普遍消瘦，以舌質(zhì)淡胖、脈象沉細(xì)者居多，均符合中醫(yī)“脾虛”的癥候特征。臨床專家前期研究結(jié)果顯示，胃癌常見的中醫(yī)單證證型最主要為脾氣虛型[3]。楊師進(jìn)一步通過對(duì)胃癌中醫(yī)辨證分型的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：胃癌邪實(shí)是其客觀存在，而脾虛則貫穿疾病的始終。脾虛是胃癌發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)，而且隨著疾病的進(jìn)展，脾虛的程度也在不斷地遞進(jìn)。早期為脾氣虛，脾的運(yùn)化、升清、主統(tǒng)血的功能失常，漸漸脾氣虛損發(fā)展為脾陽虛，脾胃虛寒、水濕內(nèi)聚、生痰成飲、水泛為腫的征象表現(xiàn)出來。疾病得不到控制，久病及腎，終為脾腎陽虛。這反映出隨病程的進(jìn)展，在臨床各階段表現(xiàn)出的不同證候即證的動(dòng)態(tài)性[4]。因此，認(rèn)為“脾虛是胃癌發(fā)生的關(guān)鍵，貫穿于疾病始終”[5]。

在治療上，楊師提出應(yīng)以健脾扶正為主，將太四君湯作為胃癌患者的基礎(chǔ)方。太四君湯（太子參、炒白術(shù)、茯苓、姜半夏、青陳皮)，是在四君子湯的基礎(chǔ)上以太子參代替黨參或人參，加入半夏和陳皮。方中太子參性甘、苦，微溫，入心、脾、肺三經(jīng)，補(bǔ)氣健脾。楊師指出太子參既無黃芪壅滯中焦之脘脹胸悶之弊，又無黨參過于溫燥之偏，補(bǔ)氣而性平，不溫不燥，尤適宜久服。實(shí)驗(yàn)研究中也發(fā)現(xiàn)以太子參代替黨參的四君子湯，對(duì)胃癌細(xì)胞的抑制作用更強(qiáng)。白術(shù)甘苦微溫，燥脾補(bǔ)氣，培益中焦，是扶植脾胃、消食除痞之要藥；茯苓甘淡而平，滲濕健脾；半夏辛溫，燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)；而青皮、陳皮疏肝理氣，能更好地促進(jìn)中州運(yùn)化，調(diào)暢氣機(jī)。綜合觀之，整個(gè)方劑，健脾益氣、理氣和中兼化痰濕。楊師指出切勿以方藥普通平淡而忽視之，久服自然建功。以太四君方為基礎(chǔ)的方劑是楊師使用最多最廣泛的方劑，楊師常以此方為基礎(chǔ)，隨證輔以清熱解毒、化痰散結(jié)、活血化瘀、補(bǔ)腎培本等藥物治療胃癌，常獲佳效。

楊師指出胃癌患者常需要長期服藥，其中不乏攻伐之品，恐患者體質(zhì)太虛不能耐受，故應(yīng)顧護(hù)胃氣，借胃氣以為行藥。“善醫(yī)者，必先審胃氣，然后用藥攻邪……藥非胃氣不行”[6]，否則，“胃氣一敗，百藥難施”[7]。具體而言，即不能一見熱象，就輕易使用黃芩、黃連、大黃等大劑清熱解毒之藥，以免苦寒?dāng)∥?，也不能一見陰血不足，就輕易使用熟地、阿膠等膩補(bǔ)之品，以免滋膩礙胃。

