李碩婷楊雪源

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210023 2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所

從脾辨治濕疹思路探討

李碩婷1楊雪源2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210023 2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所

[目的]詳述從脾辨治濕疹的系統(tǒng)思維，為濕疹臨床診治提供思路。[方法]結(jié)合中西醫(yī)對(duì)濕疹的認(rèn)識(shí)，從病因病機(jī)、基本治則及應(yīng)用思路、調(diào)和五臟、體質(zhì)辨證及顧護(hù)脾胃等方面詳細(xì)闡述從脾辨治濕疹的思路。[結(jié)果]濕疹根本病機(jī)為脾虛失運(yùn)，在臨床治療中，補(bǔ)脾以健運(yùn)為要。在健脾法的基礎(chǔ)上，不同時(shí)期治則各不相同，應(yīng)當(dāng)理清治療中健脾利濕的主次，熱盛型、濕熱并重型，治療以清熱利濕為主，癥狀緩解后加入健脾藥物。濕盛型、血虛風(fēng)燥型，以健脾利濕為主。重視調(diào)節(jié)臟腑功能，并非專治脾，而是以脾為中心，使五臟調(diào)和。脾虛是濕疹類患者的體質(zhì)傾向，根據(jù)個(gè)體差異有針對(duì)性地治療，糾正體質(zhì)偏頗。用藥及日常生活中始終注意顧護(hù)脾胃。如此從脾論治，臨床療效顯著。[結(jié)論]從脾辨治濕疹的思路臨床有一定的指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)、推廣。

濕疹；脾胃；病因病機(jī)；健脾；分期；五臟；體質(zhì)；醫(yī)案

Abstract:[Objective]This paper is to detail the system thinking of syndrome differentiation and treatment of eczema from the spleen and provide ideas for clinical diagnosis and treatment of eczema.[Methods]Combined with the understanding of eczema in Chinese and western medicine,detailing the ideas of syndrome differentiation and treatment of eczema from the spleen,which includes the etiology and pathogenesis,the basic rule and its application ideas,to reconcile the five internal organs,the syndrome differentiation of physique and caring spleen and stomach.[Results]The basic pathogenesis of eczema is the weak spleen loss the transport function.In clinical treatment,the main method to complement the spleen is preserving its transport function.On the basis of complementing the spleen,different times have different rules.It should clarify the rule of complementing the spleen to get rid of the wet evil.Types of hot evil or hot and wet evil，the rule is to get rid of the hot and wet evil.After symptom relief,herbs to complement the spleen should be added.Types of wet evil or blood deficiency resulting in wind evil,the rule is to complement the spleen to get rid of the wet evil.Attention to regulating the function of organs,not specifically treating the spleen,but make the spleen as the center to reconcile the five internal organs.The weak spleen is the physical tendencies of eczema patients.Individual differences have targeted treatment to correct the physique bias.Medication and daily life always pay attention to caring spleen and stomach.Diagnosis and treatment of eczema from the spleen can have guiding signficance.[Conclusion]The thinking of syndrome differentiation and treatment of eczema from the spleen has a guide to clinical significance,is worthy of further study and popularization.

Key words:eczema;spleen and stomach;etiology and pathogenesis;complement the spleen;stages;five internal organs;physique;case

濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的一種常見(jiàn)的過(guò)敏性、炎癥性皮膚病。臨床表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰、滲出、苔蘚化等多形性皮損，常對(duì)稱分布，瘙癢明顯，反復(fù)發(fā)作而易成慢性。該病的發(fā)病原因和病理機(jī)制比較復(fù)雜，目前有些機(jī)制仍不明確，故治療困難。西醫(yī)治療大多選用口服抗組胺藥物及外用激素藥膏，臨床易產(chǎn)生嗜睡、口干、頭痛等不良反應(yīng)，且相對(duì)禁忌癥較多，愈后易反復(fù)，再次治療患者抵觸心理嚴(yán)重。濕疹在中醫(yī)沒(méi)有固定名稱，根據(jù)病機(jī)、臨床特征和部位不同命名，文獻(xiàn)中可見(jiàn)有“濕瘡”“浸淫瘡”“鵝掌風(fēng)”“腎囊風(fēng)”等。中醫(yī)采用辨證論治，治療濕疹具有療效好、副作用小，并能延緩復(fù)發(fā)、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)。但目前濕疹辨治各家不一，臨床治療效果也受到影響。筆者就濕疹診治提出自己的觀點(diǎn)。

