葛喆 張新潮

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見的肩部損傷，發(fā)病率為1.8/10 000人年，占肩部損傷的9%～12%［1］。肩鎖關(guān)節(jié)脫位可見于各個(gè)年齡段，多見于20～30歲之間，男性多于女性，是導(dǎo)致肩部疼痛和影響肩關(guān)節(jié)功能的重要原因。文獻(xiàn)報(bào)道肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療方法有超過(guò)150種［2］，這表明沒(méi)有任何一種手術(shù)方法完全優(yōu)于其他方法［3］，給臨床治療的選擇帶來(lái)了一定的困難，本文就當(dāng)前國(guó)內(nèi)外主流手術(shù)方法作一綜述。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床上多采用Rockwood分型，對(duì)于I、Ⅱ型的治療方案已達(dá)成共識(shí)，即采取非手術(shù)治療，對(duì)于Ⅳ、V、Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位采取手術(shù)治療。但是對(duì)于Ⅲ型患者，是否采取手術(shù)治療存在一定分歧。近期一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析得出，對(duì)于Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，非手術(shù)治療和手術(shù)治療在肩關(guān)節(jié)功能、肩部疼痛、患側(cè)上肢力量恢復(fù)上并沒(méi)有明顯差異，但非手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)畸形率明顯高于手術(shù)治療［4］。目前認(rèn)為對(duì)于以下4類患者可采取手術(shù)治療方式：①非手術(shù)治療效果不佳的；②患者有強(qiáng)烈愿望手術(shù)治療的；③運(yùn)動(dòng)員或者從事上肢活動(dòng)需求高的；④肩部皮膚菲薄或?qū)γ烙^要求較高的。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方案多種多樣，其基本方式主要有6類：①使用縫線、克氏針、螺釘、鋼板等進(jìn)行肩鎖關(guān)節(jié)固定；②使用螺釘、鋼纜等進(jìn)行喙鎖間固定；③喙肩韌帶轉(zhuǎn)位；④喙鎖韌帶、肩鎖韌帶重建；⑤鎖骨遠(yuǎn)端切除；⑥動(dòng)力肌肉轉(zhuǎn)位。目前臨床上出現(xiàn)的的手術(shù)方法多由這6種方法單獨(dú)、聯(lián)合或者通過(guò)不同手術(shù)入路、內(nèi)植物、器械轉(zhuǎn)變而來(lái)?，F(xiàn)根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要手術(shù)方法進(jìn)行總結(jié)。

一、肩鎖關(guān)節(jié)間固定

（一）經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)及克氏針張力帶固定術(shù)

從19世紀(jì)60年代開始，單枚克氏針固定、交叉克氏針固定、Lancaster克氏針張力帶固定法、螺紋針等方法在早期治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)揮了重要作用。克氏針內(nèi)固定術(shù)（Phemister術(shù)）治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位出現(xiàn)較早，手法復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后，先后使用2根克氏針從肩峰外側(cè)穿入肩峰經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)沿鎖骨方向進(jìn)入鎖骨，從而達(dá)到固定肩鎖關(guān)節(jié)的目的。其方法簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)使其在應(yīng)用初期得到了廣泛的推廣。但是克氏針內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥較多，它破壞了正常的關(guān)節(jié)面，可能引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和術(shù)后疼痛，并且限制了關(guān)節(jié)的微動(dòng)功能，容易引起肩鎖關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬及疼痛。此外克氏針韌性和抗旋轉(zhuǎn)能力差，由于上肢的重力作用及運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的作用力，容易使克氏針?biāo)蓜?dòng)、滑脫、斷裂。若其移位，可能損傷周圍神經(jīng)、血管，甚至造成氣胸、損傷肺臟等并發(fā)癥。克氏針張力帶固定術(shù)（改良Phemister術(shù)）由Phemister術(shù)演變而來(lái)，雖然通過(guò)張力帶技術(shù)增強(qiáng)了固定強(qiáng)度、減少了克氏針?biāo)蓜?dòng)滑脫的風(fēng)險(xiǎn)，但克氏針斷裂風(fēng)險(xiǎn)較高，現(xiàn)也較少使用。