楊師通過對(duì)胃癌癌前病變、中晚期胃癌及抗胃癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等諸多環(huán)節(jié)的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，也證實(shí)了具有健脾作用的中藥組方能較為顯著地提高胃癌癌前病變（不典型增生）的治愈率，延長中晚期胃癌的生存期及中位生存期，提高其生存質(zhì)量，明顯減緩胃癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的狀況。楊師帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)通過臨床研究發(fā)現(xiàn)：基于健脾為基礎(chǔ)的辨證治療方案是影響ⅢC期胃癌根治術(shù)后患者預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)性因素，在延長ⅢC期胃癌根治術(shù)后患者的無病生存期方面顯示出一定的優(yōu)勢[8]。楊師主持的國家攻關(guān)課題《胃腸安治療進(jìn)展胃癌的臨床與實(shí)驗(yàn)研究》結(jié)果顯示：運(yùn)用健脾為主方劑冶療晚期胃癌的1、2、3年生存率分別達(dá)到82.44%、62.49%、37.2%，其生存期明顯高于化療組，而且生存質(zhì)量有明顯的提高，達(dá)到國內(nèi)領(lǐng)先水平[9]。

1.2 毒聚為標(biāo)，適當(dāng)攻邪 楊師認(rèn)為，癌腫為有形之質(zhì)，為頑痰、瘀血、寒濕等有形邪毒之所聚。痰濕凝聚為胃癌的主要發(fā)病機(jī)制之一。脾虛不能為胃行其津液，津液不化，凝聚成痰。古代醫(yī)家提出“怪病皆屬于痰”“百病多因痰作祟”的觀點(diǎn)。明代趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中指出，噎膈是“多升少降，津液不布，積而為痰為飲”[10]。臨證常見：胃脘脹痛，泛吐痰涎，口淡無味，腹脹便溏，乏力肢軟。舌淡紅，舌苔白膩，脈濡滑或弦滑等。痰邪病勢纏綿，頑固多變，難以速祛，且易轉(zhuǎn)移，如腹腔轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。楊師臨床常以生南星、生半夏、蛇六谷、山慈菇等化痰軟堅(jiān)散結(jié)抗腫瘤，療效頗佳。

瘀阻胃絡(luò)亦為胃癌的發(fā)病機(jī)制之一。楊師指出氣血瘀滯為腫瘤的發(fā)生發(fā)展創(chuàng)造了條件，癌毒本身具有善于增殖結(jié)塊的特點(diǎn)，一旦血流滯緩，就更增加了癌毒增殖結(jié)塊發(fā)生的機(jī)率。腫瘤形成后，阻礙經(jīng)絡(luò)通道，影響氣血正常運(yùn)行，會(huì)進(jìn)一步加重氣血瘀滯，而瘀滯等狀態(tài)又是癌毒擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移的適宜土壤與環(huán)境。臨床常表現(xiàn)為：胃脘刺痛，觸及腫塊質(zhì)硬，脘脹不欲食，嘔血黑便，肌膚甲錯(cuò)。舌紫黯有瘀點(diǎn)瘀斑，舌苔薄，脈細(xì)弦或澀。楊師臨床常以膈下逐瘀湯加減，并常用莪術(shù)、土鱉蟲等活血兼抗癌之品。

寒濕毒聚亦為胃癌的發(fā)病機(jī)制之一。楊師認(rèn)為縱觀古代醫(yī)家對(duì)腫瘤治療文獻(xiàn)的記載，如《靈樞·百病始生篇》指出“積之始生，得寒乃生”，《難經(jīng)·五十五難》也指出“積者，陰氣也”[11]，等等，大多將腫瘤作為陰證處理，所用內(nèi)服外敷藥多屬溫性，并取得療效?；颊吲R床常表現(xiàn)為：胃脘隱痛，喜溫喜按，或朝食暮吐，嘔吐清水，或便溏浮腫，肢冷神疲，面色蒼白。舌淡胖，舌苔白滑潤，脈沉細(xì)或濡細(xì)。楊師臨床常用附子理中湯加減。楊師還喜用《金匱要略》大黃附子細(xì)辛湯。《金匱要略》原治“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦”，楊師移治胃癌腹腔轉(zhuǎn)移、腹水、腸梗阻而屬寒實(shí)證者，認(rèn)為該方溫陽散寒、攻下里實(shí)，治療積聚有奇效。其中附子、細(xì)辛溫中散寒，大黃瀉下通便，三味協(xié)同，溫散寒凝，苦辛通降，主治寒積里實(shí)證。另外，該方也有較好的止痛效果。

