黃丹云溫成平（指導）

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院 杭州 310005 2.浙江中醫(yī)藥大學

溫成平教授論治銀屑病經(jīng)驗

黃丹云1溫成平（2指導）

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院 杭州 310005 2.浙江中醫(yī)藥大學

[目的]總結(jié)溫成平教授對銀屑病的辨治經(jīng)驗。[方法]從病因病機、辨證論治、臨床驗案等方面闡釋溫成平教授治療銀屑病的臨床經(jīng)驗及方藥特色。[結(jié)果]溫師認為“毒、郁、瘀”為銀屑病的病機關鍵，并將銀屑病分為血熱證、血燥證、陽郁證3型進行論治；進行期以血熱證多見，病久熱毒燔灼營陰、血虛津枯難以濡養(yǎng)肌膚以血燥證多見，并根據(jù)“天人相應”理論，認為季節(jié)因素尤其是寒冷是銀屑病發(fā)病或加重的重要因素，提出“陽郁證”的辨治。臨證還需重視活血，注意顧護脾胃。所舉醫(yī)案獲得良好療效。[結(jié)論]溫成平教授對銀屑病辨證獨到，用藥精當，療效顯著，對指導臨床有實用價值，為銀屑病的治療提供了新思路。

銀屑病；白疕；病因病機；溫成平；驗案；名醫(yī)經(jīng)驗

Abstract:[Objective]To summarize professor WEN Chengping’s scholar thoughts and experience of both the syndrome differentiation and treatment of psoriasis. [Methods]From causa morbi,mechanism and clinical treatment based on differentiation of signs,it expounds Professor WEN’s clinical experience and academic points,exampled with a common medical case.[Results]Professor WEN Chengping believed that “blood toxin，stagnation，and blood stasis”is the key pathogenesis of psoriasis.He divides the psoriasis into types of blood-heat,blood dryness,yang stagnation.And it points out that we should need to pay attention to invigorating the circulation of blood and strengthening the spleen and stomach.[Conclusions]Professor WEN Chengping is specialized in getting rid of the old thoughts by developing a new school of his own.And a set of characteristic syndrome differentiation used by WEN blazes a new trail for the treatment.

Key words:psoriasis;causa morbi and mechanism;WEN Chengping;medical cases;famous doctor’s experience

銀屑病是一種遺傳背景下的多因素的慢性炎癥性皮膚病，嚴重時累及關節(jié)和內(nèi)臟器官，在人群中的患病率為2%～3%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，本病的發(fā)生與遺傳、感染、代謝障礙、內(nèi)分泌紊亂、精神神經(jīng)及免疫紊亂等有關[2]。其特點是紅斑基礎上的銀白色鱗屑，抓之有薄膜及點狀出血，易于復發(fā)，給患者身心帶來極大痛苦。溫成平教授從事中醫(yī)臨床、科研、教學工作近20年，擅長治療各類免疫性疑難病，對于銀屑病的診治經(jīng)驗豐富。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將溫師治療銀屑病經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

銀屑病，中醫(yī)學稱之為“白疕”，因形狀如癬，脫屑如松皮，又名松皮癬。中醫(yī)文獻記載有多種名稱。隋巢元方《諸病源候論》中叫“干癬”，如“干癬，但有匡部，皮枯索癢，搔之白屑出是也”[3]。明《證治準繩》叫“蛇虱”，如“蛇虱遍身起如風疹疥丹之狀，其色白，不痛但癢，搔抓之起白疕”[4]。關于其病因病機，古代醫(yī)家大多從風邪及血燥立論，如《外科正宗》認為“總皆血燥風毒客于脾肺二經(jīng)”[5]，《醫(yī)宗金鑒》有“白疕之形如疹疥，色白而癢多不快。固由風邪客肌膚，亦由血燥難榮外”[6]，《外科證治全書》“白疕……因歲金太過，至秋深燥金用事，乃得此證。多患于血虛體瘦之人”[7]。近代醫(yī)家多認為血熱是本病的重要原因，如趙炳南認為血熱是發(fā)病的主要根據(jù)[8]。

