宋成城 姜祖超 劉斐雯 程志清 劉薇 邵湘芝 朱文宗

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院 浙江，溫州 325000

溫膽湯方證芻議

宋成城 姜祖超 劉斐雯 程志清 劉薇 邵湘芝 朱文宗

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院 浙江，溫州 325000

[目的]闡述溫膽湯方證，拓展溫膽湯在臨床上的應(yīng)用。[方法]通過討論分析溫膽湯的沿革、病機，歸納溫膽湯所主之方證，分享其臨床應(yīng)用之驗案，進一步總結(jié)溫膽湯的臨床運用規(guī)律。[結(jié)果]溫膽湯起自《集驗方》，其病機在于膽寒膽虛，痰飲內(nèi)犯，全方治以溫化寒痰，兼以清解郁熱。溫膽湯之方證可歸納于下：其人體型多中等強壯，面容多滋膩，且平素多有情志不暢表現(xiàn)；刻下多見有驚悸膽怯、失眠多夢、頭暈頭痛等精神神經(jīng)癥狀，而惡心嘔吐、腹脹納差及噯氣痞滿等消化系統(tǒng)癥狀常為其人的兼雜之證，其舌雖未必有厚膩之象，然脈多有弦、滑之征。每隨此證而治之，常效如桴鼓。[結(jié)論]溫膽湯為千古名方，正確理解溫膽湯方證，能夠啟發(fā)、拓展溫膽湯的臨床運用，故值得后世醫(yī)家學(xué)習(xí)探討。

溫膽湯；方證；病機；膽寒膽虛；痰飲；集驗方；醫(yī)案；臨床應(yīng)用

Abstract:[Objective]To discuss the indication of Wendan Decoction and figure out its application pattern in modern medical field.[Method]Through discussing the pathogenesis and origin of Wendan Decoction,we summed up the main prescription,shared a case of clinical application and further summarized the clinical uses of it.[Result]Wendan Decoction originated in the Set Prescription.The pathogenesis of Wendan Decoction is gall-bladder cold and deficiency，leading to produce endogenous phlegmatic and fluid retention.Wendan Decoction is mainly used for warming and eliminating the phlegmatic and fluid retention,as well as clearing heat.It is effective to use Wendan Decoction clinically according to the indication of it,which is as described below:firstly,the somatotype of patients is mostly medium strong,the face of them is mostly oily,and they usually have poor emotional performance.Then,fear,insomnia,dizziness,headache and other mental neurological symptoms,as well as nausea,vomiting,abdominal distension and other digestive symptoms are often seen in them.Besides,most of them are taut pulse and slippery pulse but thick greasy fur of tongue image is not necessary.[Conclusion]Wendan Decoction is a famous prescription.The correct understanding of Wendan Decoction prescription is useful to expand the clinical application value of it,so it is worth exploring.

Key words:Wendan Decoction；prescription and syndrome；pathogenesis；gall-bladder cold and deficiency；phlegm;Collective Recipe;medical records;clinical application

溫膽湯誠為千古名方以及驗方。然在當今時代，年輕醫(yī)生對溫膽湯病機的認識仍局限于膽熱痰熱之論，《方劑學(xué)》五版教材對此也持相同的觀點，僅把溫膽湯的作用概述為清膽之效，殊不知溫膽湯之病機實系膽寒膽虛、痰飲內(nèi)犯，全方以溫化寒痰，兼以清解郁熱立法。另不少當代中醫(yī)臨床上亦不知如何運用溫膽湯，誠為中醫(yī)之殤，故借由此淺談溫膽湯之方證，啟發(fā)溫膽湯在臨床中的使用，如若有不妥之處，請同道批評指正。

1 溫膽湯之組方

溫膽湯最初見于南北朝名醫(yī)姚僧垣所撰的《集驗方》，其后被《備急千金要方·膽虛實》所收錄，云：“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此溫膽湯?！碑敃r之溫膽湯方藥組成為生姜四兩、半夏二兩、橘皮三兩、竹茹二兩、枳實二枚、炙甘草一兩[1]。從此可窺，膽虛寒實為此處溫膽湯的病機，其病位在膽，而病性為

