張青 向曉輝 許威 夏時(shí)海

·學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)·

2016年第三屆天津胰腺疾病高峰論壇會(huì)議紀(jì)要

張青 向曉輝 許威 夏時(shí)海

中國武警肝膽胰脾專科中心主辦的第三屆天津胰腺疾病高峰論壇于2016年12月10日在天津舉辦，本次論壇邀請(qǐng)了國內(nèi)的知名專家、學(xué)者，就胰腺疾病的發(fā)病機(jī)制、研究方向、治療進(jìn)展等方面進(jìn)行了學(xué)術(shù)交流，吸引了天津及其周邊地區(qū)200多名代表參加。武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院夏時(shí)海教授致歡迎辭。

胰腺由于其位置隱匿，毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜等原因?qū)е乱认偌膊“l(fā)病機(jī)制復(fù)雜、診治困難。急性胰腺炎(AP)、慢性胰腺炎(CP)和胰腺癌(PC)是最為常見的三大胰腺疾病，由于其病因不清、機(jī)制不明，導(dǎo)致治療效果差、患者生活質(zhì)量低、生存期短、死亡率高，是21世紀(jì)亟待解決的世界性難題。第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院王東教授介紹了三大胰腺疾病的研究現(xiàn)狀。在CP的病因?qū)W研究中發(fā)現(xiàn)，遺傳因素、高鈣血癥、飲酒過量、胰腺外傷、胰管匯流異常、自身免疫功能異常、AP反復(fù)發(fā)作等原因都可導(dǎo)致CP的發(fā)生。王東教授詳細(xì)對(duì)比了我國與西方國家CP的發(fā)病因素、患病率、主要臨床特征、內(nèi)外分泌功能不全累積發(fā)生率、胰管結(jié)石發(fā)病率、癌變和死亡發(fā)生率等方面的異同，并介紹結(jié)石成分、形態(tài)及其形成機(jī)制。隨后，王東教授就藥物治療、內(nèi)鏡治療、體外震波碎石(ESWL)和外科手術(shù)等方面介紹了CP的臨床治療研究，指出臨床治療目標(biāo)主要包括降低腹痛發(fā)作頻率和程度，延緩胰腺內(nèi)外分泌功能減退，以期提高患者的生活質(zhì)量、節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源。其中，王教授著重介紹了ESWL治療的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、治療定位、適應(yīng)證與禁忌證以及典型病例，并就ESWL臨床療效研究和并發(fā)癥研究方面做了深入討論，指出ESWL術(shù)后大部分患者胰管減壓成功，有效緩解CP患者的疼痛；ESWL的并發(fā)癥包括出血、穿孔、感染、胰腺炎和“石街”，根據(jù)其發(fā)病程度不同還可分為輕、中、重度，并強(qiáng)調(diào)其并發(fā)癥的研究極為重要。最后，王教授介紹了我國CP治療的“MEES”創(chuàng)新模式：藥物治療→體外震波碎石→內(nèi)鏡治療→外科。在累計(jì)4 000余例次的研究中，本模式治療有效率大于88%，是迄今為止例數(shù)最多、療效最好的研究。

四川華西醫(yī)院的王春暉教授從胰管狹窄及結(jié)石的內(nèi)鏡治療、CP合并膽道梗阻的內(nèi)鏡治療以及假性囊腫及疼痛的處理等方面介紹了CP的內(nèi)鏡治療。王春暉教授首先從CP的分類、臨床表現(xiàn)、病理特征、影像學(xué)改變等方面概述了CP。

