張婷 趙嚴(yán)

·綜述與講座·

紅細(xì)胞分布寬度在急性胰腺炎中的應(yīng)用進(jìn)展

張婷 趙嚴(yán)

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的急腹癥，具有病情多變、發(fā)展迅速的特征，不僅能引起消化系統(tǒng)臟器的損傷，而且常能導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。目前臨床常用的淀粉酶、脂肪酶等診斷指標(biāo)并不能預(yù)測(cè)AP的嚴(yán)重程度和預(yù)后。紅細(xì)胞分布寬度(red cell distribution width，RDW)是指通過自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀在十幾秒鐘內(nèi)所測(cè)得的10萬個(gè)紅細(xì)胞體積大小變化的變異系數(shù)，能準(zhǔn)確、及時(shí)地反映紅細(xì)胞體積的離散程度[2]。本文就RDW在AP中的臨床應(yīng)用綜述如下。

一、RDW的測(cè)定原理

RDW是通過全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定獲得反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，是反映紅細(xì)胞大小不等的客觀臨床指標(biāo)。全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀利用電阻抗法測(cè)量細(xì)胞的體積，當(dāng)血細(xì)胞在電解質(zhì)溶液中通過特定小孔的兩個(gè)電極時(shí)，它們之間的阻抗瞬間增大，形成電脈沖，其與細(xì)胞的體積呈正比，因而根據(jù)脈沖的大小即可測(cè)出細(xì)胞的體積及細(xì)胞數(shù)[2]。由于RDW是通過所處理的10萬個(gè)紅細(xì)胞數(shù)據(jù)所得，因此其能克服測(cè)量紅細(xì)胞直徑時(shí)人為制片因素及測(cè)量時(shí)的主觀影響，可客觀、直接、簡便、及時(shí)地反映紅細(xì)胞大小的離散程度。

二、RDW在臨床上的應(yīng)用

1．RDW在貧血中的應(yīng)用：近幾十年來，RDW在臨床上的應(yīng)用比較局限，其主要應(yīng)用于貧血的分類及鑒別診斷[3]。臨床上，貧血常表現(xiàn)為多種疾病(如消化道腫瘤、慢性阻塞性肺病、急慢性炎癥等)的伴隨癥狀，而不是獨(dú)立的一個(gè)疾病。導(dǎo)致貧血的因素多種多樣，因此必然存在相關(guān)因素的鑒別診斷。RDW在貧血性疾病中已應(yīng)用了30余年，相對(duì)比較成熟。1983年，Bessman等[4]學(xué)者提出按紅細(xì)胞平均體積(MCV)、RDW兩項(xiàng)參數(shù)對(duì)貧血進(jìn)行新的形態(tài)學(xué)分類，該分類法對(duì)貧血的鑒別診斷有一定的參考價(jià)值。

2．RDW在心腦血管疾病中的應(yīng)用：自從2007年Fellker等[5]發(fā)表了第一篇關(guān)于RDW水平與慢性心衰不良事件發(fā)生和預(yù)后存在相關(guān)性的報(bào)道后，越來越多的研究結(jié)果表明，RDW與心血管疾病的診斷、預(yù)后及疾病的嚴(yán)重程度有著密切關(guān)聯(lián)[6-7]。Lippi等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在以胸痛疑診心肌梗死(myocardial infarction，MI)患者中，RDW值的高低有助于對(duì)心肌梗死的診斷。Skjelbakken等[9]隨訪了25 612例患者，發(fā)現(xiàn)RDW水平與發(fā)生MI的風(fēng)險(xiǎn)呈明顯線性關(guān)系，RDW值每增加1%，發(fā)生MI的風(fēng)險(xiǎn)就上升16%；冠脈狹窄的支數(shù)和嚴(yán)重程度也與RDW相關(guān)，RDW值較高的冠脈疾病患者更易合并外周動(dòng)脈疾病。此外，隨著RDW水平的升高，MI患者的院內(nèi)和遠(yuǎn)期病死率也隨之增加[10-11]。國內(nèi)研究也表明，隨著心力衰竭程度的加重，患者的RDW也逐漸上升[12]。RDW與血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)水平呈正相關(guān)，而與射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction, EF)值呈負(fù)相關(guān)，因此RDW可預(yù)測(cè)心力衰竭病情的嚴(yán)重程度[13-14]，同時(shí)患者的病死率也隨著RDW的升高而逐漸增加。Cauthen等[15]通過對(duì)大量心衰患者長期隨訪發(fā)現(xiàn)，RDW值進(jìn)一步升高通常預(yù)示其預(yù)后不良，特別是對(duì)于那些RDW基線值相對(duì)較低的患者，因此，RDW水平可以預(yù)測(cè)慢性心力衰竭患者的遠(yuǎn)期結(jié)局。

缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見病和多發(fā)病，近年來其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，但目前評(píng)估缺血性腦卒中患者預(yù)后的方法尚不多見。國內(nèi)外較多研究均表明，RDW水平增高會(huì)增加腦卒中發(fā)生的概率，是缺血性腦卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，且RDW值較高的缺血性腦卒中患者再發(fā)腦梗死住院率和病死率均高于RDW值較低的缺血性腦卒中患者[16-18]。

3．RDW在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用：慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床較常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，一般預(yù)后較差。RDW升高與吸煙所致的氧化應(yīng)激有關(guān)，是COPD短期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，其升高提示患者急性加重及死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加[19-21]。Seyhan等[21]檢測(cè)了270例COPD患者臨床指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)RDW值與CRP、右心室功能不全、肺動(dòng)脈高壓呈正相關(guān)，表明其與COPD病情嚴(yán)重程度有關(guān)。

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是一種常見的臨床急癥，臨床表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后也不盡相同。APE治療方案的選擇和預(yù)后主要依靠對(duì)低、中、高危的危險(xiǎn)分層來決定[22]。低、中、高?；颊叩腞DW值呈漸進(jìn)升高趨勢(shì)[23]。因此，RDW值可為APE的早期危險(xiǎn)分層提供依據(jù)，指導(dǎo)臨床合理分配資源及制定治療方案。

4．RDW在2型糖尿病中的應(yīng)用：糖尿病主要并發(fā)癥包括血管和神經(jīng)病變。血管病變包括微血管病變和大血管病變，微血管病變以視網(wǎng)膜和腎臟為主，大血管病變主要引起心腦血管疾病。研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病并發(fā)冠心病和腎病患者的RDW值均高于單純2型糖尿病的患者，表明RDW值可作為2型糖尿病患者并發(fā)冠心病和腎病的預(yù)測(cè)因子[24]。Malandrino等[25]研究發(fā)現(xiàn)，RDW升高可使糖尿病患者并發(fā)血管疾病的危險(xiǎn)增加2倍，心肌梗死危險(xiǎn)增加4倍，并發(fā)卒中危險(xiǎn)增加近3倍。

三、RDW與AP

AP通常表現(xiàn)為一種局部非感染性的炎癥，炎癥本身可抑制紅細(xì)胞成熟。紅細(xì)胞合成原料中的鐵、維生素B12、葉酸的缺乏和促紅細(xì)胞生成素的分泌不足，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成中不能得到足夠的鐵,相應(yīng)的RDW就會(huì)升高[26]。另外，一些炎癥因子(如粒系集落刺激因子)也可能促使RDW升高，其機(jī)制可能是由于炎性細(xì)胞因子使骨髓紅系干細(xì)胞對(duì)促紅細(xì)胞生成素刺激不敏感,阻止其抗細(xì)胞凋亡和促進(jìn)成熟[27]。不成熟的紅細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，使紅細(xì)胞體積異質(zhì)性增加進(jìn)而使RDW值升高。另外，炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等生理過程均可破壞核酸、蛋白及脂質(zhì)，影響紅細(xì)胞變形性及循環(huán)半衰期，進(jìn)而影響紅細(xì)胞生存時(shí)間，導(dǎo)致紅細(xì)胞大小不一[28-30]。