此外，對(duì)于那些無明顯臨床癥狀或者剛經(jīng)手術(shù)、邪毒表現(xiàn)較輕的患者，楊師常在太四君方基礎(chǔ)上加上抗癌小復(fù)方四藤方紅藤、藤梨根、菝葜、野葡萄藤，以清熱解毒、祛濕消腫抗腫瘤。

總之，楊師以“脾虛毒聚”為胃癌基本病機(jī)，健脾扶正為基礎(chǔ)，根據(jù)不同邪毒之證型，適當(dāng)攻邪，扶正祛邪是治療宗旨。甚至常將化療藥物作為一味祛邪中藥看待，認(rèn)為扶正可以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，為祛邪創(chuàng)造條件，祛邪則既可以攻逐邪實(shí)，又可進(jìn)一步保護(hù)正氣，達(dá)到“邪去正自安”的效果。兩者相輔相成，辨證統(tǒng)一，不可偏廢。

2 辨證論治，方證相應(yīng)

楊師認(rèn)為，辨證論治是中醫(yī)治療腫瘤的核心，是中醫(yī)治療的特色和優(yōu)勢，也最能體現(xiàn)腫瘤個(gè)體化治療原則。楊師臨床常將胃癌辨為虛實(shí)兩端。虛證以扶正為主，常見證型如下：①脾虛證，以太四君湯加減；②陰虛證，以益胃湯加減；③血虛證，以四物湯加減；④腎虛證，以二仙湯加減。實(shí)證以驅(qū)邪為主，常見證型如下：①熱毒證，以四藤方加減；②痰濕證，以化痰散結(jié)湯加減；③血瘀證，以膈下逐瘀湯加減；④氣滯證，以四逆散加減。臨床脾虛證最多，也常有幾種證型相互兼夾。

部分中晚期胃癌患者，常有腰酸腰痛，下肢酸軟，耳鳴或耳聾，發(fā)脫或齒搖，五更泄瀉，小便清長，性功能減退，脈沉細(xì)或沉緩等表現(xiàn)，楊師認(rèn)為此為“脾病及腎”，根據(jù)脾腎之間“先天生后天，后天養(yǎng)先天”的關(guān)系，常于健脾益氣的太四君方中加入二仙湯補(bǔ)腎培本。二仙湯為知母、黃柏、仙茅、仙靈脾。楊師認(rèn)為：知母、黃柏滋養(yǎng)腎陰，仙茅、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽。四藥合用，不溫不燥，不滋不膩，平補(bǔ)腎陰腎陽，使陽得陰生，陰得陽助，互根互用，屢獲佳效。

臨床有時(shí)也可見到陰虛夾濕的胃癌患者，體質(zhì)虛弱，舌苔白膩但舌體中裂或中剝?yōu)槠涮攸c(diǎn)。楊師認(rèn)為《素問病機(jī)氣宜保命集》的黑地黃丸[12]（熟地、蒼術(shù)、干姜、五味子、棗肉）組方精煉，配伍精妙，養(yǎng)陰不礙濕，祛濕不傷陰，療效頗佳，患者服后膩苔很快得化，舌質(zhì)裂紋變淺或消失，癥狀明顯改善。

某些病人手術(shù)或化療后，反復(fù)口瘡、失眠、自汗、面赤耳鳴，但腰酸乏力下肢冷，寸關(guān)浮弦按之無力，尺沉弱，舌淡齒痕或嫩紅。楊師認(rèn)為此類病人雖表現(xiàn)為“上火”之癥狀，但非實(shí)火不宜苦寒直折，病由無根“虛火”為患，法當(dāng)溫潛，引火歸元。楊師取法祝味菊溫潛法，常用附子、桂枝、山茱萸、龍骨、牡蠣等加入方中，可很快緩解虛火癥狀。對(duì)寒證需長用桂附者，也常加山茱萸、龍骨、牡蠣、靈磁石等，可久用而無上火之弊。