虛為寒。繼之，陳無擇在《三因極一病證方論》中繼承《集驗方》所述，改溫膽湯為半夏、竹茹、枳實各二兩，橘皮三兩，炙甘草一兩，白茯苓一兩半，姜五片，棗一個，并加以描述其主治為“心膽虛怯，或夢寐不詳……氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證……”現(xiàn)代方劑學(xué)也多描述溫膽湯之出處為《三因極一病證方論》[2]?！度蚍健ぞ戆恕妨磔d有一溫膽湯，其“治膽虛寒……虛勞煩擾，因驚膽懾……不睡”，方由半夏（湯洗去滑）、麥門冬（去心）各一兩半，茯苓二兩，酸棗仁（炒）三兩，甘草（炙）、桂心、遠志（去心，姜汁合炒）、黃芩、萆薢、人參各一兩所組成，然其性味與當今溫膽湯相差甚遠，故在此不做討論。

2 溫膽湯之病機

2.1 古今文獻考病機 經(jīng)過文獻收集與整理，筆者發(fā)現(xiàn)自漢代華佗的《華氏中藏經(jīng)》開始，便有“膽熱則多眠，膽冷則無眠”之論。而后在《集驗方》中，姚僧垣明確提出“虛煩不得眠，此膽寒故也”，這與巢元方在《諸病源候論》中所論的“若心煩不得眠者，心熱也；若但虛煩，而不得眠者，膽冷也”如出一轍。再者，在隨后唐朝的《千金要方》、《外臺秘要》，宋朝的《三因方》，元朝《世醫(yī)得效方》以及明朝的《普濟方》等著名方書中，都對“大病后虛煩不得眠，此膽寒故也”這一觀點做了不同程度上的論述，也足以說明“膽寒則不眠”已是當時的定論。溫膽湯于《集驗方》、《三因方》中又被明確記載為“主治膽寒不寐”之要方，乃至現(xiàn)代學(xué)者岳美中教授在《祖國醫(yī)學(xué)資料選編》中亦明確指出“定性為膽寒的……治療用溫膽法，代表方劑溫膽湯”，其膽寒之機可見誠難否定。何為膽寒？考證與姚僧垣同時代的謝士泰所著的《刪繁方》，其中有述“實則熱，虛則寒；熱則應(yīng)臟，寒則應(yīng)腑”，換而言之，前人每以“寒”“熱”言“虛”“實”，即所謂“膽寒”“膽冷”，無非系指膽氣虛弱、膽火不旺的病理屬性。然膽寒膽虛何以不寐？其一，《素問》有載，“膽者,中正之官,決斷出焉”，膽虛則決斷無權(quán)，凡事遇之善驚，驚則心無所倚,神無所歸而致不寐；其二，膽為少陽之樞，膽之樞機不利則衛(wèi)氣無以從陽入陰，繼而不寐；其三，膽虛不旺，脾胃失其運化，痰飲內(nèi)生，經(jīng)脈受阻，上擾心神不寐，正所謂“痰在膽經(jīng),神不歸舍,令人不寐”[3]。由此觀之，溫膽湯之病機在于膽寒，實為膽虛痰飲內(nèi)犯之證，正如近現(xiàn)代日本漢方大家矢數(shù)道明所謂：“溫膽湯實為驅(qū)痰之劑也。古人將痰飲謂膽寒，溫膽乃溫散痰飲。”

2.2 藥物結(jié)構(gòu)論病機 細究《備急千金要方》中所載溫膽湯的藥物組成，其中溫?zé)崴幦?，分別為半夏、生姜及桔皮，微寒藥枳實及竹茹兩味，藥量之比為九比四，由此其溫膽之效可見一斑[4]。從兩方的藥物加減上來看，《三因極一病證方論》中的溫膽湯為《千金方》的溫膽湯的基礎(chǔ)上加上茯苓、大棗，而生姜的用量從之前的四兩變?yōu)?片，藥物結(jié)構(gòu)與比例均與《千金要方》中溫膽湯略有不同，也正由此，許多醫(yī)家開始認為溫膽湯所主病機實為痰熱內(nèi)擾，而非膽虛寒實。如清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中所論述：“溫膽湯方以二陳治一切飛飲，加竹茹以清熱，加生姜以止嘔，加枳實以破逆，相濟相須，雖不治膽而膽自和，蓋所謂膽之痰熱去故也……若謂膽家真畏寒而怯而溫之，不但方中無溫膽之品，且更有涼胃之藥也。”然隨著溫膽湯在臨床上的越來越多的應(yīng)用，后世醫(yī)家則對此提出異議。趙陽等認為，《三因極一病證方論》明確提出溫膽湯“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”，這與《千金要方》中所述一致；另雖兩方所述劑量不同，然細究書中記載，發(fā)現(xiàn)其溫膽湯用的是煮散法，方法為用4大錢盛取煮散并且加姜棗，其中生姜在藥量上仍占最大比例；再者，方中枳實、竹茹之寒藥是清痰濕之郁熱，而全方仍以溫化寒痰為本，這也是溫膽湯之“溫”的要點所在[5]。

