袁拯忠 葉人 單澤松

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江，溫州 325000

“上下交損當(dāng)治其中”在惡性腫瘤治療中的運(yùn)用

袁拯忠 葉人 單澤松

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江，溫州 325000

[目的]探討“上下交損當(dāng)治其中”指導(dǎo)惡性腫瘤的具體治療。[方法]通過(guò)系統(tǒng)梳理“上下交損當(dāng)治其中”治則形成的歷史源流，分析腫瘤患者在臟腑、肢體、關(guān)竅等部位形式多樣的臨床表現(xiàn)，結(jié)合典型病案，探析“治中”的具體治療方法和飲食忌宜。[結(jié)果]惡性腫瘤患者在疾病終末期或者頻繁接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療后，臨床多表現(xiàn)為“上下交損”。根據(jù)歷代醫(yī)家顧護(hù)脾胃的傳統(tǒng)治療思想和葉天士“當(dāng)治其中”的戰(zhàn)略性治法，提出惡性腫瘤治療扶正以補(bǔ)中為先，祛邪以傷脾為禁，提倡適時(shí)適度使用蟲類藥物攻邪，調(diào)攝以礙胃為忌等具體治療和調(diào)護(hù)的方法。[結(jié)論]惡性腫瘤患者臨床表現(xiàn)“上下交損”，中醫(yī)治療以“治中”為要。

腫瘤；上下交損；脾胃；治中；葉天士；蟲類藥物；醫(yī)案；中醫(yī)治療

Abstract:[Objective]Explore“treatment of simultaneous upper and lower diseases focusing on spleen and stomach”in specific therapy of malignant tumors.[Methods]Through hackling origin of history，analyse clinical manifestations of cancer patients in viscera,limbs,guan orifices and so on.Combined with typical case,we explore concrete treatment method of “treatment focusing on spleen and stomach”and diet taboo and suitable.[Results]Patients with malignant tumor mostly perform “simultaneous upper and lower diseases”in end-stage of disease or accepting modern medical treament frequently.According to therapeutic thoughts of paying attention to the spleen and stomach of past dynasty medical practitioners and strategic treatment methods of“treatment focusing on spleen and stomach”of YE Tianshi，we proposed it should supplement the middle at first in therapy of cancer.Eliminating pathogenic factors and regulating should not damage the spleen and stomach.And we advocate using insect drug timely and appropriately to attack pathogenic qi.[Conclusions]TCM pays attention to regulating the function of the spleen and stomach in the whole treatment of cancer.

Key words:cancer；simultaneous upper and lower diseases；spleen and stomach；treating the middle；YE Tianshi;insect drugs;medical records;TCM treatment

惡性腫瘤以頻發(fā)生、多部位、易死亡等特點(diǎn)列為現(xiàn)代社會(huì)的頑疾之一。中醫(yī)認(rèn)為惡性腫瘤病機(jī)復(fù)雜，其基本病機(jī)為正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，氣滯血瘀，痰結(jié)毒聚，日久積滯而成。惡性腫瘤患者在疾病終末期或者持續(xù)接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療后，臨床表現(xiàn)更加繁雜多端，體現(xiàn)為“上下交損”。根據(jù)中醫(yī)整體觀的核心思維體系，中醫(yī)治療更需要?jiǎng)h繁就簡(jiǎn)，抓住核心，所謂“當(dāng)治其中”。