如此等等，不一而足。不拘泥于中醫(yī)腫瘤治療中常采用的專病專方，總以有是證，用是方，方證相應(yīng)為準(zhǔn)則。

3 衷中參西，綜合治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種治療手段雖然對(duì)傳統(tǒng)的辨證帶來一定的沖擊，但楊師認(rèn)為應(yīng)該采取“拿來主義”精神，充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，衷中參西，更好地觀察和分析病情變化，印證辨證論治的療效。楊師善于吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的研究成果，并充分應(yīng)用于臨床，表現(xiàn)如下。

3.1 現(xiàn)代檢查，四診延伸 楊師指出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的檢查設(shè)備和技術(shù)可以作為中醫(yī)四診的延伸，提倡宏觀辨證和微觀辨證相結(jié)合。楊師早年曾遠(yuǎn)赴日本學(xué)習(xí)病理，因此對(duì)胃癌的病理有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)和體會(huì)，如病理為印戒細(xì)胞癌、粘液腺癌的病人，微觀病理上腫瘤細(xì)胞向內(nèi)分泌大量胞漿將細(xì)胞核擠向一側(cè)，形成戒指形狀，腫瘤腺體結(jié)構(gòu)向外也分泌大量液體，宏觀臨床也表現(xiàn)為易腹腔轉(zhuǎn)移、腹水、腸梗阻、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移粘連成餅狀，甚至部分病人手術(shù)時(shí)病灶處取出大量膠凍狀物，患者多有腹痛、腹瀉、嘔吐、舌苔多厚膩，中醫(yī)辨證多為痰濕證，楊師臨床常用溫陽化痰法，常用生南星、生半夏、蛇六谷、山慈菇、制附子等取效。又如胃鏡下胃粘膜充血、水腫或糜爛出血等炎癥變化，臨床也多見胃脘灼熱、口臭、紅舌、黃苔，楊師認(rèn)為這是胃病運(yùn)用清熱藥物可靠的客觀依據(jù)之一，臨床常用芙蓉葉、蒲公英、石葦?shù)惹鍨a胃熱；而胃鏡下胃粘膜蒼白、粘膜萎縮變薄，臨床多見淡胖舌薄白苔，楊師認(rèn)為此為虛寒不足之象，宜采用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、黃芪建中湯等溫補(bǔ)之劑。

有些患者雖經(jīng)手術(shù)化療，也無臨床癥狀，但影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物證實(shí)腫瘤依然存在，楊師指出為伏邪未盡，應(yīng)以繼續(xù)祛邪滅癌為主。臨床也常以血象及免疫指標(biāo)作為評(píng)估患者正氣的依據(jù)之一，而選用相應(yīng)的扶正中藥。

3.2 實(shí)驗(yàn)藥理，選藥依據(jù) 在抗癌中藥的選擇上，楊師選用那些經(jīng)藥理實(shí)驗(yàn)反復(fù)驗(yàn)證過的具有確切抗癌療效的中藥，充分汲取現(xiàn)代研究成果。如健脾益氣中藥常選用的太子參、白術(shù)、黃芪等具有明顯的反突變作用[13]，豬苓、茯苓等具有抗腫瘤多糖成分，可激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，釋放具有抗腫瘤作用的細(xì)胞因子[14]；清熱解毒藥中的紅豆杉含有的紫杉醇成分可通過抑制微管蛋白解聚干擾腫瘤細(xì)胞的有絲分裂[15]，喜樹含有的喜樹堿成分是拓?fù)洚悩?gòu)酶I的抑制劑；其它如活血化瘀的莪術(shù)、赤芍、土鱉蟲，化痰散結(jié)的生南星、生半夏、山慈菇等，及楊師習(xí)用的抗癌小復(fù)方四藤方（紅藤、藤梨根、菝葜、野葡萄藤）等都被現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明具有明確的抑瘤作用。

