田德洲 張遠(yuǎn)征 董永軍 吳生貴 李全春 朱強(qiáng) 唐韜 胡國(guó)良 強(qiáng)京靈 李澤新

(1延安大學(xué)附屬醫(yī)院心腦血管?？撇^(qū)神經(jīng)外科，陜西 延安 716000; 2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100853)

·病例報(bào)告·

脊髓丘腦側(cè)束離斷術(shù)治療L3以下頑固性疼痛1例

田德洲1張遠(yuǎn)征2*董永軍1吳生貴1李全春1朱強(qiáng)1唐韜1胡國(guó)良1強(qiáng)京靈1李澤新1

(1延安大學(xué)附屬醫(yī)院心腦血管?？撇^(qū)神經(jīng)外科，陜西 延安 716000;2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100853)

脊髓丘腦側(cè)束離斷術(shù); 治療; 下肢頑固性疼痛

患者，男，58歲，四川籍。主因雙下肢頑固性疼痛15年于2014年6月23日入院?；颊咦栽V31年前(1983年)腰部曾扭傷，當(dāng)時(shí)未診治。29年前(1985年)因右下肢疼痛，持續(xù)性加重，以腰間盤突出癥入住川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行手術(shù)治療(年代久遠(yuǎn)，具體不詳)，術(shù)后疼痛緩解不明顯，尚可參加工作。21年前(1993年)因右下肢疼痛明顯加重，在新疆軍區(qū)總醫(yī)院行椎管探查，考慮脊髓膠質(zhì)細(xì)胞瘤(具體不詳)，并行放、化療3次，疼痛有所緩解。17年前(1997年)因右下肢疼痛進(jìn)一步加重，在上海華山醫(yī)院診斷為椎管內(nèi)占位，手術(shù)后病理證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后疼痛緩解。但傷口感染遷延2年后方愈合。之后出現(xiàn)雙下肢肌肉萎縮，右側(cè)明顯。小便失禁，大便干燥，雙側(cè)小腿麻木，膝關(guān)節(jié)以下疼痛難忍，因無(wú)法睡眠，有自殺傾向。3年前到華西醫(yī)院行嗎啡泵皮下埋植，疼痛略有緩解，但買藥不便，不常應(yīng)用。2年前在華西醫(yī)院行椎管內(nèi)電極植入術(shù)，無(wú)明顯效果。目前靠藥物止痛：普瑞巴林75 mg×3/d，加吧噴0.1 g×16/d,卡馬西平100 mg×16/d，去痛片2/d。 因服用藥物種類太多，用量太大，影響思考、交流、及生活質(zhì)量等。來(lái)我院要求進(jìn)一步治療。入院后?？撇轶w：坐輪椅。各顱神經(jīng)未見(jiàn)異常。左下腹可見(jiàn)一隆起，質(zhì)韌，系埋在皮下之嗎啡泵。腰背部可見(jiàn)長(zhǎng)約20 cm縱行手術(shù)疤痕，呈凹陷狀。雙下肢肌肉萎縮明顯，肌張力正常，肌力Ⅲ級(jí)強(qiáng)，L3以下淺深感覺(jué)減退，右側(cè)明顯。雙膝跟腱反射減弱，病理征未引出。余查體未見(jiàn)明顯異常。腰椎CT示：L1-4椎板、棘突骨質(zhì)缺如，T12以下椎管內(nèi)見(jiàn)軟組織影及多發(fā)點(diǎn)狀混雜高密度影，與硬膜囊分界不清，T11-12椎管內(nèi)見(jiàn)金屬電極影，L4椎后間隙見(jiàn)片狀軟組織密度增高影，掃描范圍內(nèi)骨質(zhì)增生。腰椎MRI因椎管內(nèi)有電極片未查。入院診斷：①多次椎管手術(shù)后L3以下頑固性疼痛；②椎管內(nèi)嗎啡泵，電極植入術(shù)后；③尿失禁；④腰椎退行性脊柱病。入院后我們對(duì)患者病情進(jìn)行了綜合評(píng)估：患者有明確腰部外傷史，且有多次腰部手術(shù)史，放療史(因年代久遠(yuǎn)，原始病歷資料丟失)，腰椎管馬尾神經(jīng)根損傷、粘連、變性。患者雙下肢劇烈疼痛。按疼痛數(shù)字分級(jí)法，患者自認(rèn)為疼痛程度為9～10級(jí)(WTO疼痛程度為Ⅳ度)。因患者求醫(yī)多年，數(shù)種止痛方法無(wú)效，此次入院唯一要求減少疼痛。該患者因主要是L3平面以下疼痛，因感覺(jué)神經(jīng)在髓內(nèi)上升5個(gè)節(jié)段，所以我們選擇T11椎體平面雙側(cè)脊髓丘腦側(cè)束離斷術(shù)。具體方法是：于2014年6月26日行手術(shù)治療，麻醉滿意后俯臥位，取經(jīng)T10-11后正中入路，咬除椎板，進(jìn)入椎管，切除瘢痕組織，取出外院植入的微電極片。在顯微鏡下顯露T11椎體節(jié)段脊髓，在左側(cè)齒狀韌帶與左側(cè)脊神經(jīng)前根之間離斷左側(cè)脊髓丘腦側(cè)束，同法離斷右側(cè)脊髓丘腦側(cè)束，深度約2 mm。速即紗斷面止血，之后逐層縫合切口[1]。蘇醒后患者自覺(jué)疼痛稍有緩解。5 d后(2014年7月2日)出院，感覺(jué)疼痛減輕20%。術(shù)后3個(gè)月電話隨訪，患者自訴僅感到足底脹痛，雙小腿疼痛減輕，較術(shù)前緩解大于50%，按數(shù)字分級(jí)法有4～5級(jí)(WTO疼痛為Ⅱ度)，僅服用卡馬西平100 mg×7/d, 普瑞巴林75 mg×2/d 。均為術(shù)前用量的1/3。自覺(jué)生活質(zhì)量有所提高。