CP患者常有胰管狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛、胰管結(jié)石及假性囊腫的發(fā)生。部分患者為單純狹窄，大多數(shù)患者同時(shí)合并胰管結(jié)石。胰管結(jié)石是CP并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致胰液引流不暢及疼痛的主要原因，包括主胰管內(nèi)結(jié)石和分支胰管內(nèi)結(jié)石。王春暉教授結(jié)合病歷詳細(xì)介紹了經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)取石的注意事項(xiàng)，并指出ERCP取石需要多次手術(shù)才可完成；當(dāng)結(jié)石直徑大于5 mm，單純ERCP取石效果不佳時(shí)，要聯(lián)合ESWL，并詳細(xì)介紹了ESWL的禁忌證和注意事項(xiàng)。膽管狹窄也是CP后期的常見并發(fā)癥之一。王春暉教授結(jié)合病例和影像學(xué)圖片，生動(dòng)形象地講解了歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡協(xié)會(huì)(ESGE)的治療指征和支架種類。假性囊腫也是CP患者的并發(fā)癥之一，有癥狀的患者需要行囊腫引流。王春暉教授結(jié)合圖片講解了囊腫引流的3種方法：經(jīng)皮穿刺囊腫引流，內(nèi)鏡引流和手術(shù)治療。最后，王教授指出內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷相對(duì)較小、費(fèi)用低、療效?？梢猿掷m(xù)數(shù)年、可以重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)勢(shì)，許多中心和指南均建議作為一線治療；但內(nèi)鏡治療也有其局限性，即對(duì)患者的依從性要求高、多次內(nèi)鏡治療的總費(fèi)用增加、治療后復(fù)發(fā)率較高、總體效果遜于外科。 CP治療需要多學(xué)科協(xié)作，應(yīng)在不同階段選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院的李熳教授介紹了CP的內(nèi)科治療進(jìn)展。首先，李熳教授介紹了胰腺疾病的診斷方法，包括影像學(xué)檢查、胰腺功能檢查和胰腺活檢等，提出了CP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)1 種及1 種以上影像學(xué)檢查顯示CP 特征性形態(tài)改變；(2)組織病理學(xué)檢查顯示CP 特征性改變；(3)患者有典型上腹部疼痛，或其他疾病不能解釋的腹痛，伴或不伴體重減輕；(4)血清或尿胰酶水平異常；(5)胰腺外分泌功能異常。其中(1)或(2)任何1項(xiàng)典型表現(xiàn)，或者(1)或(2)疑似表現(xiàn)加(3)、(4)和(5)中任何兩項(xiàng)可以確診。(1)或(2)任何1項(xiàng)疑似表現(xiàn)考慮為可疑病人，需要進(jìn)一步臨床觀察和評(píng)估。根據(jù)臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)改變和胰腺內(nèi)外分泌功能受損程度， CP分為早期、進(jìn)展期、并發(fā)癥期和終末期。CP治療原則為去除病因，控制癥狀，糾正改善胰腺內(nèi)外分泌功能不全和防治并發(fā)癥。李熳教授詳細(xì)講解了CP的內(nèi)科治療，指出合用胰酶和抑酸劑可以增加患者對(duì)蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，有助于改善患者的營養(yǎng)不良；CP合并糖尿病患者對(duì)胰島素敏感，需特別注意預(yù)防低血糖發(fā)作。此外，李熳教授通過單種抗氧化劑試驗(yàn)和復(fù)方抗氧化劑試驗(yàn)，說明復(fù)方抗氧化劑補(bǔ)充治療CP的臨床試驗(yàn)更具希望。最后，李教授對(duì)CP的內(nèi)鏡治療也做了簡(jiǎn)要的介紹。

武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院的許威博士介紹了胰腺纖維化發(fā)病機(jī)制和藥物治療研究進(jìn)展。胰腺纖維化是與CP和胰腺癌相伴隨的一種病理變化，往往導(dǎo)致胰腺功能性組織喪失, 富含纖維成分的細(xì)胞外基質(zhì)在胰腺內(nèi)沉積等后果。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為首先存在胰腺組織的損傷、破壞，繼而出現(xiàn)纖維組織的替代。迄今為止，胰腺組織破壞過程中精確的調(diào)控機(jī)制仍未明了，對(duì)其病理生理學(xué)解釋也未達(dá)成共識(shí)，主要理論假說有：胰管阻塞理論、壞死纖維化理論、氧應(yīng)激理論和代謝毒性作用理論。隨著胰腺星狀細(xì)胞(PSC)的發(fā)現(xiàn)，越來越多的研究證實(shí)PSC是胰腺纖維化的核心作用細(xì)胞，在胰腺纖維化的ECM代謝失衡中發(fā)揮重要作用。胰腺纖維化通常與胰腺損傷及慢性炎癥有關(guān),其中活化的炎癥細(xì)胞及損傷的胰腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞等均可釋放多種細(xì)胞因子，通過旁分泌途徑激活PSC。各種細(xì)胞因子，包括TGF-β、PDGF(血小板衍生因子)、干擾素(IFNs)、纖維細(xì)胞生長因子(FGF)、血小板活化因子(PAF)、表皮生長因子(EGF)和TGF-α等，血管緊張素Ⅱ ( ATⅡ)，過氧化物酶體增殖物激活受體(PPARs)和環(huán)氧化酶-2(COX-2)等都參與PSC的激活或增殖。進(jìn)行性胰腺組織纖維化是CP主要病理改變, 但由于其機(jī)制不明，阻礙了有效抗纖維化藥物的研發(fā)。目前應(yīng)用于CP治療的中藥有小柴胡湯和姜黃素。最近研究發(fā)現(xiàn)，氧化苦參堿也可有效減輕大鼠的胰腺纖維化程度，有望成為抗胰腺纖維化的有效藥物。