（二）鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)是當(dāng)前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位最常用的方法［5］。鎖骨鉤鋼板常見的有Wolter鋼板與AO鎖骨鉤鋼板，其設(shè)計(jì)比較符合肩鎖關(guān)節(jié)局部解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)特性，通過(guò)鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板固定和穿過(guò)肩峰的鉤形成杠桿作用，維持其縱向的穩(wěn)定作用，同時(shí)鋼板與鉤形成一定的向后的角度，維持了其水平方向的穩(wěn)定性。鎖骨鉤鋼板固定牢靠，臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。使用AO鎖骨鉤鋼板時(shí)，術(shù)中肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后，將鎖骨鉤鋼板的鉤部插入肩鎖關(guān)節(jié)下方，鎖骨鉤鋼板的近端緊貼鎖骨遠(yuǎn)端，然后用螺釘將鋼板固定。Wolter鋼板與AO鋼板的不同點(diǎn)是需要在肩峰端鉆孔，然后將鋼板遠(yuǎn)端鈍鉤插入。文獻(xiàn)指出，術(shù)后肩部疼痛、異物感、肩峰撞擊綜合征、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、骨溶解、鎖骨遠(yuǎn)端骨折和鋼板斷裂為鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后常見的并發(fā)癥［6-7］。其原因有：①鋼板鉤端在肩鎖關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊外反復(fù)摩擦而形成滑囊炎，產(chǎn)生異物感及疼痛感，限制了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)；②術(shù)中固定位置不佳造成肩峰撞擊綜合征；③術(shù)后由于肩部的過(guò)多過(guò)重的活動(dòng)，使鎖骨鉤處鉤孔增大，產(chǎn)生溶骨反應(yīng)，輕微外力作用下甚至發(fā)生再次骨折；④內(nèi)固定物未取出或取出過(guò)晚，可導(dǎo)致肩峰下磨損過(guò)重、螺釘松動(dòng)、鋼板斷裂等并發(fā)癥。因此提高手術(shù)技巧，選擇合適的內(nèi)固定，科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，最佳取內(nèi)固定時(shí)間，是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

二、喙鎖關(guān)節(jié)間固定

（一）加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)

通過(guò)加壓螺釘內(nèi)固定維持鎖骨與喙突間的正常位置，待韌帶修復(fù)后取出螺釘，是喙鎖間固定較早出現(xiàn)的方法?？梢酝ㄟ^(guò)手法復(fù)位經(jīng)皮擰入加壓螺釘或者切開復(fù)位內(nèi)固定的方式進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、手術(shù)創(chuàng)傷小。但該方法同克氏針固定一樣，同樣限制了其微動(dòng)功能，長(zhǎng)期的應(yīng)力作用容易發(fā)生螺釘?shù)恼蹟?、松?dòng)導(dǎo)致固定失敗、損傷周圍組織器官等［8］，目前應(yīng)用較少。

（二）鋼絲及鈦纜內(nèi)固定術(shù)

喙鎖間鋼絲內(nèi)固定術(shù)是將醫(yī)用鋼絲從喙突下方繞過(guò)喙突，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后，在鎖骨上方擰緊鋼絲兩端達(dá)到固定喙鎖間距的目的。該術(shù)式不破壞肩鎖關(guān)節(jié)，允許肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，取材和操作方法簡(jiǎn)單，術(shù)后3個(gè)月即可取出?？梢詼p少創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，但存在較高的鋼絲斷裂及復(fù)位丟失風(fēng)險(xiǎn)［9］。采用此術(shù)式可同時(shí)修復(fù)喙鎖韌帶，鋼絲的穩(wěn)固固定為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊的修復(fù)提供條件，去除內(nèi)固定時(shí)可以減少再脫位的風(fēng)險(xiǎn)。鈦纜內(nèi)固定降低了鋼絲內(nèi)固定易斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，它的強(qiáng)度是同等強(qiáng)度的鋼絲的3～6倍，韌性為鋼絲的9～48倍［10］。鈦纜內(nèi)固定術(shù)可以使用單根或雙股鈦纜。盧旭華等［11］使用單根鈦纜治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后優(yōu)良率為100%，隨訪期間2例患者出現(xiàn)鈦纜斷裂，但肩關(guān)節(jié)功能良好，取出后肩關(guān)節(jié)功能無(wú)影響。葛亮等［12］使用雙鈦纜技術(shù)進(jìn)行喙鎖間固定，優(yōu)良率為96%，1例術(shù)中收縮過(guò)緊出現(xiàn)喙突撕脫性骨折，隨訪期間無(wú)鈦纜斷裂發(fā)生。使用鈦纜治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意若鈦纜位置不當(dāng)，可能造成皮下摩擦引起疼痛和不適，術(shù)中鈦纜收縮過(guò)緊可能導(dǎo)致醫(yī)源性鎖骨和喙突骨折，術(shù)后鈦纜的切割作用可能導(dǎo)致骨量的減少及骨折的發(fā)生［11-12］。

