唐以薰 蔣運(yùn)蘭 劉一弦 劉婉琳 李穎馨 易銀萍

運(yùn)動(dòng)療法在腫瘤患者癌因性疲乏中的應(yīng)用現(xiàn)狀

唐以薰 蔣運(yùn)蘭 劉一弦 劉婉琳 李穎馨 易銀萍

綜述運(yùn)動(dòng)緩解癌因性疲乏的作用機(jī)制、患者對運(yùn)動(dòng)輔助治療癌因性疲乏(cancer-related fatigue，CRF)的態(tài)度、癌因性疲乏患者的運(yùn)動(dòng)方式及安全性。旨在為CRF患者的運(yùn)動(dòng)治療與護(hù)理提供指導(dǎo)與借鑒。

運(yùn)動(dòng)療法；腫瘤；癌因性疲乏

癌因性疲乏(cancer-related fatigue，CRF)是惡性腫瘤患者最常見和痛苦的癥狀之一，美國國家癌癥綜合網(wǎng)(NCCN)CRF循證指南中將其定義為一種痛苦、持久、主觀的軀體、情感和(或)認(rèn)知疲倦的感覺，與癌癥本身或癌癥相關(guān)治療有關(guān)，會(huì)干擾人體正常功能，但與近期患者活動(dòng)不成比例。與健康人的疲乏不同，CRF更嚴(yán)重、更痛苦，且不能通過休息或睡眠緩解[1]。在腫瘤患者中，CRF發(fā)生率約30%～99%[2]，CRF不但會(huì)降低患者的生活質(zhì)量和日常生活能力，影響患者功能狀態(tài)和情緒狀態(tài)，還會(huì)導(dǎo)致治療終止，加重病情，增加并發(fā)癥，提高死亡率，這些不良后果又會(huì)反過來加重CRF，導(dǎo)致惡性循環(huán)[3]。有研究顯示，在癌性疲乏的非藥物性干預(yù)措施的研究中，運(yùn)動(dòng)療法被認(rèn)為可以通過提高患者的肌肉力量、改善患者的有氧適能及其心理社會(huì)功能等來緩解患者的疲乏[4]。因此，在CRF患者的臨床治療與護(hù)理過程中，我們應(yīng)該重視運(yùn)動(dòng)療法的運(yùn)用。本文對國內(nèi)外有關(guān)研究進(jìn)行分析與總結(jié)，以期為臨床提供指導(dǎo)與借鑒。

1 運(yùn)動(dòng)緩解CRF的作用機(jī)制

運(yùn)動(dòng)療法是指利用器械、徒手或患者自身力量，通過某些運(yùn)動(dòng)方式(主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等)，使患者獲得全身或局部運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能恢復(fù)的訓(xùn)練方法。近年來運(yùn)動(dòng)療法廣泛用于各種慢性疾病，如糖尿病、冠心病、高血壓、腦卒中、腰椎病、頸椎病，都取得了非常顯著的效果，其中也有關(guān)于運(yùn)動(dòng)緩解CRF的相關(guān)報(bào)道，效果明顯。國外研究表明[5-6]運(yùn)動(dòng)主要通過以下方式改善CRF：①刺激垂體分泌β－內(nèi)啡肽，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性，機(jī)體耐受力相應(yīng)提高。②神經(jīng)系統(tǒng)的微電刺激，可緩解肌肉緊張和精神抑郁，使大腦皮層放松，延緩疲乏的產(chǎn)生。③運(yùn)動(dòng)明顯使血流量增加、血液循環(huán)加速，心臟前后負(fù)荷提升，加速了重要臟器的新陳代謝。④肌肉活動(dòng)力增強(qiáng)。⑤運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)移了注意力，避免負(fù)面情緒的蔓延。