1．RDW與AP嚴(yán)重程度：Wang等[31]通過分析120例AP患者(其中89例MAP，31例為SAP)的臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)RDW>13.4%者的血清鈣離子濃度、蛋白水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于RDW≤13.4%者(P值均<0.01)，且RDW值與血清白蛋白水平和鈣離子濃度呈負(fù)相關(guān)。盧清龍等[32]對(duì)122例AP患者入院后的APACHEⅡ評(píng)分及RDW、CRP、PCT水平的比較發(fā)現(xiàn)，SAP組APACHEⅡ評(píng)分、PCT、CRP、RDW值均較MAP組明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且SAP患者RDW值與PCT、CRP、APACHEⅡ評(píng)分均呈正相關(guān)(r值分別為0.804、0.601、0.723，P值均<0.05)。以上結(jié)果均提示RDW可作為評(píng)估AP嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

2．RDW與AP患者預(yù)后：Wang等[33]分析了602例ICU中患者的APACHEⅡ評(píng)分、RDW、CRP、病死率及住院時(shí)間，結(jié)果顯示，隨著RDW值的增加，APACHEⅡ評(píng)分及病死率也增加(P值均<0.01)。APACHEⅡ評(píng)分與RDW結(jié)合評(píng)估ICU患者病死率的受試者工作特征曲線下面積(AUC)從單純APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估的0.832±0.020增加到0.885±0.017，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

Wang等[31]報(bào)道，AP死亡組患者的RDW值為(14.31±0.85)%，顯著高于存活組的(12.82±0.95)%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。呂遠(yuǎn)軍等[34]研究也證明，AP死亡組患者就診時(shí)的RDW值顯著高于存活組患者[(24.2±4.1)%比(18.6±2.3)%，t=3.69，P<0.001]；AP發(fā)生局部并發(fā)癥患者就診時(shí)的RDW值顯著高于無局部并發(fā)癥患者[(23.9±3.2)%比(18.2±2.3)%，t=4.70，P<0.001]。Yao和Lv[35]分析106例AP患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)AP死亡組、健康對(duì)照組、AP存活組的RDW值依次下降，有效評(píng)估AP患者病死率的RDW值A(chǔ)UC為0.846(95%CI0.727～0.964，P<0.001)。因此，RDW可以作為檢測(cè)方便的臨床新指標(biāo)來預(yù)測(cè)AP患者的預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療。

四、展望

RDW包含于血常規(guī)中，檢測(cè)技術(shù)成熟，操作簡便、經(jīng)濟(jì)可行。其作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一個(gè)獨(dú)立、易取、高效的預(yù)測(cè)指標(biāo)，已廣泛應(yīng)用于心臟衰竭、急性冠脈綜合征、卒中、 外周動(dòng)脈疾病、腎功能不全、重癥感染等急重癥疾病中。對(duì)于RDW與AP相關(guān)性的報(bào)道不多，但鮮有的已發(fā)表的研究均指出，RDW值的高低可以作為AP病情嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷的有效臨床指標(biāo)。今后，應(yīng)開展更多大數(shù)據(jù)臨床研究，并就其可能存在的機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步探索。

[1] Harper SJ, Cheslyn-Curtis S. Acute pancreatitis[J]. Ann Clin Biochem, 2011,48(Pt 1):23-37. DOI: 10.1258/acb.2010.010196.

[2] Evans TC, Jehle D. The red blood cell distribution width[J]. J Emerg Med, 1991,9 Suppl 1:71-74.

[3] Demir A, Yarali N, Fisgin T, et al. Most reliable Indices in differentiation between thalassemia trait and iron deficiency anemia[J]. Pediatr Int, 2002,44(6):612-616.

[4] Bessman JD, Gilmer PR Jr, Gardner FH, et al. Improved classification of anemias by MCV and RDW[J]. Am J Clin Pathol, 1983,80(3):322-326.

