闕啟河 吳晟

·臨床研究·

周圍型肝內(nèi)膽管細胞癌的MSCT診斷和鑒別診斷

闕啟河 吳晟

目的 探討多排螺旋CT(MSCT)對周圍型肝內(nèi)膽管細胞癌(PICC)的診斷價值，旨在提高對肝臟周圍型膽管細胞癌的診斷和鑒別診斷能力。方法 回顧性分析經(jīng)穿刺或手術病理診斷的PICC患者27例，術前均行常規(guī)的MSCT平掃+三期增強延遲掃描，根據(jù)其CT增強延遲強化程度進行分型：強化值≥40 HU為富血供型；強化值＞20 HU而＜40 HU為少血供型；強化值≤20 HU為乏血供型。根據(jù)平掃結合增強影像改變探討PICC診斷和鑒別診斷依據(jù)。結果 本組27例PICC患者，增強呈斑點斑片狀強化4例、不規(guī)則細篩網(wǎng)狀強化13例、邊緣環(huán)狀強化3例、結節(jié)狀強化1例、未見明顯強化6例。延遲呈周邊漸進性延遲強化19例，其中以少血供型多見18例，富血供型5例，乏血供型4例；以富血供型誤診率最高達60%(3例)，其次為乏血供型誤診率50%(2例)，少血供型誤診率最低22%(4例)。平掃檢查位于肝左葉15例、右葉8例、左右葉受累4例；其中平掃呈不規(guī)則分葉狀低密度病灶22例、呈等低混雜密度4例、等密度結節(jié)1例；腫塊內(nèi)多發(fā)斑點斑條狀高密度影4例、腫塊伴多囊征19例、腫塊內(nèi)或腫塊周圍膽管擴張征8例；病灶遠段膽管擴張并結石4例；鄰近肝包膜凹陷及肝臟萎縮6例；肝內(nèi)子灶2例；腹腔腹膜后淋巴結轉移7例。實驗室檢查AFP升高1例、CA199升高3例、CA125升高1例、γ-GT升高4例。結論 PICC的MSCT檢查典型者平掃呈不規(guī)則分葉狀低密度腫塊伴多囊改變，增強動脈期呈篩網(wǎng)狀強化并漸進性延遲強化是PICC特征性影像表現(xiàn)，延遲掃描呈少血供型多見，其中以富血供型及乏血供型誤診率高。規(guī)范的MSCT平掃+三期增強延遲掃描，并熟知其影像增強延遲掃描的分型特征，可有效地提高PICC的診斷準確率。

肝臟；周圍型肝內(nèi)膽管細胞癌；X線計算機體層攝影術

周圍型肝內(nèi)膽管細胞癌(peripheral intrahepaticcholangiocarcinoam,PICC)起源于肝段膽管到赫令氏管的膽管上皮細胞，是原發(fā)性肝癌的一種少見類型，約占3.5%～8.2%[1]。PICC與肝門部及肝外膽管癌在臨床特點、影像學表現(xiàn)、臨床處置上明顯不同。該病無特異性的臨床表現(xiàn)、體征及實驗室檢查，早期診斷困難，漏誤診率高，CT平掃＋動態(tài)增強延遲檢查是診斷PICC的主要方法，唐嘯等[2]研究表明CT和MR聯(lián)合影像診斷可有效提高PICC早期診斷率。筆者收集27例經(jīng)病理診斷的PICC，回顧性分析其CT影像特征，旨在提高對PICC診斷和鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收集2001—2015年收住院患者，男性17例，女性10例；年齡39～75歲，中位年齡62歲；臨床表現(xiàn)：上腹部悶脹疼痛不適15例、黃疸乏力13例、主訴消瘦6例、低熱3例、上腹部捫及腫塊3例、體檢發(fā)現(xiàn)2例；實驗室檢查AFP升高1例、CA199升高3例、CA125升高1例、γ-GT升高4例。本組病例均經(jīng)手術或穿刺病理證實為PICC。

1.2 檢查方法 本組病例均采用GE(HISPEED)多排螺旋CT行上腹部平掃＋三期增強延遲掃描；層厚及層間隔均5 mm，先行平掃后經(jīng)肘靜脈注入碘海醇(300 mgI/mL)100 mL，速率3.0～4.0 mL/s，用量1.5 mL/kg；三期延遲掃描時間：動脈期22～25 s，門靜脈期55～65 s和實質(zhì)期120～160 s，延遲3～10 min，延遲掃描每3 min掃描一次，測量各期CT值并觀測其影像改變。