（三）C形鉤內(nèi)固定術(shù)

2003年，Ryh?nen等［13］報(bào)道了一種特制的C形鉤治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，該C形鉤由鎳鈦記憶合金制作而成，在低于5℃的冷水中可以打兩端開口，術(shù)中復(fù)位后，將C形鉤一端穿入喙突下，C形鉤溫度升高至體溫后會(huì)恢復(fù)原來(lái)的形狀、強(qiáng)度及韌性，再將另外一端插入鉆孔后的鎖骨孔道中完成肩鎖關(guān)節(jié)脫位的固定。該C形鉤內(nèi)固定術(shù)操作簡(jiǎn)單，可以提供穩(wěn)定的固定。Ryh?nen等［13］應(yīng)用該方法對(duì)15例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行隨訪，93%的患者肩部功能可恢復(fù)到正常水平，術(shù)后3個(gè)月，僅2例患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)肩鎖關(guān)節(jié)輕微疼痛，所有患者X線下未見復(fù)位丟失現(xiàn)象。C形鉤治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位當(dāng)前應(yīng)用較少，其并發(fā)癥報(bào)道少，需要進(jìn)一步觀察。

三、韌帶重建

維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的韌帶有肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，其中喙鎖韌帶發(fā)揮主要作用。韌帶重建有解剖重建和非解剖重建兩種方式，非解剖重建有以喙肩韌帶轉(zhuǎn)位為代表的Weaver-Dunn術(shù)式和改良術(shù)式。解剖重建方式有內(nèi)固定重建和游離肌腱解剖重建。

（一）Weaver-Dunn術(shù)式及改良 Weaver-Dunn術(shù)式

1972年，Weaver等［14］首先使用鎖骨遠(yuǎn)端切除并將喙肩韌帶遠(yuǎn)端切斷縫合固定在鎖骨遠(yuǎn)端的方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，該術(shù)式不需要內(nèi)植物便可固定肩鎖關(guān)節(jié)，通過(guò)切除鎖骨遠(yuǎn)端降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，一度成為過(guò)去最流行的治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法。但是由于喙肩韌帶強(qiáng)度僅為喙鎖韌帶的25%～40%，術(shù)后再脫位率高［15］。隨后出現(xiàn)了利用縫線、自體或異體游離肌腱、螺釘、鋼纜等很多的改良 Weaver-Dunn術(shù)式。Weinstein等［16］使用不可吸收縫線加強(qiáng)固定喙鎖韌帶的改良Weaver-Dunn術(shù)式，89%的患者獲得了滿意效果。Shi等［17］結(jié)合帶線錨釘?shù)母牧糤eaver-Dunn術(shù)式治療29例急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，術(shù)后28個(gè)月，平均Constant評(píng)分97分，有3例出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)再脫位,2例出現(xiàn)復(fù)位丟失，2例出現(xiàn)創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)炎。黃克堅(jiān)等［18］使用結(jié)合雙Endobutton重建喙鎖韌帶的改良Weaver-Dunn術(shù)式治療18例RockwoodⅢ型患者，術(shù)后3個(gè)月平均Constant評(píng)分93.5分，隨訪期間未出現(xiàn)再脫位等并發(fā)癥。

（二）帶線錨釘技術(shù)