1“上下交損當(dāng)治其中”的歷史源流

“上下交損當(dāng)治其中”的理論雛形見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·終始》和《素問(wèn)·五常政大論》提出“上病下治”和“下病上治”的理論依據(jù)，但沒有明確說(shuō)明“上下俱病”的治則或治法。從《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論篇》“五藏者，皆稟氣于胃，胃者五藏六腑之本也”和《素問(wèn)·平人氣象論》“人無(wú)胃氣曰逆，逆者死”及“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無(wú)胃氣亦死”等論述，已經(jīng)揭示出中焦脾胃在人體中的重要地位。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》“脾者土也，治中央”和《素問(wèn)·五常政大論》“根于中者，命曰神機(jī)，神去則機(jī)”等論述，均已經(jīng)初具治中思想。張仲景繼承和發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》重視脾胃的臨床治療思想?？v觀六經(jīng)病變各個(gè)階段的治法，其中均將“保胃氣”放在重要位置，顧護(hù)人體后天之本，使人體氣血生化之源充足。李東垣提出“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生”，認(rèn)為脾胃屬土居中，與其他四臟關(guān)系密切，不論何臟受邪或勞損內(nèi)傷，都會(huì)傷及脾胃；同時(shí)，各臟器的疾病也都可以通過(guò)脾胃來(lái)調(diào)和濡養(yǎng)、協(xié)調(diào)解決，提出“治脾胃之所以安五臟”[1]。張景岳在《類經(jīng)·論脾胃》中認(rèn)為“脾胃為臟腑之本，故上至頭下至足，無(wú)所不及”，從另一個(gè)方面提出“治五臟以調(diào)脾胃”，暗示脾胃引發(fā)疾病和傳變的廣泛性。經(jīng)歷漫長(zhǎng)的時(shí)間積累，歷代醫(yī)家發(fā)展創(chuàng)新，終于葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷一·虛勞》中的一個(gè)醫(yī)案，即“某，神傷精敗，心腎不交，上下交損。當(dāng)治其中。參術(shù)膏，米飲湯調(diào)送”中明確提出了“上下交損，當(dāng)治其中”這一戰(zhàn)略性的治法理論。葉氏主張上下俱見虛損病證，應(yīng)重視后天之本，調(diào)治中焦脾胃，繼承補(bǔ)脾升陽(yáng)，注重養(yǎng)陰和胃。由此理論萌芽、形成和完善的過(guò)程可見，脾胃在臟腑中的重要地位是因?yàn)槠漭敳妓染ⅰ⒔煌ㄉ舷潞凸喔人呐?，人體正氣因而生生不息，臟腑皆能安和。若中氣失運(yùn)，水谷精微不能布散，難以榮養(yǎng)他臟，則上下交亂，諸恙蜂起，百病叢生。

2 腫瘤患者臨床表現(xiàn)為“上下交損”

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤的形成與氣滯、血瘀、痰凝、毒聚和飲食勞倦等諸多因素有關(guān)[2]，表現(xiàn)為臟腑、肢體、關(guān)竅等病變，而且表現(xiàn)形式多樣。腫瘤患者一旦確診后，常規(guī)接受手術(shù)、化療、放療、靶向治療和免疫治療等一種甚至多種方式同時(shí)或者序貫治療，使得患者臨床表現(xiàn)更加繁雜，到了終末期更是諸證蜂起，可以概括為“上下交損”。上部的癥狀可能有眩暈、耳鳴、目澀、鼻塞、鼻衄、泛酸、噯氣、口中異味感、牙齦腫痛、齒衄、咳嗽、納差、惡心、嘔吐、面色黧黑或 白等，下部的癥狀可能有腹脹、腹痛、腰膝酸軟、便秘、泄瀉、黑便、里急后重、尿頻、尿急、尿痛、血尿等。此外加之全身的癥狀，如神疲乏力、疼痛、發(fā)熱、皮疹、紫癜、四肢麻木、睡眠障礙等，使得腫瘤患者就診時(shí)候主訴繁多，痛苦不堪，甚至悲觀厭世。

3 腫瘤患者治療以調(diào)中為要

針對(duì)腫瘤患者“上下交損”的臨床表現(xiàn)，尤其是腫瘤晚期或者被過(guò)度治療的患者，中醫(yī)治療上不能面面俱到，需要謹(jǐn)守病機(jī)，以調(diào)中為要，即所謂“治在中焦”。因?yàn)槠⑽嘎毸臼芗{、運(yùn)化水谷精微，通過(guò)脾氣散精，輸布到臟腑經(jīng)絡(luò)、骨、肉、肌膚，奉養(yǎng)周身上下內(nèi)外，從而改善一切虛損見證。另一方面，脾胃為中州樞機(jī)，兩者共主升降之職，一旦脾升胃降運(yùn)動(dòng)功能失常，則因腫瘤導(dǎo)致的氣滯、血瘀、水停等病機(jī)，將因樞機(jī)停運(yùn)，升降不能而無(wú)法扭轉(zhuǎn)。如若中焦得治，脾能升，胃能降，則精微能輸，氣血得行，諸邪能祛。