1.3 分型 根據(jù)膽管細胞癌的CT增強平衡期延遲強化程度進行分型：強化值≥40 HU為富血供型；強化值＞20 HU而＜40 HU為少血供型；強化值≤20 HU為乏血供型。根據(jù)平掃結合增強影像改變提出有別于肝內(nèi)其他病變的診斷和鑒別診斷依據(jù)。

2 結果

本組27例PICC患者，增強動脈期呈斑點斑片狀強化4例、呈不規(guī)則細篩網(wǎng)狀強化13例、呈邊緣環(huán)狀強化3例、結節(jié)狀強化1例、未見明顯強化6例。延遲呈周邊漸進性延遲強化19例，其中富血供型5例，少血供型18例，乏血供型4例。以富血供型誤診率最高達60%(3例)，其次為乏血供型誤診率50%(2例)，少血供型誤診率最低22%(4例)。平掃檢查位于肝左葉15例、右葉8例、左右葉受累4例；其中呈不規(guī)則分葉狀低密度病灶22例、呈等低混雜密度4例、等密度結節(jié)1例；腫塊內(nèi)多發(fā)斑點斑條狀高密度影4例、腫塊伴多囊征19例、腫塊內(nèi)或腫塊周圍膽管擴張征8例；病灶遠段膽管擴張并結石4例；鄰近肝包膜凹陷及肝臟萎縮6例；肝內(nèi)子灶2例；腹腔腹膜后淋巴結轉移7例。

3 討論

3.1 PICC臨床特點 PICC為HCC的一個組織學類型，占原發(fā)性肝惡性腫瘤的第二位，系指發(fā)生于Ⅱ級膽管以上及末梢膽管上皮的惡性腫瘤，好發(fā)于40～60歲，其病因不明，多無肝炎、肝硬化病史[3]。左肝多于右肝，病變以單發(fā)多見，發(fā)病機制多認為與膽管結石、炎癥刺激以及寄生蟲感染等諸多因素有關。該病臨床表現(xiàn)無特異性、體征較少、實驗室檢查可伴CEA、CA199及γ-GT升高，多數(shù)患者起病隱匿，臨床以上腹部悶痛不適伴消瘦就診居多；本組AFP升高1例、CA199升高3例、CA125升高1例、γ-GT升高4例。MSCT平掃＋增強延遲掃描是診斷PICC的主要方法，確診有賴于穿刺活檢或術后病理檢查。

3.2 PICC影像特征

3.2.1 PICC平掃MSCT表現(xiàn) ①影像上多數(shù)呈分葉狀不規(guī)則低密度腫塊伴或不伴多囊改變，病灶占位效應輕，無明確包膜，邊緣模糊呈分葉狀改變，70%～80%的腫塊出現(xiàn)多囊改變，本組22例呈分葉狀腫塊，其中19例見多囊狀改變，而2例僅表現(xiàn)為單囊改變，易誤診為其他囊性病變。影像上表現(xiàn)為邊界不清的團塊狀低密度灶內(nèi)見多發(fā)大小不一囊狀更低密度灶，邊緣境界欠清，均未見明顯囊壁，部分小囊維積可呈網(wǎng)格狀改變，無明顯包膜形成。病理證實囊變區(qū)為缺血凝固壞死、含大量黏液的存活癌組織、囊變以及部分擴張的膽管等組成。僅少數(shù)病例影像上呈結節(jié)狀表現(xiàn)(本組1例)。因此不規(guī)則分葉狀腫塊伴多囊改變是PICC的CT平掃主要影像表現(xiàn)。②腫塊內(nèi)多發(fā)斑點及斑條狀鈣化灶：因PICC含大量黏液組織，部分黏液易發(fā)生的斑點條狀小鈣化，多呈簇狀分布于腫瘤的囊變區(qū)。有學者認為病灶內(nèi)高密度影并不都是結石，本組出現(xiàn)4例腫瘤內(nèi)斑點狀及不規(guī)則斑條狀高密度影，術中發(fā)現(xiàn)少部分為殘存膽管內(nèi)結石，大部分為包裹于黏液中的鈣化組織。故筆者認為肝內(nèi)不規(guī)則形分葉狀腫塊并腫塊內(nèi)多發(fā)條點狀鈣化是診斷PICC的重要佐證。③腫塊內(nèi)或腫塊周圍膽管擴張征：病灶內(nèi)或病灶周圍及遠端膽管擴張是PICC重要的間接征像[4]，系腫瘤侵及膽管壁發(fā)生狹窄致遠端膽管擴張，多表現(xiàn)為腫塊內(nèi)或腫瘤周圍多發(fā)條狀或分支狀擴張邊緣銳利的低密度影，部分病例見擴張膽管受腫瘤推壓外移包繞腫瘤組織并清晰地勾勒出腫瘤的輪廓，呈現(xiàn)典型“膽管包繞征”。王玉成[5]報道發(fā)生率為41%～52%，本組11例與文獻報道基本相符，故筆者認為腫塊周圍膽管包繞征的出現(xiàn)具有診斷特異性。④病變肝葉萎縮及鄰近病變肝包膜回縮征：多因PICC含有大量的纖維基質(zhì)以及膽汁淤積導致局部肝組織硬化與肝組織血流障礙，引起局部肝葉萎縮及局部肝包膜內(nèi)陷。此征像與肝內(nèi)其他占位性病變所形成的占位效應向外凸出征像相反，對診斷和鑒別診斷有重要價值[6]，本組出現(xiàn)6例。⑤此外肝門部及腹腔淋巴結轉移出現(xiàn)早、沿血管周圍間質(zhì)浸潤生長、較少門脈浸潤形成癌栓：楊沛欽等[7]報道一組33例PICC患者出現(xiàn)腹腔淋巴結腫大19例，占比57.6%，本組7例見肝門及腹腔淋巴結轉移，僅2例見門脈分支瘤栓。此征像與原發(fā)性肝癌剛好相反，可作為與肝臟原發(fā)性肝癌鑒別的重要影像依據(jù)。

