汪玲羽 張咩慶 施一春 朱海燕 何若瑜 連建偉（指導(dǎo)）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 杭州 310005

連建偉教授從“關(guān)脈”辨治慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)拾萃

汪玲羽 張咩慶 施一春 朱海燕 何若瑜 連建偉（指導(dǎo)）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 杭州 310005

[目的]總結(jié)連建偉教授從“關(guān)脈”脈診特點(diǎn)辨治慢性萎縮性胃炎伴腸化生的臨證經(jīng)驗(yàn)。[方法]通過(guò)跟診學(xué)習(xí)，分析研究連教授治療慢性萎縮性胃炎相關(guān)病案，總結(jié)連建偉教授從“關(guān)脈”脈診特點(diǎn)辨治慢性萎縮性胃炎伴腸化生的臨證經(jīng)驗(yàn)，并附醫(yī)案佐證。[結(jié)果]連建偉教授根據(jù)平脈辨證，治療慢性萎縮性胃炎尤重“關(guān)脈”。臨證醫(yī)案脈診時(shí)常以“右關(guān)緩”“右關(guān)大”“右關(guān)虛大”“左關(guān)弦”為主。右關(guān)脈候脾胃，左關(guān)脈候肝膽，兩關(guān)相參，重調(diào)肝脾，認(rèn)為該病多與肝、脾相關(guān)。并參合舌診辨其夾雜之證，辨脈論治，隨證加減，臨床療效顯著。[結(jié)論]連建偉教授從“關(guān)脈”脈診特點(diǎn)辨治慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)具有濃郁的中醫(yī)思維特色，臨床效果突出，值得學(xué)習(xí)和推廣。

慢性萎縮性胃炎；腸上皮化生；關(guān)脈；連建偉；平脈辨證；醫(yī)案；治療經(jīng)驗(yàn)

Abstract:[Objective]To summarize professor LIAN Jianwei from the"Guan pulse"characteristics of differentiation of chronic atrophic gastritis with intestinal metaplasia clinical experience.[Method]With follow-up study,collect even professor of treatment of chronic atrophic gastritis related medical records,summarize the treatment experience of chronic atrophic gastritis,and a medical record evidence.[Results]According to Professor LIAN Jianwei Ping Mai syndrome differentiation and treatment of chronic atrophic gastritis especially"Guan pulse"and proven cases often with"right turn"slow"turn right","right turn empty"and"left Guanxian",right Guan pulse,left Guan pulse syndrome of spleen and stomach,liver and gallbladder,two closed reset and coherent,he believes that the disease is related to liver and spleen.And combined with tongue diagnosis,tongue diagnosis of the inclusion of evidence,with the addition and subtraction.To fully grasp the chronic atrophic gastritis with intestinal metaplasia in order to"Qi disorder"as the basis,the treatment of pulse treatment,clinical curative effect is significant,with clinical practice significance.[Conclusion]Professor LIAN Jianwei has a wealth of clinical experience in treating chronic atrophic gastritis.

Key words:chronic atrophic gastritis;intestinal metaplasia;Guan pulse;LIAN Jianwei;pulse differentiation;medical records;treatment experience

慢性萎縮性胃炎常伴有不同程度的腸上皮化生和不典型增生，已明確被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定為癌前疾病[1]。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)同腸型胃癌發(fā)生的Correa模式，即“正常胃黏膜——慢性淺表性胃炎——慢性萎縮性胃炎——腸上皮化生-異型增生——胃癌”的發(fā)展模式[2]。臨床中見(jiàn)多數(shù)患者病史較長(zhǎng)，病情反復(fù)，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并無(wú)理想藥物來(lái)逆轉(zhuǎn)慢性萎縮性胃炎伴腸化生病變。而中醫(yī)辨證、中藥施治卻能收到良好臨床療效，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“治未病”學(xué)術(shù)思想在防治重大疾病中的具體應(yīng)用。連建偉教授，臨證40余載，精研《傷寒論》《金匱要略》以及歷代方書(shū)，著述頗豐。其治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，精通脈理，平脈辨證，重視舌診，治病強(qiáng)調(diào)脈癥合參。筆者有幸跟隨連教授學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將連教授從“關(guān)脈”脈診特點(diǎn)辨治慢性萎縮性胃炎伴腸化生的臨證經(jīng)驗(yàn)予以總結(jié)，以饗同道。

1 臨證經(jīng)驗(yàn)