但楊師同時(shí)也反對(duì)簡單的抗癌中藥的堆砌，抗癌效用未見增加，不良癥狀反而增多，認(rèn)為辨證論治是中醫(yī)的精髓，有是證，用是藥，在辨證的基礎(chǔ)上根據(jù)病邪的性質(zhì)和藥物的性味歸經(jīng)適當(dāng)佐以相應(yīng)的抗癌中藥，才能有效調(diào)動(dòng)人體自身的抗癌能力，達(dá)到最佳的抗癌效用。

3.3 綜合治療，多科協(xié)作 楊師提倡中西醫(yī)結(jié)合，多學(xué)科協(xié)作，綜合治療。對(duì)于現(xiàn)代治療學(xué)中的手術(shù)、化療、靶向治療、介入治療、精準(zhǔn)放療等也同樣采取拿來主義的態(tài)度，為我所用，并不排斥。楊師指出應(yīng)當(dāng)充分利用各種有效的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段，做到衷中參西，以病人的利益為最大的考慮，以療效為最大的目標(biāo)。為了能針對(duì)病人的特點(diǎn)選用最適合病人的個(gè)體化治療方案，楊師倡導(dǎo)并主持了龍華醫(yī)院每周一次的腫瘤多學(xué)科會(huì)議，大大提高了胃癌的綜合治療水平。

楊師充分認(rèn)可手術(shù)和化療等西醫(yī)手段在胃癌治療中的重要作用，同時(shí)指出在胃癌術(shù)后防復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和姑息治療階段中醫(yī)辨證施治是占主導(dǎo)地位的。手術(shù)、化療、中醫(yī)藥的如何選擇和結(jié)合是達(dá)到胃癌有效治療的很重要的策略。

楊師臨證不僅僅追求臨床癥狀的短期改善，而是以穩(wěn)定甚至縮小腫瘤病灶為目標(biāo)，最終達(dá)到延長患者生存期為終極目標(biāo)。對(duì)晚期化療敏感的胃癌患者，采取適當(dāng)?shù)幕熆裳娱L患者的生存期，提高患者的生存質(zhì)量，但化療太過，又可對(duì)患者免疫力造成毀滅性打擊，出現(xiàn)各種嚴(yán)重副反應(yīng)，反而縮短患者生存期。如何把握這個(gè)尺度，需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與精準(zhǔn)的判斷，楊師采取“打打停?！钡霓k法，在腫瘤生長相對(duì)迅速、病情進(jìn)展較快的時(shí)候，采用患者能耐受的化療劑量，輔以中藥扶正減毒之品，化療間歇期則在扶正中藥的基礎(chǔ)上適當(dāng)加入具有抑癌作用的中藥。在幾個(gè)周期的化療后，腫瘤受到抑制，正氣也相對(duì)虧虛，難以耐受繼續(xù)化療，則停止化療，改以中藥為主，扶正抗癌，直到病情再次明顯進(jìn)展，則再次開始化療。如此反復(fù)“打打停停”，化療的使用有效的抑制了腫瘤增殖，而中藥的參與減輕了化療毒副反應(yīng)，使患者得以耐受多次化療。在化療停止期，中藥的介入扶正抗癌中藥雖不如化療立竿見影，但確實(shí)起到了抑制腫瘤的作用，延長了病情進(jìn)程及需再次化療的時(shí)間，從而最終延長了患者的總生存期。

對(duì)胃癌引起的并發(fā)癥，楊師指出中西醫(yī)結(jié)合療效更佳。如化療后白細(xì)胞下降、中性粒細(xì)胞缺乏的患者，常用粒細(xì)胞集落刺激因子聯(lián)合中藥石葦、香附、大棗、雞血藤、仙鶴草、黃芪、黃精等，前者升白迅速，但作用短暫，后者起效雖緩，但作用持久。對(duì)胃癌引起的消化道梗阻，楊師采用胃腸減壓聯(lián)合中藥肛管滴入療法(赤石脂 30g、白芍 30g、大腹皮 30g、萊菔子 30g、水蛭9g、生大黃 9g、枳實(shí)15g、厚樸 15g等)治療，可較快緩解患者臨床癥狀。