2.3 醫(yī)案證病機 據(jù)《續(xù)名醫(yī)類案》中記載，一少年驚恐膽怯不臥兩月，服用養(yǎng)心安神藥均無明顯改善，張路玉遇而治之，僅服溫膽湯倍半夏、柴胡一劑便愈。又有近現(xiàn)代醫(yī)家王吉友治一女性，平素心神不安，膽怯易驚，每每夜間坐立不安，甚則徹夜難眠，苔薄白脈弦細，予以半夏20克，枳實15克，竹茹15克，灸甘草15克，茯苓30克，遠志50克，桔皮25克，菖蒲15克，服6劑而愈。王氏另予溫膽湯治療心虛膽怯型不寐患者50例，發(fā)現(xiàn)經(jīng)溫膽湯治療后50位患者的失眠均得到不同程度的改善[6]。

綜上，溫膽湯膽寒之機誠難否定，然僅憑此難以在臨床上靈活運用溫膽湯，故筆者欲從病機癥候、方證、體質(zhì)等方面來進一步闡述溫膽湯的應(yīng)用。

3 溫膽湯之應(yīng)用要訣

3.1 溫膽湯本證 立于膽寒膽虛之機而論，《諸病源候論》對此類證候有載“膽氣不足……善太息，嘔宿汁，心下澹澹，如人將捕之……”，繼而后世醫(yī)書《太平圣惠方》在此基礎(chǔ)上進一步論述為“膽虛不得睡者，是五臟虛邪之氣……伏氣在膽，所以睡臥不安，心多驚悸，精神怯弱”，《圣濟總錄》論曰：“足少陽經(jīng)不足者，膽虛也。虛則生寒，寒則其病恐畏，不能獨臥……心下淡淡，如人將捕之?！笨梢姕啬憸C常有驚悸膽怯、失眠多夢等精神神經(jīng)癥狀，其中尤以心驚膽怯為要，后世醫(yī)家依據(jù)此證投之，常療效顯著[7]。再考驗溫膽湯之組方結(jié)構(gòu)及方證相應(yīng)，筆者認為其中主要寓有小半夏加茯苓湯、二陳湯、橘皮竹茹湯及橘枳姜湯這四方之證。首先，何為方證？其實，《傷寒論》中所述的“桂枝證”、“柴胡證”實已為方證之論，是通過以方名證，方證一致的形式來展示中醫(yī)辨證理論中的理、法、方、藥。黃煌學(xué)術(shù)團隊認為方證對應(yīng)應(yīng)當強調(diào)“方”與“證”的高度相關(guān)性和統(tǒng)一性，正如喻嘉言的“有是病用是藥”之論。另當強調(diào)方證對應(yīng)的客觀性，正如在《類聚方》中吉益東洞只述方證,從證論點，以方相應(yīng)，而不談方藥理念，重視客觀外在病癥。我們應(yīng)當明確，方證對應(yīng)研究的對象實為方與人體的相互作用，即證為人體表現(xiàn)在外之征象，方為對證治療之由路[8]。其中，小半夏加茯苓湯首載于《金匱要略》，原文所述其主治“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者”以及“先渴后嘔，為水停心下”之證?！短交菝窈蛣┚址健匪鲋悳珓t有“治痰飲為患，或嘔吐惡心，或頭眩心悸，或中骯不快，或發(fā)為寒熱，或因食生冷，脾胃不和”之效?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證并治第十七》述橘皮竹茹湯善治噦逆者。橘枳姜湯則又有主治“胸痹，胸中氣塞，短氣”之說。結(jié)合四方所述之證，可知溫膽湯在人體外之征象亦多表現(xiàn)為脾胃失職所致的惡心嘔吐、清陽受困不升所致的頭眩悸冒以及氣機不利所致的胸悶痞滿痹痛，而此類在外之征象即為溫膽湯方相應(yīng)之證，亦與溫膽湯膽虛痰飲內(nèi)犯之機相合。