連師認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎伴腸化生乃胃鏡及病理診斷，臨床上常表現(xiàn)為“痞滿(mǎn)”之證?！捌M(mǎn)”證是指上腹胃脘部近心窩處痞悶滿(mǎn)脹不舒，但觸之無(wú)形或脹痛交作為主癥的病證，臨床表現(xiàn)各異。沈金鰲《雜病源流犀燭》云：“痞滿(mǎn)，脾病也，本由脾氣虛及氣郁不能運(yùn)行，心下痞塞?！盵3]連師以為“痞滿(mǎn)”之證，常因脾胃氣機(jī)升降失常，或肝郁不暢，久而乘脾；或氣滯不行，氣機(jī)阻滯，久病入絡(luò)成瘀所致。連師在辨證時(shí)又常以“關(guān)脈”著手，重視氣機(jī)失調(diào)的病機(jī)根本，強(qiáng)調(diào)肝脾調(diào)和，陰陽(yáng)平衡。

1.1 右關(guān)脈診，候其脾胃 《景岳全書(shū)·脈神章》曰：“右關(guān)，脾部也，其候在脾胃?！盵4]92連師臨證中尤重右關(guān)脈診，其云：“雖肺主氣，肺朝百脈，但手太陰肺經(jīng)起源于中焦，脾胃為后天之本，氣血生化之源。因此脾胃之健運(yùn)影響著一身氣血的盛衰，故從右關(guān)脾胃脈可診得氣之虛實(shí)?！盵5]右關(guān)緩，脾胃虛弱不能化生氣血，脈管充盈鼓動(dòng)無(wú)力。對(duì)此連師常以健脾為主治療，同時(shí)參合舌診：舌苔薄白，用參苓白術(shù)散健脾益氣滲濕行氣；舌苔薄膩兼有濕熱，以資生丸補(bǔ)不足、損有余，兼調(diào)氣機(jī)升降，以恢復(fù)脾胃運(yùn)化之功；舌苔薄膩兼有濕邪，常投之六君子湯、歸芍異功散等益氣健脾、燥濕化痰。徐靈胎《脈決啟悟注釋》言：“東垣有云，氣口脈大而虛者，為內(nèi)傷于氣……可知虛脈多為脾家氣分之病，大則氣虛不斂之故?！盵6]故在臨診上見(jiàn)脈診為右關(guān)虛大者，連師認(rèn)為屬脾胃虛衰、元?dú)獠蛔?，投以李東垣補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣升陽(yáng)。對(duì)于右關(guān)實(shí)大，舌苔厚膩之患者，連師認(rèn)為多為食積停滯，胃失通降之責(zé)，常予保和丸消食導(dǎo)滯。在臨證時(shí)，連師常靈活加減及復(fù)方合用，若舌診見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)者，加用丹參涼血和血，雞內(nèi)金消食健脾和血，或合用丹參飲活血祛瘀、行氣止痛；若見(jiàn)舌苔厚膩，濕熱較重者，加用豬苓利水滲濕，木香、砂仁行氣止痛、調(diào)中導(dǎo)滯、化濕醒脾；若見(jiàn)舌紅苔少者，常合用生脈散，以麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰、滋柔護(hù)膜。對(duì)于重度腸化，連師常加用白花蛇舌草、半枝蓮之品。蛇舌草、半枝蓮性寒，能清熱解毒，活血止痛，現(xiàn)代研究其有抗腫瘤、抗菌消炎的作用。慢性萎縮性胃炎伴重度腸化常認(rèn)為是癌前病變，故加蛇舌草及半枝蓮起到抗腫瘤作用，以求祛邪解毒、活血化瘀、預(yù)防癌變之功效。

