張傳生

68歲的李大媽5年前體檢發(fā)現右上肺有“花生米”大小的腫瘤，被診斷為右上肺早期鱗癌，做了肺癌根治切除手術。因為肺內和淋巴結清掃都沒有發(fā)現癌轉移，醫(yī)生根據肺癌診治指南要求，手術后既沒有給李大媽化療也沒有做放療。李大媽術后十分注意保健養(yǎng)生，每年體檢都未發(fā)現肺癌的復發(fā)轉移跡象?？蓻]想到3個多月前，李大媽洗澡時無意中發(fā)現左乳房有一枚“核桃”大小的腫瘤。乳腺腫塊穿刺活檢病理學檢查診斷為乳腺癌。更讓人接受不了的是在術前胸腹部CT檢查時，又發(fā)現左下肺一枚1分硬幣大小的孤立性結節(jié)影，經皮穿刺肺活檢后考慮為乳腺癌肺轉移。征得李大媽和家人同意后，胸外科專家為李大媽同期做了乳腺癌根治切除和左下肺轉移癌切除手術，術程順利，術后恢復良好。

惡性腫瘤的特征就是擴散與轉移。身體各個部位惡性腫瘤均可由血液循環(huán)播散到肺。其途徑一是惡性腫瘤在生長的過程中，一部分腫瘤細胞脫落后進入血液循環(huán)，逐步形成癌栓子，從右心室進入肺動脈及其血管，被阻隔在肺動脈的細小分支或毛細血管網內。二是癌細胞經大的淋巴管進入體循環(huán)，然后到達肺部。三是少數肺癌細胞先進入肺靜脈，再經左心、主動脈和支氣管動脈中心到肺?？傊闻K是惡性腫瘤血行轉移的“靶器官”。有統(tǒng)計顯示，子宮癌發(fā)生肺轉移的達20%，大腸癌發(fā)生肺轉移的達12%，乳腺癌發(fā)生肺轉移的達10%，其他如胃癌、腎癌、甲狀腺癌、肝癌、卵巢癌等臟器的惡性腫瘤都可能發(fā)生肺臟轉移。

肺轉移癌的治療應該因人而異，提倡人性化、個體化。以前人們認為惡性腫瘤一旦發(fā)現肺部轉移病灶即為手術禁忌，多數醫(yī)生都選擇放療或者化療，治療效果不盡人意。近年來，隨著對肺轉移癌的生物學特性認知的提高，影像學檢查手段的進展和外科胸腔鏡技術的發(fā)展，肺轉移癌能夠更早的被發(fā)現，并且外科治療給某些類型的孤立、局限的肺轉移癌帶來較好效果，可為患者提供長期生存的機會。有些肺轉移癌切除后5年生存率可達30%。

外科手術治療肺轉移癌的理論依據，一是肺臟是許多惡性腫瘤最常見和最初轉移臟器，手術切除可阻止腫瘤進一步擴散；二是肺臟也可能是某些惡性腫瘤惟一轉移的器官，把轉移的惡性腫瘤切除后，這部分患者或許會獲得良好的治療效果?；驒z測等檢查發(fā)現，部分惡性腫瘤對放化療敏感性較差，像骨肉瘤、軟組織肉瘤、腎臟透明細胞癌、黑色素瘤、甲狀腺癌等，故手術成為首選。目前國內外很多文獻資料都顯示，肺轉移癌的手術效果較好。

當然，也不是所有肺轉移癌都可以外科手術。目前認為，肺轉移癌原位于乳腺癌、骨肉瘤和內分泌系統(tǒng)的手術效果較差，原位于大腸癌、子宮癌和睪丸癌等手術效果較好；從診斷發(fā)現原發(fā)癌到治療肺轉移癌的間隔時間越長，預后越好；單發(fā)肺轉移癌比多發(fā)肺轉移癌預后好；單側肺轉移癌比兩側肺轉移癌預后好；肺轉移癌術中清掃淋巴結陰性比陽性預后好；肺轉移癌肺切除術中無癌轉移的預后好。

因此，對原發(fā)腫瘤惡性程度低，并已得到局部控制；無胸外其他部位轉移病灶；原發(fā)腫瘤經治療后有較長的無瘤時間，且患者一般情況和心肺功能能夠耐受肺部手術；肺部轉移病灶在3個以下位于同一肺內或同側胸腔的肺轉移癌患者；均應積極進行外科手術治療。

肺轉移癌的切除也應遵循腫瘤外科治療的兩個最大原則，即最大限度的切除腫瘤和最大限度的保留正常的肺組織。手術路徑的選擇也在不斷變化，既往大多采用常規(guī)胸部切口進胸，隨著胸腔鏡技術的發(fā)展及推廣應用，許多醫(yī)院采用胸腔鏡切除肺轉移癌，其優(yōu)點為創(chuàng)傷小，術后恢復快，對肺功能影響小，特別是隨著胸腔鏡器械的不斷改進，已經利用胸腔鏡切除雙側肺轉移癌。手術切除的范圍主要以肺楔形切除、肺段切除和肺腫瘤剜除術，肺葉切除多因病變較大或位于肺根部的中心型肺轉移癌而謹慎采用，全肺切除應權衡手術利弊，慎之又慎。

肺轉移癌只要早期發(fā)現，早期診斷，早期手術切除腫瘤和術后合理的抗腫瘤措施，患者仍能獲得長期生存機會。