1 中西醫(yī)對(duì)濕疹發(fā)病的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)對(duì)濕疹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕疹多由飲食失節(jié)，如過(guò)食肥甘厚膩、辛辣香燥之物、魚(yú)腥海味、嗜飲茶酒等，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，濕從內(nèi)生，從火化則為濕熱，加之外受風(fēng)邪，相互搏結(jié)，蘊(yùn)結(jié)肌膚所致[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》中有“諸濕腫滿，皆屬于脾……諸痛癢瘡，皆屬于心”的論述。清·高秉鈞《瘍科心得集》言：“濕毒瘡……此因脾胃虧損，濕熱下注，以致肌肉不仁而成；又或因暴風(fēng)疾雨，寒濕暑熱侵入肌膚所致。”[2]清·沈金鰲《雜病源流犀燭·濕病源流》曰：“濕之為病，內(nèi)外因固俱有之。其由內(nèi)因者，則脾土所化之濕，火盛化為濕熱，水盛化為寒濕……其由外因者，則為天雨露、地泥水、人飲食與汗衣濕衫?！盵3]可見(jiàn)脾虛濕蘊(yùn)是本，外受風(fēng)寒濕暑為標(biāo)。《醫(yī)宗金鑒·血風(fēng)瘡》指出：“此證由肝、脾二經(jīng)濕熱，外受風(fēng)邪，襲于皮膚，郁于肺經(jīng)，致遍身生瘡。”[4]概括來(lái)說(shuō)，病因?yàn)轱L(fēng)、濕、熱，以濕為主。病機(jī)責(zé)之于脾虛失運(yùn)，濕邪內(nèi)生，病變臟腑主要在脾，可涉及心、肝、肺。

1.2 西醫(yī)對(duì)濕疹病因及發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí) 濕疹的發(fā)生與過(guò)敏原、皮膚菌群及感染因素、遺傳因素、皮膚屏障功能、心理因素均有關(guān)系。過(guò)敏原能刺激機(jī)體產(chǎn)生超敏反應(yīng)，是引起濕疹的主因。皮損部位病原菌的感染或定植與皮炎濕疹類疾病的發(fā)生、發(fā)展和嚴(yán)重程度密切相關(guān)[5]。特應(yīng)性皮炎是一種特殊類型的濕疹，其發(fā)病與遺傳因素密切相關(guān)，患者可有過(guò)敏性鼻炎及哮喘的家族史。皮膚屏障功能破壞時(shí)機(jī)體對(duì)環(huán)境因子如刺激物、變應(yīng)原、及微生物高度敏感。心理因素是濕疹加重及反復(fù)的原因，患者瘙癢劇烈，搔抓會(huì)使病情進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入瘙癢-搔抓的惡性循環(huán)。濕疹的發(fā)病與遺傳體質(zhì)及自身免疫情況密切相關(guān)。

2 健脾法為濕疹治療的基本治則

2.1 病生于濕，與脾相關(guān) 濕疹是一種形于外而發(fā)于內(nèi)的疾病，濕邪是濕疹發(fā)病的主因。濕邪為患，有外感風(fēng)濕、內(nèi)生濕熱。內(nèi)生濕邪則與脾虛有關(guān)：一方面，脾屬土，主運(yùn)化，在水液代謝過(guò)程中起著樞紐作用，當(dāng)脾之功能失常，脾失健運(yùn)可致濕邪不化；另一方面，脾性喜燥惡濕，濕邪不化又進(jìn)一步影響脾之功能，外濕引動(dòng)內(nèi)濕，內(nèi)濕招致外濕，病久致脾虛濕盛證；再者，脾主四肢肌肉，為氣血生化之源、氣機(jī)升降之樞紐，脾虛濕邪不化，膠著于肌膚，濕邪最易困遏氣機(jī)，導(dǎo)致局部肌膚氣血不暢，加之濕邪持續(xù)作用于肌膚，長(zhǎng)期遷延不愈而發(fā)為慢性濕疹。故治療要以脾胃為先，兼以除濕，除濕即為健脾，脾健濕自能除。