1.2 兩關(guān)合參，重調(diào)肝脾 《素問(wèn)·脈要精微論》云：“左外以候肝，內(nèi)以候膈，右外以候胃，內(nèi)以候脾?！薄吨嗅t(yī)診法學(xué)》亦明確為：“左關(guān)候肝與膽，右關(guān)候脾與胃?！盵7]《景岳全書(shū)·脈神章》云：“弦脈為血?dú)獠缓停瑸闅饽?，為邪勝，為肝?qiáng)脾弱……”[4]92故雙手關(guān)脈之象可辨肝與脾胃之關(guān)系。唐容川《血證論·臟腑病機(jī)論》曰：“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”[8]肝木過(guò)盛可克脾傷胃，即木旺乘土。朱丹溪亦云：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！盵9]氣機(jī)郁滯，可郁而化火，“凡郁皆肝病也，木中有火，郁甚則火不得疏”[10]。因此連師以為本病多有胃腑郁熱的病機(jī)表現(xiàn)，而治療貴疏通氣機(jī)，健運(yùn)脾胃。連師辨證肝郁常以左關(guān)脈弦為憑，并重右關(guān)脈象，兩關(guān)合參。左關(guān)弦、右脈緩之證，連師認(rèn)為是肝強(qiáng)脾弱之證，此處緩脈，指的是脈來(lái)怠緩無(wú)力、弛縱不鼓之病脈。連師常投之以逍遙散之類(lèi)調(diào)和肝脾，舌質(zhì)紅兼有熱加用丹皮、黑山梔之屬，取丹梔逍遙散之意。但連師臨證時(shí)根據(jù)左關(guān)弦脈有力與否常有側(cè)重——若左關(guān)脈弦而無(wú)力且右關(guān)脈緩，認(rèn)為仍以脾虛為主，常以補(bǔ)益脾胃而加用少量疏肝理氣養(yǎng)血之品。若診得左關(guān)脈弦，右關(guān)脈大，右關(guān)脈大主胃氣實(shí)，連師認(rèn)為此乃肝氣郁滯、脾胃尚強(qiáng)。正如張景岳云：“五臟之邪，皆通脾胃，如肝邪犯脾者，肝脾俱實(shí)，單平肝氣可也?！盵4]94治療當(dāng)以疏泄肝氣為主，臨證常投之以柴胡疏肝散疏肝理氣活血，加用廣郁金、佛手片助疏肝理氣之功。若舌質(zhì)紅苔少，可見(jiàn)陰虛之象時(shí)，連師常加用綠萼梅、玳玳花等理氣不傷陰之品；若見(jiàn)舌尖有朱點(diǎn)，抑或有瘀斑、瘀點(diǎn)之類(lèi)，加用丹參活血涼血；若見(jiàn)舌苔膩，加用制半夏、陳皮、茯苓取二陳湯之意。若左關(guān)脈弦，右關(guān)脈大而兼有澀象，且舌質(zhì)黯，舌邊尖佈瘀點(diǎn)瘀斑，連師常投之血府逐瘀湯，因其活血與行氣相伍，既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)，既能升達(dá)清陽(yáng)，又可降泄下行，使氣血和調(diào)。同時(shí)連師強(qiáng)調(diào)，在運(yùn)用該方時(shí)應(yīng)診得右關(guān)脈大有力，脾胃尚強(qiáng)方可施之，脾胃虛弱者不得應(yīng)用。若瘀斑滿(mǎn)佈，舌質(zhì)紫暗，加用炮山甲、下瘀血湯之屬，助力活血祛瘀之功。兼見(jiàn)舌苔厚膩，當(dāng)合用二陳、薏苡仁之類(lèi)兼化痰濕。

2 驗(yàn)案賞析

患者于某，男，65歲，2014年6月19日初診?；颊甙肽陙?lái)常感胸悶腹脹，大便溏，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡提示慢性萎縮性胃炎，病理提示重度腸化。患者恐重度腸化會(huì)轉(zhuǎn)成胃癌，遂至連師處求診。刻下見(jiàn)胸悶腹脹，大便溏，日二三行，右關(guān)虛大，左關(guān)弦，舌苔薄質(zhì)紅，擬李東垣法。太子參20g，生黃芪25g，炙甘草5g，陳皮、當(dāng)歸炭、升麻各6g，柴胡3g，炒白芍、茯苓、炒白術(shù)各12g，白花蛇舌草、半枝蓮各30g，麥冬12g，五味子5g。共21劑，日1劑，早晚分服。

2014年9月13日診：患者胸悶腹脹好轉(zhuǎn)，大便已成形，2014年9月5日胃鏡示慢性淺表性胃炎，病理示胃竇淺表粘膜慢性炎、輕度腸化、HP（-）。右關(guān)虛大，左關(guān)弦，舌苔薄膩質(zhì)紅，再守李氏法。上方加用豬苓、生熟薏苡仁各20g，共21劑，日1劑，早晚分服。

2015年4月25日診：患者胸悶已瘥，腹脹好轉(zhuǎn)明顯，然有口干口苦。（2015年4月23日）胃鏡：慢性淺表性胃炎，病理：輕度慢性淺表性炎，HP（-）。右關(guān)略虛大，左關(guān)虛弦，舌紅苔薄根膩，再守李氏法加味：上方柴胡改為5g，炒白芍改15g，加炒棗仁15g、丹參15g，去豬苓、薏苡仁，共21劑，日1劑，早晚分服。