4 戒煙避酒，飲食調(diào)攝

楊師指出除用藥外，飲食生活起居也是胃癌康復(fù)及輔助治療的重要組成部分。胃癌患者當(dāng)戒煙避酒，調(diào)攝精神情志，保持樂觀的情緒狀態(tài)：調(diào)和喜怒、消除憂愁、減少思慮、避免驚恐。勞逸結(jié)合，起居有度：一防勞心過度，二戒房事過度 ，三勿要過逸，應(yīng)養(yǎng)成有節(jié)奏、有規(guī)律的生活習(xí)慣，經(jīng)常堅(jiān)持適量的運(yùn)動(dòng)，如太極拳、五禽戲、慢跑等，但活動(dòng)要適度，避免久坐、久臥。在飲食方面，楊師主張不要吃霉變食品，盡量少吃含有亞硝酸鹽較多的食物如香腸、腌制品等；慎用一些含有食用色素的食品。注意進(jìn)食方式，避免進(jìn)食過快、過熱、過硬、過粗糙的食物。注意合理膳食：多食新鮮的蔬菜和水果，蔬菜和豆類應(yīng)占每天副食比例中的三分之二。注意纖維素的攝入，除了吃精米、面外，應(yīng)適當(dāng)配置一定比例的粗糧，如糙米、全麥面包、玉米、高粱及各種豆類。適當(dāng)控制高脂肪、高蛋白的食物。

5 臨證驗(yàn)案舉隅

患者陳某，女性，63歲。2011年3月2日上海仁濟(jì)醫(yī)院行“胃癌根治術(shù)”，術(shù)后病理“胃竇潰瘍型腺癌，4.5*3*2cm，侵至漿膜，淋巴結(jié) 5/21（+）”，術(shù)后行輔助化療6程。患者2013年6月份開始出現(xiàn)CEA漸升高，2013年8月7日至寧波113醫(yī)院行PET-CT檢查，提示腹膜后及左鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于楊師處就診。予“替吉奧膠囊”單藥口服化療，結(jié)合中醫(yī)藥治療。4療程后CEA降至正常，后腹膜淋巴結(jié)穩(wěn)定，堅(jiān)持8療程后而停。停藥3月后，2014年12月5日復(fù)查腹部CT：胃CA術(shù)后改變；胰頸部占位伴胰管擴(kuò)張，考慮MT；膽囊術(shù)后改變。CEA逐漸升高，考慮病情進(jìn)展，但患者拒絕化療，堅(jiān)持中醫(yī)藥治療。當(dāng)時(shí)患者形體消瘦，乏力，怕冷，腰背酸脹，食少納呆，寐一般，大便溏爛，舌質(zhì)淡胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)。無身目尿黃染，無腹水。楊師辨證為脾腎陽虛、痰濕癌毒內(nèi)聚，予附子理中湯加減擬方如下：附子10g，白術(shù)30g，干姜9g，茯苓 30g，肉桂粉 3g后下，黨參 30g，黃芪 30g，青陳皮各5g，蒼術(shù) 15g，蛇六谷 30久煎，山慈菇 15g，生牡蠣 30g先煎，夏枯草 15g，山萸肉 10g，煅龍骨 15g先，金錢草 30g，佛手10g，雞內(nèi)金15g。以上方為主隨證加減，癥狀改善。定期復(fù)查。后于2016年12月3日復(fù)查CEA穩(wěn)定在14～16mmoL/L左右，胰頸部腫塊基本穩(wěn)定。