2.2 脾為后天之本，為五臟之中軸 脾位于中焦，在隔之下，為“倉(cāng)廩之官”“后天之本”。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行……”可見(jiàn)脾臟在水液代謝中起中軸作用，脾胃功能正常，津液才能順利生成，輸轉(zhuǎn)至肺和膀胱，并散布于全身。有醫(yī)家認(rèn)為肺主皮毛，故皮膚病與肺相關(guān)，而與脾胃關(guān)系不大，但從濕疹病機(jī)脾虛失運(yùn)可知，濕疹實(shí)質(zhì)與脾胃關(guān)系最大。且脾為肺之母，脾健外邪才不會(huì)從肺之竅（鼻）侵襲機(jī)體。心火為濕疹病因之一，但心火源于脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。當(dāng)然，脾主運(yùn)化、肺主宣發(fā)肅降的功能都與肝主疏泄的功能密切相關(guān)，肝乘脾，可致脾失健運(yùn)，所謂“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。正如李東垣言，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，故健脾法為濕疹的基本治則。

3 從脾辨治濕疹的思路

目前濕疹的臨床治療以清熱化濕、祛風(fēng)止癢、活血化瘀為主[6]。從脾論治濕疹的醫(yī)家很多，但也有從心、肝、肺論治的醫(yī)家[7]，這是因?yàn)闆](méi)有形成脾論治濕疹的系統(tǒng)思路。從脾論治濕疹并不代表濕疹與其他臟腑無(wú)關(guān)，恰恰相反，五臟是一個(gè)整體，每一臟腑的功能失調(diào)都會(huì)影響到脾臟。此外還應(yīng)進(jìn)行體質(zhì)辨證，體現(xiàn)中醫(yī)的個(gè)體化治療。濕疹與變應(yīng)原密切相關(guān)，因此應(yīng)當(dāng)在用藥及日常生活中特別注意藥物及飲食，時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃。

3.1 健脾法應(yīng)用思路

3.1.1 脾虛以健運(yùn)為要 濕疹的發(fā)病為脾失健運(yùn)，兼有風(fēng)濕熱之邪。純用補(bǔ)益脾氣法恐外邪郁而不發(fā)，故常用運(yùn)脾之法，常用中藥如陳皮、枳殼。脾主運(yùn)化，最怕藥物過(guò)于滋膩影響運(yùn)化功能。運(yùn)脾法具有補(bǔ)而不膩、消不傷正、補(bǔ)中有消、消中寓補(bǔ)的功用，能舒脾氣、解脾困，脾運(yùn)正常，脾健濕自除。

3.1.2 理清治療中健脾利濕的主次 臨床上醫(yī)生多運(yùn)用辨證與病期相結(jié)合的方法，針對(duì)急性濕疹（濕熱型）、亞急性濕疹（脾虛濕蘊(yùn)證）、慢性濕疹（血虛風(fēng)燥證）不同時(shí)期，分別采用清熱利濕、健脾化濕、養(yǎng)血潤(rùn)燥的治則。然而這一方法對(duì)臨床辨治濕疹帶來(lái)了束縛。筆者認(rèn)為濕疹病機(jī)主因脾失健運(yùn)，故在治療上應(yīng)重視健脾利濕，并進(jìn)一步明確治療中健脾利濕的主次。如熱盛型或濕熱并重型，應(yīng)“急則治其標(biāo)”，治療以清熱利濕為主，用龍膽草、梔子、金銀花、連翹、大青葉、黃芩、黃連等清熱利濕，而一旦癥狀緩解，則往往減少清熱藥，加重利濕藥，如澤瀉、車(chē)前草、茵陳等，并酌加黃芪、白術(shù)等藥健脾益氣為輔。而濕盛型、血虛風(fēng)燥型，其病機(jī)根本為脾虛濕蘊(yùn)，應(yīng)健脾利濕為主，選用茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、厚樸、枳殼等藥，并以澤瀉、滑石、苦參、黃芩、黃連等清熱利濕藥佐之。趙炳南在治濕疹時(shí)，多采用健脾利濕之法，善用除濕胃苓湯[8]。吳壽善教授認(rèn)為脾虛為慢性濕疹根源，故以健脾為核心，輔以祛濕清熱，選方多用除濕胃苓湯、參苓白術(shù)散、三仁湯合四君子湯等[9]。