2 患者對運(yùn)動(dòng)療法輔助治療癌因性疲乏的態(tài)度

Lisa O'Brien等[7]認(rèn)為增加患者對CRF的知識(shí)與認(rèn)識(shí)可以減輕患者的CRF及相關(guān)癥狀。Mock V[8]認(rèn)為對CRF相關(guān)信息的獲取將有助于患者選擇應(yīng)對CRF的策略。因此患者對運(yùn)動(dòng)療法輔助治療CRF的認(rèn)識(shí)及態(tài)度對是否選擇該策略來應(yīng)對CRF具有至關(guān)重要的影響。武曉紅等[9]對70例癌癥患者癌因性疲乏認(rèn)知和應(yīng)對方式進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示：70例患者中，90%以上認(rèn)為癌因性疲乏是一種正?，F(xiàn)象，愿意忍受且認(rèn)為疲乏不會(huì)加重病情，90%患者在感覺極度疲乏時(shí)，選擇休息，停止活動(dòng)，只有10%左右患者會(huì)堅(jiān)持鍛煉或求助于醫(yī)生。由此可以看出癌癥患者對癌因性疲乏均存在認(rèn)知錯(cuò)誤、重視不夠和應(yīng)對不良的情況。Borneman T等[10]關(guān)于癌因性疲勞的一項(xiàng)定性分析中發(fā)現(xiàn)，許多患者認(rèn)為休息、放松、鍛煉、增加體力活動(dòng)有利于緩解CRF，同時(shí)也有患者認(rèn)為增加飲食營養(yǎng)與減少活動(dòng)有利于緩解CRF，也有患者認(rèn)為通過轉(zhuǎn)移注意力如閱讀、冥想等，有利于緩解CRF，還有患者認(rèn)為祈禱與祝福也可以緩解CRF。由此可見，患者對運(yùn)動(dòng)療法輔助治療CRF的看法仍然存在著一定的誤區(qū)。Luthy C等[11]的調(diào)查顯示，超過一半的患者不愿意報(bào)告疲勞，認(rèn)為這是一個(gè)不可避免的副作用；28%的患者認(rèn)為疲勞是不能治療的，26%的患者認(rèn)為報(bào)告疲勞會(huì)影響癌癥本身的治療，并且認(rèn)為醫(yī)生也不能解決這個(gè)問題。在應(yīng)對策略上，許多患者都是以休息，增加營養(yǎng)為主，很少提及運(yùn)動(dòng)方式緩解CRF。國內(nèi)也有調(diào)查顯示[12]，腫瘤患者緩解疲勞方式上存在認(rèn)知偏差，認(rèn)為睡覺、休息是緩解疲勞最有效的方式，同時(shí)對于運(yùn)動(dòng)、外出等緩解疲乏的方法認(rèn)可度不高，這可能與傳統(tǒng)認(rèn)為勞累應(yīng)以休息為主的觀念有關(guān)。

3 癌因性疲乏患者的運(yùn)動(dòng)方式

對于CRF患者，常用的運(yùn)動(dòng)方式包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻訓(xùn)練相結(jié)合、中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)、瑜伽等。

3.1 有氧運(yùn)動(dòng) 適當(dāng)強(qiáng)度[靶心率＝(220－年齡)×(55%～75%)]有氧運(yùn)動(dòng)不僅可以加速血液循環(huán)、促進(jìn)組織的新陳代謝，放松肌肉和精神，提高機(jī)體功能，而且可刺激肌細(xì)胞機(jī)體產(chǎn)生IL-6降低IL-1B、rINF-α，從而減輕疲乏感。有氧運(yùn)動(dòng)可以提高患者的心肺功能，緩解患者的焦慮、抑郁等情感障礙，提高患者的生活質(zhì)量。一項(xiàng)Meta分析表明中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可以改善化療的乳腺癌患者的CRF，但是局限于亞洲人群，不包括歐美人群[13]。許多系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，在腫瘤患者治療期間及治療后，居家中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可以減少患者疲勞，提高心肺功能[14-15]。胡建萍等[16]通過有氧運(yùn)動(dòng)(爬樓梯)對放療鼻咽癌患者進(jìn)行干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者的CRF發(fā)生人數(shù)及程度明顯低于對照組，并且明顯改善患者的生活質(zhì)量。

3.2 抗阻訓(xùn)練 適度的抗阻訓(xùn)練是一種提升肌力的運(yùn)動(dòng)，可以增加肌肉蛋白質(zhì)的合成，提高細(xì)胞因子的反應(yīng)，減慢正常人群和肌功能障礙患者肌肉衰退的速度[17-20]?？棺栌?xùn)練不僅可以改善全身肌肉力量，提高患者活力，還可以改善患者的生活質(zhì)量，提高自尊[21]。Segal RJ等[22]研究表明對前列腺癌患者進(jìn)行12周的抗阻訓(xùn)練后，患者的CRF顯著減少，同時(shí)肢體的肌力顯著增加。一項(xiàng)Meta分析[23]發(fā)現(xiàn)中等強(qiáng)度(3-6MFTS，60%-80%1-RM)抗阻訓(xùn)練的癌癥患者的疲勞程度較低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練(＜3MFTS，＜60%1-RM)及任何水平有氧運(yùn)動(dòng)的患者改善更明顯。

3.3 有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練 有氧運(yùn)動(dòng)主要用于維持或提升心肺功能，而對于肌力的作用較小，日常生活活動(dòng)，都需要一定的肌力水平。因此，將有氧運(yùn)動(dòng)與力量訓(xùn)練相結(jié)合運(yùn)動(dòng)方式，不僅可以改善患者心肺功能，同時(shí)還能提升肌力，緩解患者CRF，提高患者生活質(zhì)量。雖與非運(yùn)動(dòng)組相比較，同時(shí)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻力運(yùn)動(dòng)的患者有氧代謝增強(qiáng)，肌肉力量增加，活動(dòng)能力提高[24]，但是并沒有研究證實(shí)有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻力相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)方式比單一的有氧運(yùn)動(dòng)或抗阻力運(yùn)動(dòng)能更有效地減輕CRF，且兩種運(yùn)動(dòng)方式的運(yùn)動(dòng)量如何分配，仍需進(jìn)一步研究。