溫師認為本病的發(fā)生，是內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果。銀屑病多素體熱盛，復因七情內(nèi)傷，氣機壅滯，郁久化火；或因飲食失節(jié)，過食葷腥動風食物，以致脾胃失和，氣機不暢，郁久化熱。外因多由于風寒或風熱之邪侵襲肌膚，內(nèi)外合邪，玄府閉塞，血熱內(nèi)蘊，郁久化毒，以致血熱毒邪外壅肌膚而發(fā)病。熱壅血絡而發(fā)為紅斑，風熱燥盛肌膚失養(yǎng)則皮癢難忍，亢火傷津則皮損干裂，搔之屑起。若病程日久，燥熱之邪久羈，或耗傷陰血，血虛津枯難以濡養(yǎng)肌膚，皮膚干燥、瘙癢，皮損浸潤明顯，日久不去；營血不足，氣血循行不暢，血瘀氣滯，毒滯經(jīng)脈、瘀阻經(jīng)絡。因此，溫師認為“毒、郁、瘀”為銀屑病的病機關鍵。

2 辨證論治

2.1 分型論治 目前中醫(yī)醫(yī)家對于銀屑病的分型辨治見解不一，如趙炳南將銀屑病辨證分為血熱證、血燥證2型[8]，朱仁康則分為血熱證、血燥證、風濕證、毒熱證4型[9]。溫師根據(jù)“血燥風犯，白屑為患”觀點，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，將銀屑病辨證分為血熱證、血燥證、陽郁證3型。

2.1.1 血熱證 多見于銀屑病進行期。臨證常見皮疹鮮紅，鱗屑干厚，新皮疹不斷出現(xiàn)，舊皮疹不斷擴大，炎癥明顯，可伴有發(fā)熱口渴、咽干咽痛等癥狀，舌紅苔黃，脈數(shù)。治宜清熱涼血解毒，選用犀角地黃湯加減：以水牛角易犀角取其直入血分，清心涼血解毒；生地黃清熱涼血而滋陰，既助水牛角清血分之熱，又可復已耗傷之陰血；赤芍、丹皮清熱涼血散瘀，瀉血中伏火。另在辨治基礎上常選用金銀花、漏蘆、白茅根、大青葉、拳參、白花蛇舌草等。

2.1.2 血燥證 常見于銀屑病靜止期。臨床可見皮疹經(jīng)久不消，漫布軀干、四肢，干燥易裂，覆有銀白色干燥鱗屑，不易脫落，咽干口燥，五心煩熱，大便干結(jié)，舌淡少苔，脈沉細數(shù)。治宜滋陰潤燥，祛風止癢。常用白芍、麥冬、知母、玉竹、生地黃、玄參、雞血藤、丹參、火麻仁等藥。

2.1.3 陽郁證 此型銀屑病皮損色淡紅，鱗屑色白較厚，皮損秋冬天加重或復發(fā)，夏季明顯減輕或自然消退者，伴形寒肢冷，胸中燥熱，運動、熱水浴后癥狀有所減輕，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄白，脈緊或澀。溫師認為，此因銀屑病患者本有蘊熱，秋冬天風寒之邪籠罩人體，寒主收引，令衛(wèi)陽郁閉，內(nèi)熱郁閉不得外散而熾盛，皮損復發(fā)或加重。治法宜發(fā)汗解肌，調(diào)和營衛(wèi)。常用葛根湯加減，藥用葛根、麻黃、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草、荊芥、蒼耳子等。

2.2 重視活血 銀屑病靜止期病程較長，皮損局限，色黯，相互融合成斑塊，肥厚浸潤，覆有厚層緊固鱗屑，鱗屑刮除后見點狀出血，色素沉著，經(jīng)久不退，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑、瘀點，脈細澀。溫師認為此因血熱毒邪郁久，燔灼營陰，煎熬成瘀，血絡瘀阻所致。且現(xiàn)代研究認為銀屑病組織病理上表現(xiàn)為真皮乳頭層微血管擴張迂曲、通透性增高、血管數(shù)量增多[10]。現(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀藥能擴張血管，改善微循環(huán)，糾正血液流變學異常，促使細胞增殖病變轉(zhuǎn)化或吸收[11]。故治療上宜活血化瘀、疏通經(jīng)絡，常用活血中藥有三菱、莪術(shù)、桃仁、紅花、丹參、雞血藤等，病久可以加入烏梢蛇、全蝎、水蛭等蟲類藥。