武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院夏時(shí)海教授講述了IgG4相關(guān)性胰腺炎的診治進(jìn)展。自身免疫性胰腺炎(AIP)是由自身免疫介導(dǎo)的胰腺良性纖維炎性病變，分為2個(gè)亞型。I-AIP為淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎(LPSP)，Ⅱ-AIP為特發(fā)性導(dǎo)管中心慢性胰腺炎(IDCP)。I-AIP是以胰腺為表現(xiàn)形式的多器官疾病，屬IgG4相關(guān)性胰腺炎。夏時(shí)海教授詳細(xì)講解了IgG4相關(guān)性胰腺炎的臨床、病理特征性表現(xiàn)和血清IgG4結(jié)果的認(rèn)識(shí)，指出IgG4相關(guān)性胰腺炎多見于中老年男性，平均發(fā)病年齡60歲；最常見的癥狀為上腹痛、體重下降和梗阻性黃疸等；常存在胰腺外器官受累，如IgG4相關(guān)性膽管炎(IAC)、淚腺及唾液腺無痛性腫大(Mikulicz病)、腹膜后纖維化、小管間質(zhì)性腎炎等；膽管是最易受累的胰腺外器官，60%～74%患者伴有IAC，可出現(xiàn)梗阻性黃疸；以淋巴漿細(xì)胞浸潤、纖維化和IgG4陽性細(xì)胞數(shù)量增加為病理特征；約10%的胰腺癌伴有血IgG4升高，而約20%的I-AIP患者血IgG4陰性。對(duì)比不同的影像學(xué)檢查，夏時(shí)海教授指出IgG4相關(guān)性胰腺炎CT或MRI呈“臘腸樣”外觀，增強(qiáng)CT或MRI可見“包膜樣邊緣”，MRCP、ERCP觀察到主胰管較長、多發(fā)不規(guī)則狹窄，EUS可見“導(dǎo)管穿透征”，PET-CT有助于與胰腺癌鑒別。夏時(shí)海教授根據(jù)2010年AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)國際共識(shí)(ICDC)和2012年中國AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)草案提出IgG4相關(guān)性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)胰腺實(shí)質(zhì)和胰管影像學(xué)(必要條件)；(2)血清學(xué)(Ⅰ級(jí)或Ⅱ證據(jù))；(3)胰腺組織學(xué)(Ⅰ級(jí)或Ⅱ證據(jù))；(4)其他器官受累；(5)激素治療療效可作為選擇性標(biāo)準(zhǔn)。口服糖皮質(zhì)激素是治療I-AIP的首選方式。最后，夏時(shí)海教授指出IgG4相關(guān)性胰腺炎是一種自身免疫介導(dǎo)的特殊胰腺炎，有典型的血清學(xué)特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)，臨床診斷重點(diǎn)與胰腺癌鑒別，激素治療效果良好，但復(fù)發(fā)率較高，對(duì)于存在手術(shù)指征者，可考慮手術(shù)治療。

最后，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院夏時(shí)海教授致閉幕詞。本次論壇本著“學(xué)習(xí)、務(wù)實(shí)和節(jié)儉”的原則，得到了與會(huì)專家的廣泛認(rèn)同。通過與會(huì)專家和參會(huì)代表對(duì)CP檢查、診治等方面的深入討論和交流學(xué)習(xí)，推動(dòng)了天津及其周邊地區(qū)胰腺疾病的學(xué)術(shù)交流與發(fā)展，并促進(jìn)其診治水平的提高。

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.01.016

300162 天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院消化二科/肝膽胰脾中心

夏時(shí)海，Email：xshhcx@sina.com

2016-12-10)