3.1 扶正以補(bǔ)中為先 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者無(wú)論是頻繁接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)何種治療方法或是抗癌類中藥的治療，都將不同程度地?fù)p傷脾胃功能，使得水谷精微就不循常道運(yùn)化，痰、濕等新的病理產(chǎn)物接踵而至，日久漸成瘀積，瘀積不散，繼而萌生新的腫塊。這個(gè)病理過(guò)程中，如果不顧護(hù)正氣，使脾胃進(jìn)一步衰敗，給接下來(lái)的治療帶來(lái)困難。結(jié)合腫瘤患者大多病久不愈，氣血俱虛，脾胃功能減退，進(jìn)一步損傷正氣的特點(diǎn)，在治療方面必須重視中焦功能恢復(fù)正常，一方面使氣血有源，臟腑得充，另一方面，脾胃健運(yùn)，脾升胃降，納新而排濁，氣機(jī)順暢，臟腑功能恢復(fù)，癌毒無(wú)以產(chǎn)生，從而穩(wěn)定瘤體，遏止復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移[3]。因此，補(bǔ)益中焦要貫穿惡性腫瘤的全程治療。常用的治中方劑有四君子湯、異功散、六君子湯、香砂六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、理中湯、歸脾湯、二陳湯、平胃散等，均可根據(jù)證情需要，選擇使用[4]。從脾胃治療惡性腫瘤由來(lái)已久，結(jié)合目前中醫(yī)惡性腫瘤的綜合治療方案，防治腫瘤中時(shí)時(shí)不忘扶正，扶正又以調(diào)補(bǔ)脾胃為先，從而發(fā)揮中醫(yī)藥在惡性腫瘤治療中的優(yōu)勢(shì)，有助于積極控制惡性腫瘤的發(fā)生、進(jìn)展及預(yù)后，提高臨床療效，改善患者的生存質(zhì)量及生存期。國(guó)家公益性行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目“大腸癌不同治療階段中醫(yī)規(guī)范化方案研究”發(fā)現(xiàn)：大腸癌的證型分布以氣虛證為主；陰虛證的患者預(yù)后差，單純氣虛證的病例預(yù)后相對(duì)較好；對(duì)脾（氣）虛干預(yù)可能是今后中醫(yī)藥治療大腸癌的重點(diǎn)方向之一[5]。