按：該患者胃鏡診斷為慢性萎縮性胃炎伴重度腸化，胸悶腹脹為主，連師診其為“痞證”。大便溏泄多見(jiàn)脾虛之人，且診得右關(guān)脈虛大，連師辨其為脾胃虛衰、元?dú)獠蛔?，故投之以補(bǔ)中益氣湯?；颊咦箨P(guān)弦，有肝氣郁結(jié)之象，故用柴胡升提陽(yáng)氣、疏肝解郁。當(dāng)歸用炭，乃去性存用以防滑腸之弊。患者舌質(zhì)紅，恐陰虛內(nèi)熱，故加用麥冬、五味子，與太子參合用，取生脈散之意，益氣生津?；颊卟±硖崾局囟饶c化，加入白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒抗腫瘤。二診患者胃鏡提示萎縮已好轉(zhuǎn)，重度腸化轉(zhuǎn)為輕度，且胸悶腹脹好轉(zhuǎn)，治療有效。診脈不變，故繼投之補(bǔ)中益氣湯，然診得舌苔薄膩，夾有濕邪，故加用生熟薏苡仁健脾滲濕止瀉，豬苓利水滲濕。三診患者胃鏡提示萎縮性胃炎好轉(zhuǎn)，病理未再檢出腸化生，右關(guān)虛大已略斂，但口干口苦，是為肝郁化火之象，故連師加大柴胡及炒白芍用量，且左關(guān)虛弦，為肝血不足，連師認(rèn)為肝的功能必須以肝主藏血為基礎(chǔ)。柴胡疏肝解郁，炒白芍養(yǎng)血柔肝，補(bǔ)肝之體以制肝用。兩藥相伍加強(qiáng)疏肝理氣補(bǔ)養(yǎng)肝血之力，并加用丹參養(yǎng)血活血，合用炒棗仁養(yǎng)血養(yǎng)肝。舌苔膩較前好轉(zhuǎn)，故減少化濕之品。該患者共服藥近1年，但均在補(bǔ)中益氣湯基礎(chǔ)上辨證加減，胃鏡檢查萎縮性胃炎已愈，病理已未再檢出重度腸化。通過(guò)中藥治療，已阻斷其向胃癌發(fā)展的可能，真正體現(xiàn)“治未病”思想。但因萎縮性胃炎病史較長(zhǎng)，故治療上亦需較長(zhǎng)時(shí)間。

3 結(jié)語(yǔ)

連師認(rèn)為慢性萎縮性胃炎是一個(gè)長(zhǎng)期慢性疾病，在治療時(shí)不能達(dá)到一蹴而就。臨證常用健脾益氣、疏肝理氣、活血化瘀之法均從“關(guān)脈”脈診特點(diǎn)著手，脈癥合參。臨證醫(yī)案時(shí)常以“右關(guān)緩”“右關(guān)大”“右關(guān)虛大”“左關(guān)弦”為主。右關(guān)脈候脾胃，左關(guān)脈候肝膽，兩關(guān)相參，重調(diào)肝脾，認(rèn)為該病多與肝、脾相關(guān)，并結(jié)合舌診，辨其夾雜之證，隨證加減。在診脈時(shí)連師遵從“持脈有道，虛靜為?！薄＿B師常說(shuō)：“由于當(dāng)前社會(huì)、家庭精神壓力較大，有些患者所主訴的癥狀多為精神癥狀，問(wèn)診所得到的信息不少為假象，真正有臨床意義的就在望診和切診了。”[11]所以在臨證時(shí)連師非常強(qiáng)調(diào)平脈辨證，甚至所寫(xiě)醫(yī)案中僅以所診得脈診為始，舌診為終，而無(wú)一句病患主訴之內(nèi)容。連師依法立方，屢試不爽，效如桴鼓，真正體現(xiàn)了“上工治未病”之精髓。

[1]徐斌，黃玉凱，周進(jìn).慢性萎縮性胃炎的胃鏡下表現(xiàn)與病理診斷對(duì)照分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(9):1388-1390.

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Experience of Professor LIAN Jianwei in Treating Chronic Atrophic Gastritis from the"Guan Pulse"

WANG Lingyu,ZHANG Mieqing,SHI Yichun,
et al The Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University,Hangzhou,China(310005)

R256

A

1005-5509（2017）09-0738-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.09.007

2017-03-10）

浙江省中醫(yī)藥科技基金資助項(xiàng)目（2017ZA073）

Fun project:Program supported by Zhejiang Provincial TCM Sci-tech Foundation（2017ZA073）