誠如徐穎扉研究溫膽湯對于化療后患者惡心嘔吐之癥的療效，將 80例化療患者分為溫膽湯治療組和對癥止吐治療組治療，結(jié)果亦顯示溫膽湯療效更為顯著[9]。在溫膽湯相應(yīng)舌脈之論中，周樂賓通過對溫膽湯臨床應(yīng)用驗效的病例研究發(fā)現(xiàn)，溫膽湯之證其舌未必可見厚膩之苔，然多見弦、滑之脈，引人深思[10]。從體質(zhì)出發(fā)，又可對溫膽湯在臨床上的應(yīng)用有所啟發(fā)。何為體質(zhì)？在王琦教授看來，體質(zhì)是受先天賦予而在后天滋養(yǎng)下所成的綜合生理及心理的固有特質(zhì)，是與中醫(yī)整體思想相對應(yīng)，與自然、社會相統(tǒng)一的人體個性特征。并在對外界的刺激和對自身的生理結(jié)構(gòu)、功能等方面存在著一定的個體差異，且在疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中存在著一定的易感性和傾向性[11]。黃煌教授則在體質(zhì)學(xué)說的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己臨床上的經(jīng)驗及其病機對溫膽湯體質(zhì)做了進一步總結(jié)，大抵論述為其人多體型中等強壯，平素多飲酒及嗜食肥甘厚味，面容滋膩無華，平素情感豐富，并常有精神多疑、情志不暢之征，諸如焦慮、抑郁、急躁失眠等表現(xiàn)。另外提出溫膽湯體質(zhì)者舌邊常有兩條由細小唾液泡沫堆積而成的白線，且起病多表現(xiàn)為精神神經(jīng)系統(tǒng)的疾病、消化系統(tǒng)疾病以及心血管疾病[8，12]。臨床上亦發(fā)現(xiàn)溫膽湯證在腹診中多見腹肌略緊張而兼有胃內(nèi)振水音的表現(xiàn)，正如《諸病源候論》及《圣濟總錄》中所述“心下澹?！薄靶南碌保鄬嵞四懱撎碉媰?nèi)停之象。每據(jù)上述要訣運用溫膽湯，常能達桴鼓之效。

3.2 溫膽湯常見加減應(yīng)用 名家喻嘉言曾有“有是病用是藥”之論，醫(yī)者在臨床治療上每每需要根據(jù)病情變化加減用藥。如若失眠不寐，兼胸悶煩躁、心率增快者，需加黃連以清熱除煩；失眠而心中悸動不安尤甚者，加龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)心安神或酸棗仁、遠志以養(yǎng)心寧心安神；其人若兼見精神萎靡健忘、體型羸瘦、舌體瘦薄，則當去竹茹，加棗仁、五味子、遠志、熟地黃、人參以益氣養(yǎng)陰安神；若口苦、目赤、胸脅苦滿、偏頭頭痛或氣喘作痛，當合柴胡、黃芩以清解少陽，甚者更加白芍柔肝養(yǎng)陰。另如氣虛加黨參、白術(shù)健脾益氣；血虛者加丹參、芍藥斂陰養(yǎng)血；焦慮、腹脹加梔子、厚樸；嗜睡、乏力、脈緩有力者，投麻黃以振發(fā)陽氣；肌肉痙攣、抽動者以全蟲、蜈蚣息風(fēng)止痙。溫膽湯與其他湯藥合用亦有佳效，如若精神恍惚、百般無奈而脈不滑、舌不紅者，可合用酸棗仁湯；腹脹、咽喉異物感明顯者多合以半夏厚樸湯；而膽怯失眠常伴情志抑郁不舒者，多合用柴胡加龍骨牡蠣湯以治之。