討論：疼痛是醫(yī)生臨床工作中最常見(jiàn)的疾病癥狀，也是患者到醫(yī)院就診的最主要原因之一。美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)(1995年)甚至把它列為除體溫、脈搏、呼吸、血壓之外第五大基本生命體征。一般先進(jìn)行藥物治療，藥物控制不好時(shí)可考慮外科治療。脊髓丘腦束的研究始于19世紀(jì)中葉。Spiller和Martin于1912年對(duì)一個(gè)患有頑固性疼痛的患者行雙側(cè)脊髓前外側(cè)索損毀手術(shù)，成功地緩解了該患者的疼痛；次年，F(xiàn)orster報(bào)道了單側(cè)前外側(cè)索切斷術(shù)緩解脊髓結(jié)核所致疼痛[2]。此后有零星類似的方法報(bào)告，但近年來(lái)都少有報(bào)道。

這類手術(shù)方法是個(gè)古老手術(shù)，但近20～30年幾乎極少有人使用，國(guó)內(nèi)僅有鄒雄偉《脊髓丘腦束切斷術(shù)治療頑固性疼痛的臨床療效觀察》一篇報(bào)道[3]。近年各種止痛方法發(fā)展很快，但均花費(fèi)昂貴，效果只有60%的有效率，而且只能減輕60%。我們認(rèn)為此術(shù)式操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低，可作為病史較長(zhǎng)，生活質(zhì)量差，經(jīng)濟(jì)困難患者的首選。但應(yīng)找準(zhǔn)適應(yīng)證。術(shù)者有幾例成功案例，均是用于多次腰椎手術(shù)后頑固性下肢疼痛，并已有雙下肢運(yùn)動(dòng)障礙，二便失禁狀況，患者經(jīng)其他手術(shù)方法無(wú)效的病例，如本例先后安裝了嗎啡泵及電極片，最后不得不服用超大劑量止痛藥物，以至于每天神情呆滯，睡眠極差，無(wú)生活質(zhì)量可言。所以患者只要求止痛，對(duì)下肢功能已無(wú)更高要求。此術(shù)式進(jìn)一步的適應(yīng)證還有待以后病例積累再行總結(jié)。當(dāng)然由于神經(jīng)沖動(dòng)旁路傳導(dǎo)的存在，手術(shù)平面的選擇及傳導(dǎo)束的切斷范圍也有待進(jìn)一步確定[4]。

1王忠誠(chéng), 主編. 神經(jīng)外科學(xué) [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1983: 258-261.

2常秦, 高秀來(lái). 脊髓丘腦束的研究進(jìn)展 [J]. 解剖科學(xué)進(jìn)展, 1997, 3(2): 160-164.

3鄒雄偉. 脊髓丘腦束切斷術(shù)治療頑固性疼痛的臨床療效觀察 [J]. 微侵襲神經(jīng)外科雜志, 1996, 1(4): 286-287.

4皮特·杜斯. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué): 解剖、生理、臨床 [M]. 劉宗惠, 胡威夷, 于新, 等. 北京: 海洋出版社, 2003: 18-31.

1671-2897(2017)16-174-02

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田德洲，副主任醫(yī)師，E-mail: 13892186699@163.com

*通訊作者：張遠(yuǎn)征，教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，E-mail: zhangyz0321@sina.com

2015-01-03；

2015-03-15)