帶線錨釘技術(shù)為內(nèi)固定解剖重建方式之一，該方法簡(jiǎn)單，錨釘體積小可擰入喙突或者鎖骨，錨釘所帶絲線為4根不可吸收線，強(qiáng)度大，可在重建喙鎖韌帶同時(shí)修補(bǔ)原有損傷的韌帶。術(shù)中可以使用兩組帶線錨釘分別重建斜方韌帶和錐狀韌帶，一組帶線錨釘重建肩鎖韌帶恢復(fù)原有的解剖結(jié)構(gòu)。該術(shù)式術(shù)中不需要在喙突基底部下方繞線和在鎖骨上鉆孔，避免損傷臂叢及鎖骨下血管和減少醫(yī)源性骨折風(fēng)險(xiǎn)，而且該術(shù)式無(wú)需再次手術(shù)取出內(nèi)固定。它的缺點(diǎn)是絲線彈性及變形能力大不適用RockwoodⅣ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位，錨釘可能牽拉脫出導(dǎo)致復(fù)位丟失和再脫位。此外，絲線對(duì)骨有切割作用，可能造成固定失敗及應(yīng)力性骨折。

（三）Endobutton技術(shù)

2007年，Struhl［19］首次使用雙 Endobutton技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，該術(shù)式很快受到廣泛推廣。Endobutton系統(tǒng)由鈦板、線圈、縫線組成。術(shù)中先后使用克氏針及Endobutton鉆頭從鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)3 cm向喙突基底部中央鉆孔，將帶袢鈦板固定喙突下方，袢環(huán)自通道引出從鎖骨下方引出，另一塊鈦板拉置鎖骨孔道上方，固定打結(jié)重建錐狀韌帶。隨后，在鎖骨鉆孔處遠(yuǎn)端1 cm處再次鉆孔，將Endobutton縫線穿過(guò)此孔，打結(jié)固定，重建斜方韌帶。該術(shù)式繼承了帶線錨釘?shù)膬?yōu)勢(shì)，袢環(huán)強(qiáng)度及韌性遠(yuǎn)大于帶線錨釘縫線，不易發(fā)生斷裂，Endobutton鋼板起到受力與緩沖的作用，避免了應(yīng)力集中，固定強(qiáng)度強(qiáng)于機(jī)體正常喙鎖韌帶。三重Endobutton技術(shù)較雙Endobutton增加一個(gè)鈦板和線圈，增加的鈦板和線圈用于重建斜方韌帶。Lu等［20］比較了雙Endobutton和三重Endobutton技術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，兩種手術(shù)方式都取得了較好的手術(shù)效果，二者在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、視覺(jué)模擬評(píng)分和Constant評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但后者花費(fèi)較高［20］。有學(xué)者用三重Endobutton技術(shù)進(jìn)行生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，隨著受力的增加，6具標(biāo)本全部出現(xiàn)了內(nèi)固定失敗，包括1例鎖骨骨折、1例喙突骨折、4例肽板被拉進(jìn)骨道，而線圈未見破壞，這表明超負(fù)荷條件下線圈強(qiáng)度大于骨的強(qiáng)度，同時(shí)也提示Endobutton系統(tǒng)可能導(dǎo)致骨的丟失［21］，因此對(duì)骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)慎重使用。由于Endobutton技術(shù)應(yīng)用較晚，報(bào)道較多的并發(fā)癥主要有鎖骨及喙突骨折、復(fù)位丟失、喙鎖韌帶鈣化、創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)炎等［20-22］，用該技術(shù)時(shí)應(yīng)注意骨隧道的定位、Endobutton系統(tǒng)的選擇，以減少上述并發(fā)癥發(fā)生。

（四）Tightrope喙鎖韌帶修復(fù)重建術(shù)