3.1.3 注重調(diào)和臟腑功能 中醫(yī)學(xué)的基本思想為整體觀念和辨證論治。人體是一個(gè)有機(jī)整體，五臟調(diào)和則無(wú)病。五臟中，心主血脈，心氣能推動(dòng)血液運(yùn)行，以輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)至全身臟腑形體官竅。另一方面，心有生血的作用。心主神志，心火為濕疹病因之一，心神失養(yǎng)可引起瘙癢。因此，在濕疹的辨治過(guò)程中，要應(yīng)用清心解毒、養(yǎng)血止癢的藥物，如梔子、淡竹葉等。肝主疏泄，肝氣犯脾，脾虛不運(yùn)，氣血化生不足，致肝血生化乏源，日久可化火傷陰，陰血不能濡養(yǎng)肌膚，二者相互影響。肺主一身之氣，主宣發(fā)肅降，肺臟的宣發(fā)肅降作用可將脾轉(zhuǎn)輸?shù)慕蛞汉退染⒉忌⒅疗渌K腑。五行之間有相生相克的關(guān)系，五行對(duì)應(yīng)五臟，因此五臟調(diào)和才能百病不生。從五臟調(diào)和的角度出發(fā)，濕疹的具體治法治則為補(bǔ)脾清心法、益肝補(bǔ)脾法、補(bǔ)脾益肺法等[10]。

3.2 重視體質(zhì)辨證

3.2.1 體質(zhì)與濕疹發(fā)病 體質(zhì)是指人生命活動(dòng)過(guò)程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)[11]。濕疹多發(fā)于稟賦不耐者，與體質(zhì)因素有關(guān)，具有一定的過(guò)敏素質(zhì)。濕疹與遺傳因素有關(guān)，并受環(huán)境因素影響，兩者在一定條件下致使機(jī)體處于致敏狀態(tài)。有許多學(xué)者認(rèn)為脾虛濕盛是導(dǎo)致濕疹類疾病發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，脾虛是此類患者的體質(zhì)傾向[12]。

3.2.2 體質(zhì)與濕疹治療 臨床中應(yīng)明確體質(zhì)在濕疹發(fā)病中的作用。首先“未病先防”，用藥物之偏性來(lái)糾正體質(zhì)偏頗，以預(yù)防疾病的發(fā)生；其次“既病防變”，疾病發(fā)生以后，應(yīng)辨證與辨質(zhì)相結(jié)合，達(dá)到更好的治療效果。例如，對(duì)于氣虛質(zhì)患者，加入人參、黃芪、山藥等補(bǔ)肺脾之氣的藥物。再者，體質(zhì)同時(shí)也是濕疹患者在緩解期調(diào)理的基礎(chǔ)，緩解期的濕疹患者處于相對(duì)“未病”的狀態(tài)，如能根據(jù)個(gè)人體質(zhì)情況，有針對(duì)性地進(jìn)行預(yù)防，則能防微杜漸，延緩其復(fù)發(fā)。因此臨床治療濕疹時(shí)，除分型施治外，應(yīng)個(gè)體化治療，療效可大大提升。

3.3 始終注意顧護(hù)脾胃

3.3.1 用藥宜忌 脾胃為后天之本，運(yùn)用清熱藥治療濕疹時(shí)，切忌濫用，以防損傷胃氣，不利于藥物的吸收利用，若食欲不振，生化不足則會(huì)進(jìn)一步損傷脾的運(yùn)化功能。正如《外科證治全書(shū)·胃氣論》所說(shuō)[13]：“諸藥不能自行，胃氣行之。諸藥人口，必先入胃，而后行及諸經(jīng)，以治其病也。未有藥傷其脾胃而能愈病者，亦未有不能運(yùn)行飲食之脾胃，而反能運(yùn)行諸藥者也?！笨梢?jiàn)，脾胃健旺，藥力才能及時(shí)轉(zhuǎn)輸至病所。

3.3.2 日常生活宜忌 濕疹患者的日常生活也應(yīng)顧護(hù)脾胃。飲食中多食用薏米、粳米等，特別注意避免可能致敏的食物，保持皮膚清潔、干燥。對(duì)于肥甘厚膩之物，有留濕助熱之弊;辛辣之物及酒，入脾胃助火留濕可致胃脹，耗胃陰。只有注意防范，才能做到“正氣存內(nèi)，邪不可干”。情志與濕疹發(fā)病息息相關(guān)，保持愉悅的心情，才能防止因肝氣不舒而至脾胃受損。