[5] Felker GM, Allen LA, Pocock SJ, et al. Red cell distribution width as a novel prognostic marker in heart failure-Data from the CHARM program and the Duke Databank[J]. J Am Coll Cardiol, 2007,50(1):40-47. DOI: 10.1016/j.jacc.2007.02.067.

[6] Oh J, Kang SM, Hong N, et al. Relation between red cell distribution width with echocardiographic parameters in patients with acute heart failure[J]. J Card Fail, 2009,15(6):517-522. DOI: 10.1016/j.cardfail.2009.01.002.

[7] Loprinzi PD. Effects of light-intensity physical activity on red blood cell distribution width: Implications for a novel mechanism through which light-intensity physical activity may influence cardiovascular disease[J]. Int J Cardiol, 2015,203(15):1874-1754. DOI: 10.1016/j.ijcard.2015.11.058.

[8] Lippi G, Filippozzi L, Montagnana M, et al. Clinical usefulness of measuring red blood cell distribution width on admission in patients with acute coronary syndromes[J]. Clin Chem Lab Med, 2009,47(3):353-357.

[9] Skjelbakken T, Lappegard J, Ellingsen TS, et al. Red cell distribution width is associated with incident myocardial infarction in a general population: the Tromso Study[J]. J Am Heart Assoc, 2014,3(4):e001109. DOI: 10.1161/JAHA.114.001109.

[10] Sun XP, Chen WM, Sun ZJ, et al. Impact of red blood cell distribution width on long-term mortality in patients with ST-elevation myocardial infarction[J]. Cardiology, 2014,128(4):343-348. DOI: 10.1159/000359994.

[11] Sangoi MB, Guarda Ndos S, Rodel AP, et al. Prognostic value of red blood cell distribution width in prediction of in-hospital mortality in patients with acute myocardial infarction[J]. Clin Lab, 2014,60(8):1351-1356.

[12] 巫雪飛，李巧，趙連山. 紅細(xì)胞分布寬度檢驗(yàn)在慢性心衰患者早期診斷中的應(yīng)用效果[J]. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué), 2015,19(2):235-237.

[13] 王剛，華琦. 紅細(xì)胞分布寬度在心血管疾病的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2015,14(2):156-159. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2015.02.036.

[14] 王燕，張洋，從祥鳳. 紅細(xì)胞分布寬度和高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)老年心衰患者住院死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2012,32(8):1562-1565. DOI: 10.3969/j.issn.1005-9202.2012.08.004.

[15] Cauthen CA, Tong W, Jain A, et al. Progressive rise in red cell distribution width is associated with disease progression in ambulatory patients with chronic heart failure[J]. J Card Fail, 2012,18(2):146-152. DOI: 10.1016/j.cardfail.2011.10.013.

[16] 王鵬，呂衛(wèi)華，劉和錦，等. 老年腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性與紅細(xì)胞分布寬度的關(guān)系[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2013,5(5):488-491. DOI: 10.3969/j.issn.1009-0126.2013.05.013.

[17] 劉志和. 紅細(xì)胞分布寬度與缺血性腦卒中患者近期預(yù)后的關(guān)系研究[J]. 實(shí)用心腦血管病雜志, 2015,23(1):23-26. DOI: 10.3969/j.issn.1008-5971.2015.01.008.

[18] Soderholm M, Borne Y, Hedblad B, et al. Red cell distribution width in relation to incidence of stroke and carotid atherosclerosis: a population-based cohort study[J]. PloS One, 2015,10(5):e0124957. DOI: 10.1371/journal.pone.0124957.

[19] 宋雨，楊媛華，王晨. 紅細(xì)胞分布寬度對(duì)慢性阻塞性肺疾病短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2015,35(3):239-241.

[20] Kurtoglu E, Akturk E, Korkmaz H, et al. Elevated red blood cell distribution width in healthy smokers[J]. Turk Kardiyol Dern Arsi, 2013,41(3):199-206. DOI: 10.5543/tkda.2013.42375.