Tightrope技術(shù)是近年來(lái)新出現(xiàn)的一種重建喙鎖韌帶重建系統(tǒng)，可看作是Endobutton的改進(jìn)系統(tǒng)，繼承了Endobutton系統(tǒng)的眾多優(yōu)點(diǎn)，已成為近年來(lái)除鎖骨鉤鋼板外應(yīng)用最多的內(nèi)固定技術(shù)［23］。它由2塊鈦板和4根FiberWire線圈構(gòu)成。FiberWire線圈強(qiáng)度超過(guò)Endobutton縫線，術(shù)中可根據(jù)需要調(diào)整線圈長(zhǎng)度，較Endobutton更為簡(jiǎn)單。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明Tightrope技術(shù)在穩(wěn)定性及強(qiáng)度方面比改良Weaver-Dunn技術(shù)更好［21］。Twin tail Tightrope系統(tǒng)較Tightrope系統(tǒng)增加了一個(gè)鎖骨鈦板及袢環(huán)，可同時(shí)重建錐狀韌帶和斜方韌帶，更符合正常生理解剖結(jié)構(gòu)。Walz等［24］在新鮮標(biāo)本上使用Tightrope重建肩鎖韌帶，當(dāng)平均負(fù)載量為982 N時(shí)，40%的標(biāo)本出現(xiàn)骨的破壞［24］，提示減少骨破壞是應(yīng)用該技術(shù)需要克服的困難。臨床上，Tightrope技術(shù)取得了滿意的效果［25］。Tightrope并發(fā)癥種類和Endobutton相仿，當(dāng)前尚未有Tightrope和Endobutton二者之間療效比較的相關(guān)報(bào)道。

（五）肩鎖韌帶修復(fù)重建術(shù)

肩鎖韌帶可以維持肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的穩(wěn)定性，重建肩鎖韌帶可以選擇自體或異體肌腱以及人工合成材料等。將鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰復(fù)位固定，更加符合生理結(jié)構(gòu)。Tauber等［26］在一個(gè)隊(duì)列研究中證明，術(shù)中同時(shí)重建喙鎖韌帶和肩鎖韌帶，能更好的保持肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的穩(wěn)定性。

（六）游離肌腱移植喙鎖韌帶及肩鎖韌帶重建術(shù)

通過(guò)游離肌腱移植治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)，尤其適用于陳舊性脫位與重建失敗的患者。可供選擇的自體重建材料有髂脛束、掌長(zhǎng)肌腱、聯(lián)合腱外側(cè)半肌腱、半腱肌、橈側(cè)腕屈肌肌腱、腓骨長(zhǎng)肌腱等。肌腱愈合后可形成永久結(jié)構(gòu)，減少遠(yuǎn)期失敗的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)驗(yàn)表明優(yōu)于Weaver-Dunn術(shù)式、帶線錨釘術(shù)式［15］。肌腱可以通過(guò)錨釘、縫線、微型鋼板等方式加強(qiáng)固定，防止移植后的肌腱在塑形的過(guò)程中復(fù)位丟失。

使用自體游離肌腱可以避免免疫排斥和疾病的傳播，自體游離肌腱在體內(nèi)經(jīng)過(guò)細(xì)胞壞死、血管再生、細(xì)胞增殖、韌帶重塑四個(gè)階段。研究表明重建后的肌腱在塑形過(guò)程中，其強(qiáng)度可降低 30%～40%［27］。Choi等［28］對(duì) 30例患者通過(guò)單純半腱肌移植重建喙鎖韌帶，47%的患者出現(xiàn)不同程度復(fù)位丟失，其中4例復(fù)位丟失大于50%。通過(guò)不可吸收線、人工韌帶等加強(qiáng)自體游離肌腱可以減少?gòu)?fù)位得丟失。Garofalo等［29］通過(guò)不可吸收線編織自體游離肌腱重建喙鎖韌帶，78%的患者X線下未見復(fù)位丟失，22%的患者不同程度復(fù)位丟失，但都小于50%。Ye等［30］通過(guò)Endobutton結(jié)合自體半腱肌腱重建肩鎖關(guān)節(jié)脫位，僅2例（8.7%）出現(xiàn)輕度移位。

同種異體肌腱可以避免取肌腱時(shí)導(dǎo)致的損傷和供區(qū)的功能受損，研究表明，同種異體肌腱經(jīng)消毒和低溫處理后極少引起排斥反應(yīng)，且和自體肌腱有相似的手術(shù)效果［31］。Millett等［32］對(duì)32例采用同種異體肌腱進(jìn)行肌腱重建的患者進(jìn)行平均2年的隨訪，平均美國(guó)肩與肘協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)（American shoulder and elbow surgeons'form，ASES）評(píng)分93.8分，平均上肢功能評(píng)分達(dá)到5.6分，平均簡(jiǎn)明評(píng)估量表評(píng)分89.1分，患者滿意度達(dá)到90%。