3.4 中醫(yī)導(dǎo)引術(shù) 中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)是指以養(yǎng)生祛病為目的，以動(dòng)作為主要表現(xiàn)形式，綜合多種鍛煉要素，并為歷代醫(yī)家肯定和傳承的身形鍛煉方法，主要包括八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)、太極拳、氣功等運(yùn)動(dòng)形式。其通過肢體動(dòng)作、呼吸吐納、心理調(diào)節(jié)達(dá)到強(qiáng)身健體、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)攝精神作用。修閩寧[25]應(yīng)用八段錦干預(yù)腫瘤CRF患者，發(fā)現(xiàn)八段錦明顯減輕腫瘤化療患者CRF的程度，提高了患者的生活質(zhì)量。姜夢媛等[26]將60例晚期肺癌伴CRF的患者分為對照組與干預(yù)組，對照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上練習(xí)二十四式簡化太極拳，干預(yù)1個(gè)月后，干預(yù)組患者的CRF程度、睡眠質(zhì)量改善明顯優(yōu)于對照組。

3.5 瑜伽 瑜伽是東方最古老的健身術(shù)，是一種集冥想、放松、想象、有控制的呼吸、肢體伸展和體力運(yùn)動(dòng)于一體的健身項(xiàng)目。瑜伽修煉者追求和掌握的是心靈、呼吸和身體三者的聯(lián)結(jié)、統(tǒng)一和控制，最終達(dá)到心身和諧。瑜伽，可以改善癌癥幸存者的癌癥相關(guān)疲勞、失眠、抑郁、潮熱、關(guān)節(jié)疼痛等副作用[27-28]。Stan DL等[29]通過對比居家瑜伽鍛煉和抗阻訓(xùn)練對乳腺癌患者CRF和生活質(zhì)量的療效，發(fā)現(xiàn)兩者對CRF均有明顯療效。Bower JE等[30]將乳腺癌發(fā)生CRF患者隨機(jī)分為瑜伽組和健康教育組，分別采用瑜伽和健康教育干預(yù)12周后，發(fā)現(xiàn)瑜伽顯著改善患者的CRF，同時(shí)也提高了患者的活力。

4 運(yùn)動(dòng)療法輔助治療癌因性疲乏的安全性

運(yùn)動(dòng)療法輔助治療癌因性疲勞患者的安全性主要體現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)療法是否給患者造成不良影響。目前，許多研究都表明適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)對于CRF患者是安全、有效的，美國腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)小組研究人員也指出，運(yùn)動(dòng)鍛煉是經(jīng)Ⅰ級(jí)證據(jù)證明的有效干預(yù)措施。也有相關(guān)研究報(bào)道運(yùn)動(dòng)干預(yù)過程中的不良事件發(fā)生率為0～2.65%[31-33]，其中與運(yùn)動(dòng)直接相關(guān)的不良事件主要有頭暈、疼痛、僵硬、胸痛、惡心、肌腱炎、背部損傷等，后兩者主要發(fā)生在抗阻訓(xùn)練中，由運(yùn)動(dòng)過量造成；另外報(bào)道了5例與運(yùn)動(dòng)療法無相關(guān)性的不良事件，有3例中重度感染，1例腎毒性引起的感染，另外1例是不明原因引起的并發(fā)癥。雖然發(fā)生了不良事件，但是很多患者并未因此退出試驗(yàn)，而是堅(jiān)持完成了運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間。因此我們可以認(rèn)為運(yùn)動(dòng)療法對CRF患者是安全的、有效的。

5 小結(jié)

綜上所述，到目前為止，國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明運(yùn)動(dòng)療法能明顯緩解患者的CRF，改善相關(guān)癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。鑒于很多患者的接受度不高，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)做好健康宣教，使CRF患者對運(yùn)動(dòng)改善CRF有一個(gè)正確的觀念。對于各年齡段、各種癌癥、不同身體狀況的人群，目前無法證實(shí)何種運(yùn)動(dòng)方式最優(yōu)，因此需要在未來的研究中對各年齡段、各種癌癥、不同身體狀況的人群的運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度、頻率和時(shí)間進(jìn)行探索，以保證更好的療效。

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The paper reviews the mechanism of exercise relieving cancer-related fatigue(CRF)，the attitude of the sufferers to the exercise auxiliary treatment of cancer-related fatigue，and the exercise modes for the sufferers with cancer-related fatigue and its security.It aims to provide guidance and reference for the kinesitherapy and nursing care of sufferers with CRF.

Kinesitherapy；Cancer；Cancer-related fatigue

2016-09-09)

1005-619X(2017)01-0024-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.01.009

611137成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院(唐以薰，劉一弦，劉婉琳，李穎馨，易銀萍)；610072成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(蔣運(yùn)蘭)

蔣運(yùn)蘭