2.3 顧護脾胃 汪紱《醫(yī)林纂要探源》中言：“脾胃者，后天氣血之本，補此則無不補矣[12]?！逼闅庋?，若平素飲食失節(jié)，致使脾失健運，升降失司，則水濕內(nèi)生，濕熱合邪，弗郁肌腠，阻塞玄府，外不能宣，內(nèi)不得泄，阻滯氣機，精微氣血不能濡養(yǎng)肌膚。溫老師認為，銀屑病患者皮膚干燥瘙癢，增生肥厚，若伴見身體困重、口中黏膩、納呆等濕邪為患的特點，此實為熱伏濕遏之征，此時若單用涼血解毒藥常難以奏效，應選取運脾除濕之品，如土茯苓、蒼術(shù)、薏苡仁、赤小豆等。既可祛濕，又可健脾，培土以生金，脾健則水谷精微得生，皮毛得養(yǎng)，膚色榮華。此外銀屑病常用大量清熱解毒之品，易致脾胃受損，出現(xiàn)胃脘不適、腹瀉等癥狀，可適當加入健脾化濕藥，如白術(shù)、山藥、白扁豆、茯苓等。

3 病案舉隅

患者杜某，男，45歲，2016年5月20日就診。主訴：皮膚散發(fā)紅斑、鱗屑伴瘙癢反復3年?；颊?年前無明顯誘因于頭皮開始起紅斑、白色鱗屑，瘙癢明顯。皮疹逐漸擴大，蔓延至軀干和四肢。曾在多家醫(yī)院采用中西醫(yī)結(jié)合治療，病情時輕時重，反復發(fā)作?？淘\：頭皮、軀干、雙下肢可見境界清楚紅斑，上覆銀白色鱗屑，易于刮落，可見點狀出血。納可，眠欠佳，二便正常。舌暗紅，有裂紋，苔黃，脈弦。西醫(yī)診斷：銀屑?。▽こＰ停?。中醫(yī)診斷：白疕（血熱證）。治以涼血解毒。方用犀角地黃湯加減：水牛角30g，生地黃15g，丹皮 10g，赤芍 10g，虎杖 20g，炒槐花 15g，金銀花15g，丹參 15g，大青葉 12g，土茯苓 20g，甘草 6g。7 劑，每日1劑，水煎服。2016年5月27日二診：紅斑顏色較前變淡，鱗屑減少，但仍瘙癢較甚，舌脈同前。上方去水牛角，加烏梢蛇12g以加強祛風止癢之力，14劑。2016年6月10日三診：服上方兩周后，鱗屑薄，皮損暗紅，皮膚干燥，瘙癢明顯減輕，舌暗紅、苔薄、脈細。上方去大青葉、炒槐花，加當歸12g、雞血藤15g。繼服4周，皮疹完全消退，遺留色素沉著斑，瘙癢基本消失。囑繼續(xù)調(diào)理以鞏固療效。

按本例為典型尋常型銀屑病，其皮疹色紅，點狀出血，舌苔黃，脈弦，證屬血熱，首診以涼血解毒為主。方中水牛角清心涼血解毒；生地黃清熱涼血而滋陰，既助水牛角清血分之熱，又可復已耗傷之陰血；赤芍、丹皮、丹參、虎杖清熱涼血散瘀，瀉血中伏火；金銀花、大青葉、土茯苓清熱解毒；炒槐花涼血解毒，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏涼血解毒之效。三診時周身皮損暗紅，鱗屑薄，皮膚干燥，證屬血燥，故以當歸、雞血藤養(yǎng)血活血，以使病情較快痊愈。

4 小結(jié)

銀屑病為皮膚頑癥，病因目前仍不清楚，西醫(yī)認為與遺傳、感染、代謝障礙、內(nèi)分泌紊亂、精神神經(jīng)及免疫紊亂等有關。病程纏綿，反復發(fā)作，治療頗為棘手。溫成平教授總結(jié)自己幾十年的臨床經(jīng)驗，認為“毒、郁、瘀”為銀屑病的病機關鍵。臨床分三型治療：血熱證、血燥證、陽郁證。進行期以血熱證多見；病久熱毒燔灼營陰、血虛津枯難以濡養(yǎng)肌膚，以血燥證多見；并根據(jù)“天人相應”理論，認為季節(jié)因素尤其是寒冷是銀屑病發(fā)病或加重的重要因素，提出“陽郁證”的辨治，豐富了銀屑病的辨證分型，具有重要的臨床意義。另外指出，臨證還需重視血瘀，強調(diào)活血通絡，同時注意顧護脾胃。溫成平教授對銀屑病辨證獨到，用藥精當，療效顯著，對指導臨床有實用價值，為銀屑病的治療提供了新思路。

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Professor WEN Chengping’s Experience in Treating Psoriasis

HUANG Danyun1,WEN Chengping(Advisor)2
1.The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University of Chinese Medicine,Hangzhou(310005),China;2.Zhejiang Chinese Medical University

R591

A

1005-5509（2017）09-0741-02

10.16466/j.issn1005-5509.2017.09.008

2017-02-23）