GraftRope系統(tǒng)是2010年新出現(xiàn)的一種可用于重建喙鎖韌帶的新型內(nèi)固定系統(tǒng)，由FiberWire線連接的2塊Endobutton鋼板組成，2塊鋼板的中間還有一段異體肌腱。術(shù)中將該系統(tǒng)通過(guò)鎖骨和喙突骨道，Endobutton鋼板和FiberWire用來(lái)喙鎖間固定并為異體肌腱提供愈合時(shí)間。當(dāng)前該系統(tǒng)臨床上應(yīng)用較少，有小樣本研究提示該系統(tǒng)術(shù)后復(fù)位丟失較多，鎖骨骨折、再脫位等并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此需要高質(zhì)量的臨床研究［33-34］。

解剖重建通過(guò)重建喙鎖韌帶和肩鎖韌帶，使鎖骨遠(yuǎn)端有穩(wěn)固的立體結(jié)構(gòu)，更接近肩鎖關(guān)節(jié)原有的解剖關(guān)系，更符合生理結(jié)構(gòu)，是一種較理想的治療手段。鎖骨和喙突骨折、復(fù)位丟失、重建后韌帶斷裂、韌帶鈣化、創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)炎是韌帶重建的可能的并發(fā)癥，而提高手術(shù)技巧是改善預(yù)后的關(guān)鍵［28-29，31-32］。2015 年，Gonzalez-Lomas等［35］使用一種新的方法在實(shí)驗(yàn)室重建喙鎖韌帶及肩鎖韌帶，他們使用游離肌腱繞過(guò)喙突下方和錐狀韌帶上方的鎖骨，不需要在鎖骨和喙突上鉆孔，復(fù)位后將肌腱兩端用4根FiberWire縫線縫合。肩鎖關(guān)節(jié)通過(guò)GraftRope系統(tǒng)進(jìn)行髓內(nèi)固定，該技術(shù)可以為肩鎖關(guān)節(jié)提供有效且未出現(xiàn)鎖骨和喙突的骨折，為肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療提供了一個(gè)新的思路［35］。然而該實(shí)驗(yàn)是在標(biāo)本上進(jìn)行的，未考慮肩鎖關(guān)節(jié)生理情況下旋轉(zhuǎn)等復(fù)雜應(yīng)力情況，具有一定局限性，可作為未來(lái)研究方向之一。

（七）肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及豐富了肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方式，可借助關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行輔助微創(chuàng)切口或者全關(guān)節(jié)鏡下行肩鎖關(guān)節(jié)固定和韌帶重建。術(shù)中可以探查、清理、修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍損傷，具有切口小、疼痛輕和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［26，36］。2001年，Wolf等［5］率先在肩關(guān)節(jié)鏡通過(guò)縫線和游離肌腱重建喙鎖韌帶，該技術(shù)的應(yīng)用將肩鎖關(guān)節(jié)手術(shù)治療導(dǎo)向微創(chuàng)化進(jìn)展。隨后至今，肩關(guān)節(jié)鏡下鎖骨遠(yuǎn)端切除、使用帶線錨釘、雙Endobutton、Tightrope、游離肌腱以及多種方式重建方式的聯(lián)合治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位逐漸被使用和推廣。肩關(guān)節(jié)鏡下可選擇多種手術(shù)方式，當(dāng)前肩關(guān)節(jié)鏡下不同手術(shù)方式的療效對(duì)比及系統(tǒng)評(píng)價(jià)較少，需要進(jìn)一步研究。此外肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，操作不慎可導(dǎo)致醫(yī)源性骨折和周圍神經(jīng)血管損傷。因此更簡(jiǎn)便的操作技術(shù)、有效的輔助工具值得進(jìn)一步探索。

綜上所述，肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療方法種類繁多，各有利弊。目前多種常見的治療方式缺乏大樣本的前瞻性研究。手術(shù)的方式趨向于微創(chuàng)化和解剖重建理念。提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥是各種手術(shù)方法追求的目標(biāo)，使用游離肌腱解剖重建，特別是肩關(guān)節(jié)鏡下采用不同材料加強(qiáng)的游離肌腱進(jìn)行解剖重建可能是未來(lái)發(fā)展方向。

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