4 臨床驗案舉隅

謝某，男，33歲。形貌特征：體型中等，面色白，皮膚滋潤。2016年6月15日初診：患者自訴有雙相情感障礙病史多年，長期服用多種西藥治療，效果不佳，特來求診?？滔乱姡耗懶。?jīng)常有恐懼感，睡眠差，心煩，自覺全身不適。查體：舌淡胖苔薄白。處方：姜半夏 21g，茯苓 30g，竹茹 15g，陳皮 12g，麩枳殼 15g，生姜3片，紅棗5個，生甘草5g，淡豆豉6g，黃連3g，黃芩10g，生梔子10g，7貼水煎。2016年6月22日二診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，前方跟進7貼。2016年6月29日三診：患者訴易上火，胸悶，前胸稍痛，睡眠欠佳，右手右腳時常麻痹。處方予前方中清熱藥稍加量，枳殼加量，再予炒棗仁，共14貼，每日1貼。2016年7月13日四診：諸癥好轉(zhuǎn)，胃口變好，睡眠仍差，口苦，舌尖紅，苔薄白。處方：前方加連翹6貼，每日1貼，停藥1天再來就診。2016年7月20日五診：睡眠好轉(zhuǎn)，胸悶等不適均好轉(zhuǎn)，現(xiàn)口服西藥已減至1種。續(xù)服前方6貼，停藥1天后來就診。后患者定期復(fù)診，恐懼感、膽小、心煩、睡眠欠佳、胸悶等不適均得到改善，病情穩(wěn)定，服藥期間患者舌象好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)變淡，苔變薄，白沫減少。

按語：患者體型中等、皮膚滋潤，且素有雙相情感障礙，當屬溫膽湯之體質(zhì)。再者，刻下見膽小恐懼、夜寐不安，結(jié)合舌象即知此屬膽寒膽虛痰飲內(nèi)犯之證，符合溫膽湯之方證辨證要點，投以溫膽湯加減，慮其心煩乃痰飲內(nèi)犯，郁而化熱之疑，故稍加予黃連黃芩合梔子豆豉以達清解郁熱除煩之效。再隨證變化而加減用藥，枳殼增量以行氣寬胸，加用連翹以清解郁熱，投以酸棗仁安神除煩。五診過后患者諸證均得以改善。綜觀此病的治療過程可知，緊扣溫膽湯之方證及體質(zhì)特點而遣方用藥常有立竿見影之效。

5 結(jié)語

溫膽湯起源于《集驗方》，后被《備急千金要方·膽虛實》所收錄，病機當屬膽寒膽虛，痰飲內(nèi)犯，全方以生姜、半夏、陳皮、茯苓溫化寒痰為本，兼以枳殼、竹茹清解郁熱。筆者結(jié)合跟師經(jīng)驗及上述醫(yī)家闡述，將溫膽湯之方證歸納于下：（1）審其人外在體質(zhì)多有體型中等強壯、面容滋膩、情志不暢之象；（2）刻下多見有驚悸膽怯、失眠多夢、頭暈頭痛等精神神經(jīng)癥狀，其中尤以驚悸膽怯為重中之重，誠如“膽寒者，膽戰(zhàn)心驚是也”；（3）惡心嘔吐、腹脹納差及噯氣痞滿等消化系統(tǒng)癥狀常為其人的兼雜之證；（4）其舌雖未必有厚膩之相，然脈多有弦、滑之征，再者腹診中亦多見腹部略緊張而兼有胃內(nèi)振水的表現(xiàn)。見其方證，每予用之，常療效顯著。因此，溫膽湯之方證值得后世醫(yī)家學(xué)習(xí)探討。

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Analysis of the Indication of Wendan Decoction

SONG Chengcheng,JIANG Zuchao,LIU Feiwen,
et al Affiliated Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhejiang Chinese Medical University,Wenzhou(325000)

R273

A

1005-5509（2017）09-0743-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.09.009

2017-03-13）

浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金（2013ZB122）

Fund project:Zhejiang Provincial scientific research foundation of traditional Chinese medicine（2013ZB122）

朱文宗，Email:gdkingzwz@126.com