3.2 祛邪以傷脾為禁 熱毒蘊(yùn)結(jié)是惡性腫瘤的主要病因病機(jī)之一。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為無(wú)論人體自生內(nèi)熱或者外來(lái)邪熱，若不能被機(jī)體迅速清除，久稽體內(nèi)，熱或煉血液成瘀血，或灼津液成痰，熱再與痰、瘀等有形實(shí)邪相結(jié)形成熱毒，熱毒阻塞于經(jīng)絡(luò)或者臟腑，就形成腫瘤。盡管清熱解毒是現(xiàn)代中醫(yī)師治療腫瘤的常用手段，但是并不適合東南沿海的患者，因?yàn)樗伢w上熱中寒，不耐苦寒藥物，而清熱解毒藥物大多苦寒。并且，化療之后多消化道癥狀明顯，多現(xiàn)脾胃虛寒癥狀，更不宜妄用苦寒清熱解毒藥物，所以需顧護(hù)脾胃，調(diào)養(yǎng)后天之本為先、為要。當(dāng)患者素體強(qiáng)壯，偏于陽(yáng)熱體質(zhì)，或者接受放射治療后有陰虛內(nèi)熱或者實(shí)熱癥狀出現(xiàn)時(shí)，方可運(yùn)用苦寒的清熱解毒藥物。此中應(yīng)注重運(yùn)用蟲類藥物。早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中已經(jīng)記載數(shù)種具有治療腫瘤功用的蟲類中藥。蟲類藥有“飛走者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通”的獨(dú)特作用，可徹底搜剔盡除絡(luò)脈中混處之毒邪，保持絡(luò)脈血?dú)庹Ｑ辛魍?，則病無(wú)由生。最重要的是，蟲類藥物大多不苦寒，不易傷脾胃。在運(yùn)用蟲類中藥物治療腫瘤中，首先仍要辨證論治，靈活發(fā)揮，詳辨腫瘤不同階段邪毒與正氣的孰輕孰重。扶正注重氣血陰陽(yáng)，祛邪區(qū)別寒熱、氣血、痰濕等不同類型。以補(bǔ)益扶正為基礎(chǔ)，再根據(jù)病邪的臨床特點(diǎn)并結(jié)合患者體質(zhì)因素，或治以溫陽(yáng)散寒，或治以清熱解毒，或治以理氣活血，或治以祛瘀散結(jié)，方能不失中醫(yī)之要旨。其次，當(dāng)區(qū)分蟲類中藥的藥性。有的偏于祛瘀消積，如蟲、地鱉蟲、水蛭等；有的偏于祛痰散結(jié)，如白僵蠶、全蝎、地龍等；還有的偏于解毒消腫，如斑蝥、天龍、干蟾等。只有熟悉該類藥物的中藥特性，方可提高臨床治療腫瘤的療效[6]。最后，分期論治，注重維護(hù)正氣。腫瘤患者術(shù)后尚未恢復(fù)，接受放化療或者靶向藥物治療的患者體內(nèi)正邪交爭(zhēng)激烈，而腫瘤晚期的患者更是奄奄一息，這些階段正氣均已經(jīng)不同程度的損傷，而蟲類藥物多有較大毒性，需要根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的體質(zhì)狀況和耐受能力，選擇適當(dāng)?shù)南x類藥物及劑量，以不妨礙正常進(jìn)食為度，才能達(dá)到預(yù)期的治療目的。當(dāng)腫瘤患者處于維持期治療時(shí)，在益氣扶正的基礎(chǔ)上，可以較多地借用蟲類藥物的峻性以化瘀散結(jié)、通絡(luò)解毒，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

3.3 調(diào)攝以礙胃為忌 腫瘤患者及其家屬大多非常重視飲食調(diào)攝，但是聽信網(wǎng)絡(luò)和微信中不恰當(dāng)?shù)娘嬍撤椒?，不僅更傷脾胃之氣，還會(huì)助長(zhǎng)濕阻、食滯等實(shí)邪，可謂雪上加霜。結(jié)合傳統(tǒng)的飲食習(xí)慣和臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者建議不宜晨起空腹飲冷以顧護(hù)脾陽(yáng)，忌阿膠、魚膠等補(bǔ)品滋膩傷胃，慎梨、西瓜、哈密瓜、香蕉等寒性水果礙胃等等注意事項(xiàng)。整體飲食調(diào)攝以能正常進(jìn)食為主，藥品補(bǔ)益為輔。