3.2.2 PICC的MSCT增強表現(xiàn) 增強動脈期強化形式多樣，無明顯特異性，可呈斑點斑片狀強化4例、不規(guī)則細篩網(wǎng)狀強化13例、邊緣環(huán)狀強化3例、結節(jié)狀強化1例、未見明顯強化6例，延遲呈周邊漸進性延遲強化19例。說明增強動脈期呈篩網(wǎng)狀強化并漸進性延遲強化是PICC特征性增強影像表現(xiàn)，根據(jù)延遲強化程度表現(xiàn)如下。①富血供型。多因病變早期瘤體小呈結節(jié)狀低密度，以腫瘤實質(zhì)增生為著，而纖維間質(zhì)含量較少，增強早期可呈斑點狀或斑條狀及結節(jié)狀明顯強化，延遲呈等或稍高密度，本組見5例，其中1例呈結節(jié)狀，增強呈動脈期斑點狀強化，有延遲強化特點，誤診為血管瘤。另2例增強動脈期強化呈明顯的小片狀強化，門脈期及延遲期稍低于肝實質(zhì)，延遲未見明顯強化，誤診為原發(fā)性肝癌，根據(jù)術后病理分析可能與腫瘤黏液變成分少、腫瘤纖維間質(zhì)缺乏以及腫瘤實質(zhì)成分含量較多有關。②少血供型。增強掃描后，因為周圍型膽管細胞癌多為少血供型，所以早期強化多不明顯[8]，僅表現(xiàn)為輕度斑片、細篩狀或薄環(huán)狀強化，其內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)未強化的囊狀低密度區(qū)，有時酷似轉移瘤“牛眼征”，病理顯示低密度區(qū)為腫瘤黏液，門脈及延遲掃描呈向心性彌漫強化，但強化幅度與血管瘤的強化增幅小，呈現(xiàn)典型的同心圓漸進性強化特點，是PICC的主要強化形式，也是PICC的診斷和鑒別診斷的特異性征像。本組見19例，是PICC最多見的強化表現(xiàn)。③乏血供型。此型多發(fā)生于單囊性PICC，動脈期多未見明顯強化，延遲可見病灶邊緣變清呈輕度淡薄片或薄環(huán)狀強化，囊內(nèi)多無明顯強化，部分可見分隔結構的延遲強化，此型病變易誤診為囊腫并感染以及肝寄生蟲性感染等。