4 醫(yī)案舉例

患者，女，86歲，2016年8月29日因“雙下肢起紅斑、丘疹，伴瘙癢1月”來(lái)診?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢紅斑、丘疹，伴滲出、結(jié)痂，瘙癢明顯，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“濕疹”，給予口服“鹽酸西替利嗪片”等治療后好轉(zhuǎn)不明顯，遂來(lái)我院就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：雙下肢見(jiàn)散在紅斑、丘疹、滲出、結(jié)痂，軀干部片狀紅斑、水腫，瘙癢劇烈，夜間尤甚，伴有腹脹、納差，大便溏，小便正常，夜寐欠佳，舌淡紅胖大有齒痕，苔黃膩，脈滑。診斷：濕瘡（脾虛濕蘊(yùn)型）。擬健脾化濕、祛風(fēng)止癢，方用中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所協(xié)定健脾祛濕方。方藥：黃芪30g，黨參片12g，白術(shù)12g，防風(fēng)10g，白鮮皮 15g，炒蒼耳子 10g，桂枝 9g，厚樸 12g，黃連3g，干姜 3g，杏仁 10g，大棗 3g，甘草 2g。共 14 劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。2周后二診，患者訴瘙癢明顯減輕，紅斑、丘疹減輕，無(wú)滲出，納差、腹脹緩解，夜寐可，大便已成形，舌淡紅胖大，苔薄白，脈細(xì)。觀其舌脈可知熱象減輕，濕邪漸除，原方繼服2周。4周后三診，患者訴大部分皮疹消退，伴脫屑，皮膚干燥，二便正常，舌淡紅胖大，苔薄白，脈細(xì)。上方繼服兩周后痊愈。

按語(yǔ)：患者素體脾虛，年老脾胃功能進(jìn)一步減弱，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，郁久化熱，濕熱浸淫肌膚，故見(jiàn)紅斑、丘疹、滲出、瘙癢；脾為氣血生化之源，脾虛可致肺氣虛損，津液輸布失常，故口干、皮膚干燥脫屑；脾失健運(yùn)，消化及吸收功能失常，故納差、食后腹脹、大便溏；舌淡紅胖大有齒痕，苔黃膩，脈滑，均為脾虛濕蘊(yùn)、兼有熱邪之證。方中黃芪、黨參補(bǔ)氣健脾，黨參兼可補(bǔ)血生津，白術(shù)健脾滲濕，助黃芪加強(qiáng)益氣之功，防風(fēng)、蒼耳子善祛風(fēng)止癢，白鮮皮、黃連清熱燥濕，厚樸燥濕行氣，桂枝、干姜溫陽(yáng)助運(yùn)化，杏仁利肺氣以布津液，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏健脾化濕、祛風(fēng)止癢之功。

5 結(jié)語(yǔ)

濕疹是皮膚科臨床中最常見(jiàn)的疾病之一，治愈后易反復(fù)發(fā)作，夜間劇烈瘙癢影響睡眠，給患者帶來(lái)很大的困擾。研究表明，濕疹的發(fā)生與遺傳體質(zhì)及自身免疫最為密切，而西醫(yī)治療多為對(duì)癥治療，存在治標(biāo)不治本的問(wèn)題。中醫(yī)采用辨證論治，具有改善患者免疫功能、糾正體質(zhì)偏頗等優(yōu)勢(shì)。從本文論述可知脾虛失運(yùn)是濕疹的根本病機(jī)，濕疹治療應(yīng)以健脾法為主，不同時(shí)期有所側(cè)重，用健脾祛濕、清熱燥濕、祛風(fēng)止癢藥物，解決濕疹患者瘙癢和反復(fù)發(fā)作的根本問(wèn)題。重視調(diào)和臟腑，治脾以調(diào)五臟，脾胃健則外邪難以入侵，所謂“四季脾旺不受邪”。此外，針對(duì)體質(zhì)差異施以不同治法，做到濕疹的“三早”預(yù)防措施，可降低本病的發(fā)生和復(fù)發(fā)率。用藥應(yīng)避免寒涼太過(guò)，生活中重視顧護(hù)脾胃，避免致敏物，保持心情舒暢。如此從脾入手，形成從脾辨治濕疹的系統(tǒng)思維,整體調(diào)護(hù)，效果顯著。

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Discussion Ideas of Syndrome Differentiation and Treatment of Eczema from the Spleen

LI Shuoting1,YANG Xueyuan2
1.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing(210023);2.Dermatology Research Institution of Chinese Academy of Medical Science

R591

A

1005-5509（2017）09-0727-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.09.004

2017-03-17）

楊雪源，E-mail:yangxueyuan@medmail.com.cn