[21] Seyhan EC, Ozgul MA, Tutar N, et al. Red blood cell distribution and survival in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. COPD, 2013,10(4):416-424. DOI: 10.3109/15412555.2012.758697.

[22] 中華醫(yī)學(xué)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì). 急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2010,49(1):74-81. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2010.01.026.

[23] 郭倩玉，盧成志，夏大勝. 紅細(xì)胞分布寬度與急性肺栓塞早期危險(xiǎn)分層的關(guān)系[J]. 山東醫(yī)藥, 2013,53(42):59-61. DOI: 10.3969/j.issn.1002-266X.2013.42.024.

[24] 劉淑芹. 紅細(xì)胞參數(shù)檢測(cè)在糖尿病血管并發(fā)癥中的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志, 2015,7(1):17-20. DOI: 10.3969/j.issn.1674-7151.2015.01.005.

[25] Malandrino N, Wu WC, Taveira TH, et al. Association between red blood cell distribution width and macrovascular and microvascular complications in diabetes[J]. Diabetologia, 2012,55(1):226-235. DOI: 10.1007/s00125-011-2331-1.

[26] Lippi G, Targher G, Montagnana M, et al. Relation between red blood cell distribution width and inflammatory biomarkers in a large cohort of unselected outpatients[J]. Arch Pathol Lab Med, 2009,133(4):1543-2165. DOI: 10.1043/1543-2165.

[27] Forhecz Z, Gombos T, Borgulya G, et al. Red cell distribution width in heart failure: prediction of clinical events and relationship with markers of ineffective erythropoiesis, inflammation, renal function, and nutritional state[J]. Am Heart J, 2009,158(4):659-666. DOI: 10.1016/j.ahj.2009.07.024.

[28] Zalawadiya SK, Veeranna V, Panaich SS, et al. Red cell distribution width and risk of peripheral artery disease: analysis of National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2004[J]. Vasc Med, 2012,17(3):155-163. DOI: 10.1177/1358863X12442443.

[29] Zhao ZQ, Liu T, Li J, et al. Elevated red cell distribution width level is associated with oxidative stress and inflammation in a canine model of rapid atrial pacing[J]. Int J Cardiol, 2014,174(1):174-176. DOI: 10.1016/j.ijcard.2014.03.189.

[30] Hunziker S, Celi LA, Lee J, et al. Red cell distribution width improves the simplified acute physiology score for risk prediction in unselected critically ill patients[J]. Critical Care, 2012,16(3):R89. DOI: 10.1186/cc11351.

[31] Wang D, Yang J, Zhang J, et al. Red cell distribution width predicts deaths in patients with acute pancreatitis[J]. J Res Med Sci, 2015,20(5):424-428.

[32] 盧清龍，趙萍，馬增香，等. 紅細(xì)胞分布寬度對(duì)急性胰腺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷的價(jià)值[J]. 山東醫(yī)藥, 2015,55(13):46-47. DOI: 10.3969/j.issn.1002-266X.2015.13.019.

[33] Wang F, Pan W, Pan S, et al. Red cell distribution width as a novel predictor of mortality in ICU patients[J]. Ann Med, 2011,43(1):40-46. DOI: 10.3109/07853890.2010.521766.

[34] 呂遠(yuǎn)軍，梁春娜，劉健培. 紅細(xì)胞分布寬度對(duì)判斷急性胰腺炎病情和預(yù)后的意義[J]. 新醫(yī)學(xué), 2015,46(8):511-513. DOI: 10.3969/g.issn.0253-9802.2015.08.005.

[35] Yao J, Lv G. Association between red cell distribution width and acute pancreatitis: a cross-sectional study[J]. BMJ Open, 2014,4(8):e004721. DOI: 10.1136/bmjopen-2013-004721.

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.01.021

200072 上海，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院消化科

趙嚴(yán)，Email: 320zhaoyan@163.com

2015-12-23)