3.3 鑒別診斷 PICC影像表現(xiàn)復雜多樣，臨床表現(xiàn)、體征及實驗室檢查均缺乏特異性，術前影像檢查誤診率高，需與如下病變鑒別。

3.3.1 富血供型PICC需與海綿狀血管瘤、原發(fā)性肝癌鑒別 小結節(jié)狀海綿狀血管瘤延遲多呈等密度充填，中央少有低密度壞死區(qū)，延遲強化幅度較高，強化持續(xù)時間長，呈“早出晚歸”型強化模式；而結節(jié)型PICC瘤體中心可殘存細小不規(guī)則較低密度區(qū)，病理上以壞死或黏液多見，另外PICC延遲強化幅度較低，呈“晚出晚歸”型強化模式。綦向等[9]報告亦強調(diào)了觀察病灶的強化程度的重要性，認為海綿狀血管瘤常出現(xiàn)與血管相似的強化程度，而PICC強化則相對沒那么明顯。另外當PICC病變黏液變性不明顯，且腫瘤纖維間質(zhì)不豐富而腫瘤實質(zhì)成分較多時，可呈現(xiàn)原發(fā)性肝細胞癌的快進快出的強化特點，但是肝細胞癌呈膨脹性生長，可壓迫鄰近肝組織或引起肝組織纖維化反應形成較厚的假包膜，出現(xiàn)“暈圈征”，另外原發(fā)性肝細胞癌在增強后期因腫瘤內(nèi)既有纖維間隔成分，還有受侵及壞死肝細胞。對比劑的廓清效率出現(xiàn)不一致而呈現(xiàn)不均勻強化即稱為“鑲嵌征”。其典型的“快進快出”強化、“暈圈征”以及“鑲嵌征”是診斷原發(fā)性肝癌的特異性征像，結合臨床有無肝硬化、AFP升高、淋巴結轉移以及門脈受侵可資鑒別。

3.3.2 少血供型PICC需與炎性假瘤、轉移瘤、肝膿腫等鑒別 炎性假瘤增強動脈期可輕微強化或無強化，門脈期可出現(xiàn)邊緣強化，并可見中央局灶性延遲強化，但多不出現(xiàn)明顯的囊變，部分可伴無強化壞死區(qū)，王莎莎等[10]報道認為當炎性假瘤病灶內(nèi)出現(xiàn)凝固性壞死、病灶邊緣炎性細胞浸潤以及大量的纖維組織增生時，增強可出現(xiàn)與PICC類似的薄環(huán)狀強化及延遲強化。當與PICC鑒別困難時需綜合其他影像特征并結合有無反復發(fā)作的膽道病史，必要時需行穿刺病理活檢；肝膿腫壞死期可見病灶周圍水腫，增強見膿腫壁強化，出現(xiàn)“環(huán)靶征”，延遲見壁可持續(xù)強化并見病灶縮小，液化壞死區(qū)未見強化，結合患者多有發(fā)熱、右上腹疼等典型病史可助鑒別。但當腫膿早期，炎癥區(qū)內(nèi)液化壞死不明顯而膿腫壁尚未形成時鑒別診斷困難；轉移瘤多有原發(fā)病灶史，病灶以多發(fā)散在為特征，病灶中心區(qū)壞死無強化，出現(xiàn)典型的“牛眼征”，而PICC常單發(fā)，其內(nèi)低密度區(qū)常偏向一側，病灶內(nèi)黏液成分、分隔及纖維間質(zhì)成分可見延遲強化，劉國保等[11]特別強調(diào)結腸腺癌肝內(nèi)轉移在很多影像表現(xiàn)上與PICC類似，應注意鑒別，筆者認為PICC的大體病理與所有腺癌病理形態(tài)大致相同，也就是說PICC與所有腺癌的肝內(nèi)轉移影像上非常相似，均應加以鑒別。

3.3.3 乏血供型PICC需與囊腫并感染以及肝血吸蟲病鑒別 囊腫并感染臨床有發(fā)熱、腹痛等病史，增強囊內(nèi)液性低密度區(qū)無強化。肝血吸蟲病可見位于肝周多發(fā)小囊影，部分可聚集成簇，其內(nèi)無軟組織占位改變，邊緣境界清晰，增強壁可輕度強化，無延遲強化特征，但當血吸蟲病并發(fā)膽管癌時鑒別困難。

綜上所述，MSCT平掃呈境界不清不規(guī)則形分葉狀低密度腫塊伴或不伴多囊改變、病灶內(nèi)多發(fā)斑點或細條狀高密度影、病灶內(nèi)或病灶周圍膽管擴張征、病變肝葉萎縮及鄰近肝包膜回縮征以及較早出現(xiàn)淋巴結轉移是PICC常見CT平掃征像，增強動脈期呈篩網(wǎng)狀強化并漸進性延遲強化是PICC特征性影像表現(xiàn)，其中以延遲呈少血供型多見，術前誤率高，尤其是富血供型、乏血供型更容易誤診。筆者認為MSCT標準的平掃＋動態(tài)增強延遲掃描檢查，熟悉PICC少血供型、富血供型及乏血供的強化特征，綜合平掃征像及臨床資料可有效地提高PICC的診斷和鑒別診斷水平。

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2016-07-09)

1005-619X(2017)01-0053-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.01.021

350025福建省福能集團總醫(yī)院