按：患者平素勞累過度，耗氣傷脾，脾氣虧虛，運(yùn)化失常，清氣不升，濁氣不降，水谷精微不歸正化，反成濕濁痰涎，阻滯氣機(jī)，妨礙血行，瘀血乃生，氣滯痰濁膠結(jié)，日久釀生癌毒，聚于胃腑，胃部癥塊乃成，復(fù)經(jīng)手術(shù)、化療，更耗正氣，脾虛及腎，脾腎陽虛，癌毒內(nèi)聚而見上癥。楊師取法《傷寒論》附子理中湯，以附子、干姜、肉桂、黨參、黃芪、白術(shù)等溫補(bǔ)脾腎陽氣，以復(fù)其正氣，并對(duì)治乏力、畏寒、食少納呆、大便溏爛、腰背酸脹等癥狀。并師法先賢張錫純、祝味菊之溫潛法，配伍山萸肉酸溫，補(bǔ)腎助陽，并能收斂浮散之元?dú)?，龍骨、牡蠣重?zhèn)潛陽，收斂元?dú)?，歸根納腎，三藥配伍桂附，可防后者辛熱動(dòng)火，故患者雖常重用久服桂附而無上火之弊病，此為楊師臨證扶陽之秘訣。蒼術(shù)氣味芳香，燥濕健脾，祛風(fēng)散寒，對(duì)于濕阻脾胃有殊功。夏枯草、生牡蠣，清熱軟堅(jiān)散結(jié)；山慈菇化痰散結(jié)，并含秋水仙堿，實(shí)驗(yàn)證明有抑癌之效。蛇六谷又稱魔芋，辛、溫，有毒，歸肺、肝、脾經(jīng)，具有化痰散積、行瘀消腫之功，現(xiàn)代研究結(jié)果顯示蛇六谷含魔芋葡甘露聚糖，具有抗腫瘤作用。楊師臨證發(fā)現(xiàn)姜桂附之溫陽藥配伍蛇六谷、山慈菇、半夏、南星等化痰藥，可增強(qiáng)抗癌療效，常稱之“溫陽化痰法”。金錢草清熱利濕，具有利膽退黃之功，常用治胰膽疾患，為腫瘤胰頸部占位而設(shè)。佐以青陳皮、佛手，疏肝理氣，調(diào)節(jié)肝脾之氣機(jī)、左右之升降。雞內(nèi)金消食健胃助消化。諸藥合之，共奏扶正抑癌之奇效，延長了患者帶瘤生存期。

6 結(jié)語

楊金坤教授提出以“脾虛毒聚”為胃癌基本病機(jī)，指出“脾虛”為病本、“毒聚”（“頑痰、瘀血、寒濕”等邪實(shí)）為病標(biāo)。在胃癌的發(fā)生、發(fā)展、直至晚期的病程中，脾虛毒聚貫穿始終。針對(duì)基本病機(jī)提出以“健脾扶正為基礎(chǔ)，輔以適當(dāng)攻邪”的治療原則，并將扶正祛邪有機(jī)統(tǒng)一，扶正增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，為祛邪創(chuàng)造條件，祛邪則既可攻逐邪實(shí)，又可進(jìn)一步保護(hù)正氣，達(dá)到“邪去正自安”的效果。臨床常以太四君湯合四藤方為基礎(chǔ)方，同時(shí)兼顧腫瘤個(gè)體化治療原則，辨證論治，方證相應(yīng)。根據(jù)患者體質(zhì)分別予以健脾補(bǔ)腎、養(yǎng)陰祛濕、溫陽潛鎮(zhèn)等扶正治療，針對(duì)邪毒性質(zhì)分別予以溫陽化痰、逐瘀散結(jié)、清熱解毒等祛邪之法。積極吸收借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診治方法，衷中參西，多學(xué)科協(xié)作，綜合治療，注重飲食調(diào)攝及康復(fù)調(diào)養(yǎng)，最終使患者取得了較好的療效?？傊?，楊金坤教授診治胃癌經(jīng)驗(yàn)獨(dú)特，療效顯著，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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Discussion on YANG Jinkun Professor’s Clinical Experience of Treatment of Gastric Cancer

HUANG Liping,YU Da,LI Hong，
et al Zhoushan City Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhejiang(316000)

R256

A

1005-5509（2017）09-0747-05

10.16466/j.issn1005-5509.2017.09.010

2017-03-22）

舟山市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃（2015A16）

Fund project:Medical and Higiene Sci-tech Plan of Zhoushan City（2015A16）

余達(dá)，E-mail：39660004@qq.com