4 病案賞析

王某，男，76歲，既往體健，2015年1月2日初診?；颊?年前經(jīng)PET-CT檢查提示右肺癌伴雙肺、右側(cè)恥骨轉(zhuǎn)移，經(jīng)纖維支氣管鏡取病理診斷為低分化腺癌。曾行GP方案化療5次，第6次因胃腸道反應(yīng)劇烈不能耐受放棄。半年前復(fù)查胸部CT提示肺部腫塊增大，考慮患者高齡且化療耐受性差，開始口服吉非替尼靶向治療。1月前頭顱MR提示顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，現(xiàn)全腦放射治療中?？滔掳Y見：神疲乏力，頭暈頭脹、咳嗽少痰，呼吸費(fèi)力，口干喜飲，食欲不振，腰部刺痛，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。該患者西醫(yī)診斷為肺癌伴雙肺、右側(cè)恥骨、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。辨證為氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)，擬法益氣養(yǎng)陰、化痰消徵。方藥：黨參30g，生黃芪30g，生白術(shù) 20g，甘草 5g，當(dāng)歸 15g，鱉甲 10g，姜半夏10g，天龍 2 條，全蟲 10g，制軍 10g，魚腥草 20g，蜈蚣 2條，厚樸 10g，川芎 20g，水蛭 6g，雞內(nèi)金 10g，茯苓20g，生曬參15g，炒谷麥芽各30g。7劑。2015年1月10日復(fù)診：神疲乏力好轉(zhuǎn)，頭暈頭脹減輕、咳嗽減少，仍呼吸費(fèi)力，口干緩解，食納增加，腰部疼痛緩解，大便較通暢，夜寐差，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。原方加酸棗仁30g，五味子10g。14劑。順利完成局部放療。

按語(yǔ)：患者肺癌持續(xù)接受化療、靶向治療及放療，加之高齡，損傷氣陰，氣虛故神疲乏力、呼吸費(fèi)力和納差，陰虛故少痰、口渴和大便干?；颊叻伟┙K末期，久病痰瘀阻于上則頭暈頭脹，痰瘀阻于下則腰部刺痛不已。舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)亦與辨證相符。方用黨參、生芪、生白術(shù)和生曬參以急補(bǔ)氣陰，內(nèi)金、茯苓和炒谷麥芽以健脾助運(yùn)，當(dāng)歸、川芎和水蛭以活血消徵，鱉甲、半夏和厚樸以化痰散結(jié)，天龍、全蟲和蜈蚣以通絡(luò)止痛，制軍可通腑存陰，魚腥草可引經(jīng)兼清肺熱。方藥切中病機(jī)，氣陰來(lái)復(fù)，瘀阻減輕，故胃納增加，諸癥緩解。復(fù)診因持續(xù)放療，加劇熱擾心神，故寐差，加酸棗仁和五味子養(yǎng)陰血、清熱毒、安心神，提高生存質(zhì)量，保證完成放療。

5 結(jié)語(yǔ)

惡性腫瘤已經(jīng)被列入慢性久病的范疇，但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種治療均以攻伐為主，使得脾敗胃?jìng)瑖?yán)重影響患者的生存質(zhì)量甚至生存時(shí)間，最終百藥難施，人亡瘤亡。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛[7]認(rèn)為：“因而凡治疑難雜癥久治不愈，在遍試各種治法均難以取效的情況下，應(yīng)著重從調(diào)理脾胃入手，這就是‘久病不愈從胃治，上下交損治其中’?！逼⑽高\(yùn)化水谷精微，為后天之本、氣血生化之源，也是臟腑氣機(jī)升降的樞紐。人以脾胃之氣為根本，所以在腫瘤患者治療和調(diào)護(hù)過(guò)程中始終要注重調(diào)理脾胃以扶正，使中焦化生的氣血得以四運(yùn)，從陽(yáng)到陰，從陰到陽(yáng)，最終營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，陰陽(yáng)適中，提高患者的生存質(zhì)量，延緩生存時(shí)間。腫瘤患者接受綜合治療之后臨床表現(xiàn)繁雜多變，中醫(yī)藥治療貫穿全程，無(wú)論遣方用藥或者飲食忌宜均要顧護(hù)脾胃為主，充分體現(xiàn)“上下交病”時(shí)的“治中”思想。

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Application of“Treatment of Simultaneous Upper and Lower Diseases Focusing on Spleen and Stomach”in Therapy of Malignant Tumors

YUAN Zhengzhong,YE Ren,SAN Zesong
The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Zhejiang(325000)

R273

A

1005-5509（2017）09-0724-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.09.003

2017-03-16）

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目(2016ZA139)

Fund Project:of Zhejiang Provincial TCM Sci-tech Plan(2016ZA139)